USULAN PROGAM KREATIVITAS MAHASISWA

POCAPANI

(Pondok Baca Para Petani)

BIDANG KEGIATAN:

PKM- Pengabdian Kepada Masyarakat

Diusulkan oleh:

Amirotu Afifah 16011044 (2016)

Fitrotin Niswah 17011069 (2017)

Machmudi 17011071 (2017)

Sari Kholidah 16011061 (2016)

Winda Agustin 16011062 (2016)

STKIP QOMARUDDIN
GRESIK
2017

PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Judul Kegiatan
2. Bidang Kegiatan
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap
b. NIM
c. Jurusan
d. Universitas
e. Alamat Rumah/HP
Gresik/081230588513
f. Alamat email
4. Anggota Penulis
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar
b. NIDN
c. Alamat Rumah/HP
6. Biaya Kegiatan Total
a. Dikti
b. Sumber lain
7. Jangka Waktu Pelaksanaan
Menyetujui
Ketua wakil III
(Mohammad Jamaluddin,M.Pd)
NIDN 0727069002
Wakil Rektor III
(Mohammad Mahbub,S.Ag,M.Pd.I)
NIY. 201401004
FORMAT
: POCAPANI (Pondok Baca Para Petani)
: Pertanian
:
: Amirotu Afifah
: 16011044
: Pendidikan Matematika
:STKIP Qomaruddin
: Cabean Ngemboh Ujungpangkah
: Amirotun_afifah@yahoo.co.id
: 4 orang
: Muhammad Jamaluddin
:0727069002
: Sampurnan Bungah Gresik/085733335161
: Rp.11.891.000
: Rp.-
: 3 bulan
Ketua Pelaksana Kegiatan,
(Amirotul Afifah)
NIM 1601104
Dosen Pendamping
(Mohammad Jamaluddin, M.Pd)
NIDN. 072706900
i
DAFTAR ISI
FORMAT .................................................................................................................................... i
PENGESAHAN PKM-PENGABDIAN MASYARAKAT ........................................................ i
BAB I ......................................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 1
A. LATAR BELAKANG........................................................................................................................ 1
B. RUMUSAN MASALAH .................................................................................................................. 2
C. POTRET, PROFIL DAN KONDISI KHALAYAK SASARAN ............................................... 2
D. KONDISI DAN POTENSI WILAYAH ..................................................................................... 2
E. TUJUAN ..................................................................................................................................... 2
F. LURAN YANG DIHARAPKAN ............................................................................................... 2
BAB II........................................................................................................................................ 4
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ............................................................. 4
BAB III ...................................................................................................................................... 6
METODE PELAKSANAAN .................................................................................................... 6
BAB IV ...................................................................................................................................... 8
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ...................................................................................... 8
A. ANGGARAN BIAYA ................................................................................................................ 8
B. JADWAL KEGIATAN ..................................................................................................................... 8
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping ................................................ 9
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan.............................................................................. 15
Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas ................................... 17
Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksanaan ...................................................... 18
Lampiran 7.Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra ................................................................ 19

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Indonesia adalah negara agraris dimana kebanyakan masyarakatnya bekerja sebagai
petani.Di daerah Jawa Timur, tepatnya di Kecamatan Dukun Kabupaten Gresik kebanyakan
warganya bekerja sebagai petani, namun para petani masih banyak yang mengalami
permasalahan dalam bertani. Seperti gagal panen karena hama tikus, hama wereng,
kekeringan, pemilihan bibit yang salah, perawatan yang kurang baik, dan masih banyak
masalah yang lainnya. Masalah tersebut timbul karena kurangnya wawasan para petani
tentang cara bertani yang baik dan modern dengan modal yang ada bisa menghasilkan panen
yang berlimpah. Kami melakukan survey didesa Madumulyorejo Kecamatan Dukun
Kabupaten Gresik masih menemukan beberapa sawah yang padinya kurang
bagus.Dikarenakan permasalahan tersebut kami ingin panen padi di daerah pedesaan yang
terpencil ini bisa berkembang dan para petaninya bisa menjadi petani yang modern dan
cerdas.Untuk itu penulis ingin mendirikan “POCAPANI” (Pondok Baca anak dan Para
Petani).Pocapani ini adalah sebuah tempat untuk para petani beristirahat atau tempat santai
para petani sebelum atau sesudah dari sawah. Kami akan bekerja sama dengan warung
persawahan yang di kelola oleh penduduk lokal. Kami akan menyumbangkan atau
memberikan beberapa buku yang berkiatan dengan pertanian yang di letakkan dalam rak
persegi panjang dengan harapan para petani membaca buku dan berwawasan luas melalui
buku yang di baca, dengan begitu mereka akan mengetahui cara-cara yang terbaik untuk
bertani. Selain itu waktu juga tidak tersia-siakan dan dengan membaca buku akan
menimbulkan kebiasaan baik untuk generasi anak muda,namun banyak generasi muda yang
sekarang yang menganggap bahwa bertani adalah pekerjaan kuno mereka lebih senang
bercita-cita sebagai dokter,polisi,guru, dan profesi lain yang mereka anggap bergengsi tidak
hanya itu anak-anak lebih suka diam dirumah karena bermain gadget.dikutip dari CNN
Indonesia ”bahwa semakin hari semakin banyak anak yang kecanduan gadget.menurut
pakar,ini sangatlah berbahaya untuk perkemangannya”.dari grafik teachinasia penggunaan
smartphone diindonesia mengalami kenaikan dari tahun ke tahun,untuk itu penulis ingin
mengenalkan kepada anak-anak tentang pengetahuan pendidikan matematika dan
pengaplikasinya dalam pertanian modern ,seperti penggunan pot berukuran berapa
cocokunuk tumbuhan seperti apa atau penggunaan kombinasi dalam menciptakan ketan
bungah yang indah dengan variasi bungah.

1
B. RUMUSAN MASALAH
Berdasarakan latar belakang diatas, maka permasalahan yang akan di bahas pada
program ini adalah :
1. Bagaimana cara menambah wawasan seorang anak dengan mengaplikasikan
atau mengaitkan pelajaran umum ke bidang pertanian?
2. Bagaimana menumbuhkan minat seorang anak dalam membaca?
3. Bagaimana cara menjadikan seorang anak yang lebih kreatif dalam pertanian ?

C. POTRET, PROFIL DAN KONDISI KHALAYAK SASARAN

Masyarakat desa madumulyorejo sebagian besar warganya bekerja sebagai Petani
hingga mencapai 85%warganya bekerja sebagai petani.lahan pertanian juga sangat
luas,kebanyakan ditanami bibit padi.

Sasaran kegiatan ini adalah para petani yang memiliki permasalahan dalam
bertani.melalui pengabdian masyarakat diharapkan para petani mau menambah atau
memerluas wawasan bertani melalui membaca.

D. KONDISI DAN POTENSI WILAYAH

Persawahan di desa madumulyorejo sangat luas dengan suasana persawahan asri
dan sangat bernuansa, perdesaan kental ini diharapkan dapat berpotensi menghasilkan
hasil pertanian yang berlimpah dan berkaulitas

E. TUJUAN
Adapun tujuan dibentuknya Pocapani di desa Madumulyorejo adalah sebagai berikut:
1. Untuk menambah minat anak tentang pentingnya membaca.
2. Untuk menjadikan anak senang membaca dan menambah wawasan anak
dalam mengaplikasikan/mengaitkan pelajaran umum dengan pertanian
3. Untuk membentuk anak lebih kreatif dalam hal pertanian

F. LURAN YANG DIHARAPKAN

Dari program pengabdian masyarakat berupa “pocapani” sebagai tempat baca para
petani di harapkan akan memperoleh hasil sebagai berikut:
1. Anak suka membaca dan wawasan luas terhadap pertanian, sehingga anak
mampu menerapkan apa yang ia ketahui dan mempraktikkannya.

2
2. Dengan pengetahuan tersebut anak akan lebih mengetahui cara cara bertani,
memilih bibit unggul dan perawatan yang baik, sehingga panen akan
berlimpah dan padi memiliki kualitas baik

3
 BAB II
GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Kondisi pertanian di daerah dukun secara umum masih belum menggembirakan hal
ini ditandai dengan rendahnya petani yang belum menguasai tentang cara bertanam yang baik
ataukurangnya wawasan para petani,berdasarkan data yang didapat banyak petani yang
mengalami gagal panen sehingga para petani mengalami kesulitan dalam ekonomi.

Khususnya pada sebuah daerah di Kelurahan madumulyorejo . Daerah tersebut

merupakan daerah yang banyak tempat persawahan ataupun ladang yang digunakan untuk
para petani,Sebagian besar penduduk daerah tersebut memiliki mata pencaharian sebagai
petani atauunsebagai rumah tangga maupun sebagai guru.mayoritas seorang yang
pencaharian sebagai petani adalah seorang yang sudah lanjut usia yang kurang suka dengan
membaca buku atau pun kurangnya wawasan para petani sehingga banyak permasalahan
yang dialami para petani yakni gagal dalam panen sehingga rendahnya perekonomian yang
bekerja sebagai petani maka dari itu kami mengajarkan kepada anak-anak tentang “pocapani”
ini supaya seorang anak lebih mengerti dengan baik dan menambah kreatifitas atau minat
baca seorang anak ataupun menambah wawasan seorang anak,yaitu dengan kita mengajarkan
pelajaran-pelajaran umum ataupun matematika kemudian kita aplikasikan kedalam
pertanian,misalnya cara kita menghitung luas tanah yang mau kita tanami dan butuh berapa
bibit yang harus ditanami dengan seperti itu kita menerangkan metode matematika jadi anak
tersebut tahu bahwa dengan luas tanah itu membutuhkan bibit secukupnya sesuai dengan luas
tanah tersebut.

4
Figure 1:Salah Satu Tempat Warung Kopi
Warung ini berukuran lumayan besar luasnya sekitar 6x4 meter. Biasanya para petani akan
mampir ke warung sebelum atau sesudah bekerja. Sehingga tempat ini kami nilai sangat
cocok untuk kami ajak bekerja sama

Figure 2: Salah Satu Tempat Berteduh Seorang Petani

Dibeberapa persawahan petani terdapat beberapa gubuk petani untuk menyimpan barang-
barang atau alat pertanian selain itu tempat ini digunakan petani untuk berteduh saat hujan.
Gubuk itu biasanya kecil dan milik perseorangan sehingga kelompok kami memutuskan
untuk memberikan buku pada warung tengah sawah.

Figure 3: Salah Satu Jarak Antara Warung Koi Sama Gubuk Petani

5
 BAB III
METODE PELAKSANAAN

Metode pengembangan yang akan dilaksanakan merupakan sebuah rangkaian tahapan

yang disusun secara sistematis, berikut adalah gambaran flow map yang akan berjalan :

PENETAPAN DAERAH SURVEI DAERAH OBSERVASI

SASARAN SASARAN LAPANGAN

MELAKUKAN PERIZINAN MEMBELI BUKU MELAKUKAN PENATAAN

KEPADA WARGA
RAK BUKU
SETEMPAT

PENYULUHAN
PENTINGNYA MELAKUKAN LAPORAN AKHIR
MEMBACA PENGONTROLAN

Dari flowmap diatas dapat di definisikan sebagai berikut :

1. Penetapan daerah sasaran

2. Meninjau beberapa lokasi
3. Melakukan pengamatan terhadap lokasi yang telah di tetapkan
4. Melakukan perizinan kepada warga setempat
5. Membeli buku
6. Melakukan penataan tempat rak buku
7. Melakukan penyuluhan pentingnya membaca
8. Melakukan pengontrolan
9. Laporan akhir

6
 Penyuluhan tentang pentingnya membaca akan di sampaikan oleh Kelompok kami.
Dengan susunan acara sebagai berikut:

1. Pembukaan
2. Pemaparan materi
3. Sesi tanya jawab
4. Quiz
5. Pembagian hadiah quiz
6. Penutup
Materi akan disampaikan dalam bentuk power point atau dengan cara manual yaitu
dengan cara mengajarkan kepada anak-anak dan dilaksanakan di balai desa Madumulyorejo
Dukun Gresik.

7
 BAB IV
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
A. ANGGARAN BIAYA
Tabel 1.angagaran biaya

No. Uraian Biaya

1 Peralatan penunjang Rp.105 30.000
2 Bahan habis pakai Rp. 620.000
3 Peralatan lainnya Rp. 161.000
4 Transpot Rp. 580.000
Jumlah Rp.11.891.000

B. JADWAL KEGIATAN
WAKTU
NO KEGIATAN BULAN 1 BULAN 2 BULAN 3 BULAN 4
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 PENETAPAN DAERAH SASARAN

2 MENINJAU BEBERAPA LOKASI

MELAKUKAN PENGAMATAN
3
LOKASI
MELAKUKAN PERIZINAN
4
PELAKSANAAN

5 MEMBELI BUKU

MELAKUKAN PENATAAN TEMPAT

6
RAK BUKU
PENYULUHAN PENTINGNYA
7
MEMBACA

8 MELAKUKAN PENGONTROLAN

9 LAPORAN AKHIR

Keterangan :

Sudah dilakukan Pelaksanaan program

8
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pendamping

1.1 Biodata Ketua Peneliti

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Amirotun Afifah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Matematika
4 NIM 16011044
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 11 November 1998
6 E-mail Amirotun_Afifah@yahoo.co.id
7 Nomor Telepon/HP 081230588513

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi MI At-Taufiq MTs Tarbiyatun MA Tarbiyatun
Ujung Pangkah Shibyan Panceng Shibyan Panceng
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2017

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah / Seminar
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Masyarakat.

Gresik, 23 November 2017

Pengusul,

(Amirotun Afifah)
1.2 Anggota Peneliti 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Fithrotin Niswah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Matematika
4 NIM 17011069
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 19 Desember 1999
6 E-mail Fithrotinn379@yahoo.com
7 Nomor Telepon/HP 085645255877

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi MI Tasywirul SMP Negri 1 Dukun SMA Negri 1 Sidayu
Afkar Dukun
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2011 2011-2014 2013-2017

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah / Seminar
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Masyarakat

Gresik,23 November 2017

Pengusul,

(Fithrotin Niswah)
1.3 Anggota Peneliti 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Machmudi
2 Jenis Kelamin Laki-Laki
3 Program Studi Pendidikan Matematika
4 NIM 17011072
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 25 Juli 1999
6 E-mail Machmudi025@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 081554240945

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Kramat SMP Assa'adah SMA Assa'adah
Mengare Bungah Bungah
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2005-2011 2011-2014 2014-2017

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah / Seminar
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Masyarakat

Gresik,23November 2017
Pengusul,

(Machmudi)
1.4 Anggota Peneliti 3
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Sari Kholidah
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Matematika
4 NIM 16011061
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gresik, 5 Januari 1998
6 E-mail saririqza1998@gmail.com
7 Nomor Telepon/HP 082143321154

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi MI Tasywirul MTs Tasywirul Afkar MA Alkarimi Dukun
Afkar Dukun Dukun
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah / Seminar
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 Juara 2 ESC (English Smart Competition) 6 Universitas Darul Ulum 2016
Lamongan
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Masyarakat

Gresik, 23 November 2017

Pengusul,

(Sari Kholidah)
1.5 Anggota Peneliti 4

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Winda Agustin
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi Pendidikan Matematika
4 NIM 16011062
5 Tempat dan Tanggal Lahir Lamongan, 31 Agustus 1997
6 E-mail
7 Nomor Telepon/HP 085851458799

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi SDN Unggulan MTs Ath-thohiriyyah SMA Persatuan
Telanak III Kedungpring Kadungpring
kedungpring
Jurusan IPA
Tahun Masuk-Lulus 2004-2010 2010-2013 2013-2016

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah / Seminar
1 - - -
2 - - -
3 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Masyarakat

Gresik, 23 November 2017

Pengusul,

(Winda Agustin)
1.6 Dosen Pendamping

E. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Muhammad Jamaluddin, M.Pd,
2. NIDN 0727069002
3. Tempat dan Tanggal Lahir Gresik,27 juni 1990
4. Jenis Kelamin Laki-Laki
5. E-mail Muh.jamaluddin27@gmail.com
6. Nomor Telepon/HP 085733335161
7. Jabatan Struktural Kaprodi matematika

F. Riwayat Pendidikan
S1 S2
Nama Institusi UniversitasNegeri Universitas Negeri
Surabaya Surabaya
Bidang Ilmu Pendidikan Pendidikan
Matematika Matematika
Tahun Masuk-Lulus 2009-2013 2013-2015

G. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

Nama Pertemuan
No. Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat
Ilmiah / Seminar
1 - - -
2 - - -
3 - - -

H. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1 - - -
2 - - -
3 - - -

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum.Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Masyarakat

Gresik, 23November 2017

Dosen Pendamping,

(Muhammad Jamaluddin, M.Pd.)

Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan penunjang

Harga
Material Justifikasi Pemakaian Kuantitas Total
Satuan (Rp)

Material penting 150 50.000 7.500.000

Buku pelaksanaan
progam+matmeri umum

Rak buku Untuk menyimpan buku 1 1.250.000 1.250.000

Judul progam, diberikan 2 500.000 500.000

Poster/Banner pada warung sasaran

Sepatu boot Doorprize bagi petani dan 5 150.000 750.000

/peralatan tulis anak yang rajin membaca

Penyewaan Mic,screen,proyektor,sound 1 500.000 500.000

Undangan Penyuluhan 30 1000 30.000

Sub Total 10.530.000

2. Bahan Habis Pakai

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Total
Pemakaian (Rp)

Untuk surat- 2 10.000 20.000

Materai 6000
surat

Perjalanan ke 3x5 orang 20.000 300.000

surabaya
Konsumsi
membeli
buku

Diberikan 30 10.000 300.000

Snack dan air
saat
mineral
penyuluhan

Sub Total 620.000

3. Perjalanan

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas
Perjalanan (Rp)

Perjalanan ke Membeli 1 500.000 500.000

surabaya buku

Perjalanan ke tempat Melakukan 1x3 20.000 60.000

sasaran penyuluhan

Pengambilan 1 20.000 20.000

Perjalanan toko
snack

Sub Total 580.000

4. Lain-lain

Justifikasi Harga Satuan

Material Kuantitas Keterangan
Perjalanan (Rp)

Cetak laporan 1 80.000 80.000

Kertas Sidu satu rim
kegiatan

Biaya untuk 2 3.000 6.000

Jilid laporan menjilid
laporan

Untuk 1 75.000 75.000

Tinta Hitam Epson
mencetak

Sub Total Rp. 161.000

TOTAL KESELURUHAN Rp. 11.891.000

Lampiran 3.Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas
No. Nama/NIM Program Studi Uraian Tugas

1. Amirotun Pendidikan Sie acara

Afifah/16011044 matematika

2. Sari Pendidikan Sie acara

kholidah/16011061 matematika

3. Fitrotun Pendidikan Sie humas

niswah/17011069 matematika

4. Machmudi/1701107 Pendidikan Sie koodinator

2 matematika lapangan

5. Winda Pendidikan Sie konsumsi

agustin/16011062 matematika
Lampiran 4.Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksanaan

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Amirotu Afifah
NIM : 16011044
Program Studi : pendidikan matematika
Fakultas : ilmu pendidikn dan keguruan

Dengan ini menyatakan bahwa usulan (PKM Pengabdian Masyarakat) saya dengan judul:
“POCAPANI”yang diusulkan untuk tahun anggaran 2017 bersifat original dan belum
pernah dibiayaioleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

sayabersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Gresik,25November 2017
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Ketua III Ketua

Meterai Rp6.000

Tanda tangan
(Mohammad Mahbub,S.Ag,M.Pd.I.) ( Amirotun afifah )
NIY 201401004
Lampiran 7.Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA

DALAM PELAKSANAANPROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________
Pimpinan Mitra Usaha : ___________________________________
Bidang Usaha : ___________________________________
Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

ProgramKreativitas Mahasiswa – ----(POCAPANI)----

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________

Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________
Program Studi : ___________________________________
Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________
Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujudapapun juga.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 26 November 2017

Yang menyatakan,

Meterai Rp6.000,-
(Hj.Yatika)