DR - Merry Yuliesday - Skoring Puskesmas Bonang 2

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal Survei
Surveior
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan berdasarkan prioritas
0 10
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan.
0 10
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
0 10
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui
survei atau kegiatan lainnya.
0 10
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
0 10
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab,
dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
0 10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara
aktif untuk memberikan umpan balik tentang
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap
pelayanan Puskesmas 0 10
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan
masyarakat tentang mutu pelayanan 0 10
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat
terhadap mutu pelayanan dalam rangka
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Peluang pengembangan dalam
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan 0 10
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan, dan diupayakan
pemenuhan kebutuhan sumber daya 0 10
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan. 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat. 0 10
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan. 0 10
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara
lintas program dan lintas sektoral. 0 10
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai
dengan perencanaan operasional.
0 10
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan
pencapaian hasil pelayanan. 0 10
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
0 10
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi
terhadap perencanaan operasional jika
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
0 10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat 0 10
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan tersebut. 0 10
Jumlah
0 20 0.00%

EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas
program maupun lintas sektoral mendapat
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
0 10
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
0 10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan 0 10
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan 0 10
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan. 0 10
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat. 0 10
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap
pelayanan. 0 10
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola
dan pelaksana untuk membantu pengguna
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan.
0 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati
bersama. 0 10
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
dan rencana yang disusun 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan
pelayanan.
0 10
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan
kegiatan didokumentasikan. 0 10
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi
dan pencegahan agar tidak terulang kembali
0 10
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah
yang potensial terjadi dalam proses
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan
upaya pencegahan. 0 10
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. 0 10
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan dan
pihak terkait. 0 10
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
0 10
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika
membutuhkan 0 10
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan
0 10
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan,
tidak terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
0 10
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari
pimpinan Puskesmas 0 10
Jumlah 0 110 0.00%
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima
keluhan dan umpan balik dari pengguna
pelayanan, maupun pihak terkait tentang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons,
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti 0 10
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap
keluhan dan umpan balik. 0 10
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut
keluhan/umpan balik. 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 0 10
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan
penilaian kinerja 0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
0 10
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan
secara periodik untuk mengetahui kemajuan
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis
dan diumpan balikkan pada pihak terkait 0 10
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan
dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain 0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan
Puskesmas 0 10
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya 0 10
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI PENGINGAT
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus Diisi
Fakta&Analisis dan
0
Fakta&Analisis dan
5
Fakta&Analisis dan
10
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
BAB.II. Kepemimpinan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal Survei
Surveior
KRITERIA 2.1.1.
Elemen Penilaian SKOR
EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
0
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata
ruang daerah 0
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
0
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
0
Jumlah 0
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen. 0
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain. 0
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan 0
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
kenyamanan. 0
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut 0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
prasarana Puskesmas 0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
Jumlah 0

EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
0
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
peralatan medis dan non medis 0
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis 0
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
0
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
medis yang perlu dikalibrasi 0
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan
izin memiliki izin yang berlaku 0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
0
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
0
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
0
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
0
Jumlah 0
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan 0
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap
jenis tenaga yang dibutuhkan 0
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan 0
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga
yang bekerja di Puskesmas 0
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas 0
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada
posisi-posisi yang ada pada struktur 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas 0
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik 0
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan. 0
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas
dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
0
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan 0
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman 0
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan 0
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
pengelola dan pelaksana pelayanan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan. 0
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan
baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi. 0
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas 0
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata
nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat 0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai
dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan 0
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
0
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan
untuk mencapai tujuan yang ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif. 0
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan. 0
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
0
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
0
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian
wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas. 0
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik
dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi. 0
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
0
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
dengan pihak-pihak terkait. 0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak
terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas. 0
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
0
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas
untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan. 0
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun
pedoman dan prosedur. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen. 0
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
0
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi
dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas. 0
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan
didokumentasikan. 0
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap
rekomendasi hasil komunikasi internal. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan. 0
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko
akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
Puskesmas 0
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas 0
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana. 0
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
0
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan
terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan 0
Jumlah 0

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
0
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran
dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas. 0
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
0
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian
kinerja pengelola keuangan Puskesmas. 0
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
0
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan. 0
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional. 0
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku. 0
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan
dan hasilnya ditindaklanjuti. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas. 0
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,
dan retrieving (pencarian kembali) data. 0
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses
menjadi informasi. 0
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi. 0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas. 0
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
0
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna. 0
Jumlah 0
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
0
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,
misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama 0
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
0
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan. 0
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja. 0
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas. 0
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas. 0
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sesuai program kerja. 0
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan
peralatan yang memenuhi persyaratan. 0
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan
Puskesmas. 0
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas
sesuai dengan program kerja. 0
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua. 0
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja 0
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%

10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
20 0.00%

10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
20 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
0.00%
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
REKOMENDASI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
REKOMENDASI
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
Fakta&Analisis dan
0
10
BAB
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal Survei
Surveior
KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
0
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
Penanggung jawab manajemen mutu.
0
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas. 0
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas. 0
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
0
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
0
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
ditindaklanjuti dan dievaluasi.
0
Jumlah 0

Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
0
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk
meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
0
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya
perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan. 0
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
0
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal.
0
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah
dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
0
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum
pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi. 0
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan. 0
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
0
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
0
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
0
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding. 0
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
kaji banding.
0
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
0
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
0
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan. 0
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
atan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

FAKTA DAN ANALISIS
FAKTA DAN ANALISIS

Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
Fakta&Analisis dan
Rekomendasi Harus
Diisi
0
10
BAB.IV. Program Pu
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
0
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
0
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai
masukan untuk penyusunan kegiatan.
0
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
0
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
0
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
0
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
0
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan dianalisis.
0
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik
dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.
0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
0
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas
melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi. 0
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
0
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
0
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
0
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran. 0
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
0
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat. 0
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. 0
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
0
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait. 0
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan. 0
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
0
Jumlah 0

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan. 0
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan. 0
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
0
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan. 0
Jumlah 0
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran. 0
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan. 0
Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan. 0
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.
0
Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan. 0
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
0
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%

10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%

10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%

10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.V. KEPemimpinan dan Manaje
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi. 0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi. 0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan. 0 10
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan. 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan. 0 10
Jumlah 0 40
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut
dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian
informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
0 10
Jumlah 0 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan. 0 10
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku. 0 10
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan. 0 10
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
lintas program dan lintas sektor terkait. 0 10
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait. 0 10
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 0 10
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
0 10
Jumlah 0 70

melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
pelaksana melakukan analisis risiko.
0 10
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko. 0 10
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko. 0 10
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko. 0 10
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
0 10
Jumlah 0 60

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat. 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0 10
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan. 0 10
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat. 0 10
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
0 10
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
0 10
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
0 10
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran. 0 10
Jumlah 0 50

melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
prosedur yang jelas.
0 10
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana. 0 10
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
0 10
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana
kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas. 0 10
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
0 10
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan. 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
0 10
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
0 10
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
0 10
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
0 10
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 0 10
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas. 0 10
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana. 0 10
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas. 0 10
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas.
0 10
bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait. 0 10
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
0 10
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
0 10
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor. 0 10
Jumlah 0 50

dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 0 10
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.
0 10
pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
0 10
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan. 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas. 0 10
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan. 0 10
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal. 0 10
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan. 0 10
Jumlah 0 40

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
monitoring.
0 10
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring. 0 10
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. 0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
0 10
Jumlah 0 50

evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
0 10
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
0 10
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja. 0 10
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
0 10
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap
UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun. 0 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan. 0 10
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk
perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. 0 10
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut
perbaikan didokumentasikan.
0 10
Jumlah 0 30

memberikan arahan kepada pelaksana untuk
pelaksanaan kegiatan. 0 10
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja. 0 10
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja. 0 10
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas. 0 10
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas. 0 10
Jumlah 0 50

UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja. 0 10
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
0 10
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan. 0 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait.
0 10
Jumlah 0 20

EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
0 10
Pelaksana memahami aturan tersebut.
0 10
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
0 10
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut. 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN
emimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%
.
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB. VI. Sas
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
0
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
0
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas. 0
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.
0
memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
0
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
0
Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan. 0
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja. 0
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja. 0
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja. 0
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja. 0
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja. 0
Jumlah 0

EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja. 0
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
0
Jumlah 0

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja. 0
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
0
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait. 0
Jumlah 0

Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding. 0
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding. 0
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding. 0
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja. 0
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.
0
melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
0
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
10
10
10
10
10
50 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
10
40 0.00%
10
10
10
30 0.00%
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS
DIISI
0
10
BAB.VII. Layanan K
Puskesmas : PUSKESMAS BONANG 2
Kab./Kota : KABUPATEN DEMAK
Tanggal : 9 DESEMBER 2019
Surveior : dr.Merry Yuliesday MARS
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran. 10 10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti prosedur
5
tersebut. 10
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
10
yang ditetapkan. 10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan
10
puas terhadap proses pendaftaran. 10
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas 0 10
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran. 10
10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Tersedia media informasi tentang pendaftaran
di tempat pendaftaran 10 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan 5 10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur
untuk Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan 5 10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas 10 10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain 10 10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain 10 10
Jumlah 50 60

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran dengan
cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien 5
dan/keluarga 10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses 10
pendaftaran 10
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban masing- 10
masing 10
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien 10
10
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran 10
10
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien, ramah,
dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan 10
10
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit terkait
agar pasien/ keluarga pasien memperoleh 10
pelayanan 10
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan
kewajiban pasien/keluarga, dan petugas dalam 10
proses pemberian pelayanan di Puskesmas 10
Jumlah 75 80

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis
yang dipahami oleh petugas
10
10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan 10
prosedur pelayanan klinis 10
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal pelayanan
10
10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis, rujukan diagnostik, dan 10
rujuakn konsultatif) 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas mengidentifikasi
hambatan bahasa, budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
5 10
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
0 10
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
5 10
Jumlah 10 30

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang serta
kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang 5
medis dan keperawatan
10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian
10
10
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
5
10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu 5
10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat
dalam rekam medis
5 10
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
5 10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin perolehan
dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat
waktu
10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi. 10 10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan kriteria
ini.
10 10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
10 10
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil
terlebih dahulu sesuai kemampuan Puskesmas
sebelum dirujuk ke pelayanan yang mempunyai
kemampuan lebih tinggi 5 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
profesional dan kompeten 5 10
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
5 10
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas tidak
sesuai kewenangannya) 5 10
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila tidak
tersedia tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian awal
pasien secara paripurna 5 10
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
5 10
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas
5 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. 5 10
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut
serta menerapkan dalam penyusunan rencana
terapi dan/atau rencana layanan terpadu 5 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur 5 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan dengan
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan
hasil tindak lanjut.
0 10
Jumlah 20 50

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan 10 10
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap pasien
dengan kejelasan tujuan yang ingin dicapai 10 10
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien 5 10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan 0 10
Jumlah 25 40
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
5 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas 5 10
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan dengan
mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan sumber
daya manusia 5 10
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5 10
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
5 10
EP 6 6. Rencana layanan tersebut didokumentasikan
dalam rekam medis
5 10
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga memuat
pendidikan/penyuluhan pasien.
5 10
Jumlah 35 70

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu
yang berisiko yang akan dilakukan 5 10
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 5 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
5 10
pelaksanaan informed consent. 5 10
Jumlah 30 50

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan 10 10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin kelangsungan
layanan 10 10
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
5 10
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan. 0 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan dengan
cara yang mudah dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 5 10
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, dan kapan rujukan harus
dilakukan
0 10
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
10 10
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
5 10
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan tindakan-
tindakan lain yang telah dilakukan
5 10
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung semua
pasien selalu dimonitor oleh staf yang kompeten. 5 10
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
10 10
Jumlah 15 20

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 5 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang berlaku
0 10
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan 5 10
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 10 10
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien. 10 10
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis 10 10
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang dituangkan
dalam informed consent. 10 10
Jumlah 60 80

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko
tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
5 10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat (emergensi) 10 10
pasien berisiko tinggi 10 10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana kesehatan
yang lain, apabila tidak tersedia pelayanan gawat
darurat 24 jam 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan
universal) terhadap terjadinya infeksi yang
mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam
penanganan pasien berisiko tinggi. 5 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh kebijakan
dan prosedur yang baku 5 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
Jumlah 15 20

EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis. 5 10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif 0 10
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 0 10
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 0 10
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
tersebut untuk perbaikan layanan klinis 0 10
Jumlah 5 50

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga pasien
sesuai dengan kebutuhan dan hak pasien selama
pelaksanaan asuhan 0 10
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut 0 10
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien ditindaklanjuti
0 10
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan dan
tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien. 0 10
Jumlah 0 40

menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan 10 10
menjamin kesinambungan pelayanan
10 10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang
dibutuhkan dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu. 10 10
Jumlah 30 30
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. 5 10
pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari
keputusan mereka. 10 10
pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan keputusan tersebut. 10 10
pasien dan keluarganya tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan. 10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi
sesuai kebutuhan di Puskesmas 5 10
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan
oleh tenaga kesehatan yang kompeten 5 10
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi dipandu
dengan kebijakan dan prosedur yang jelas 5 10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien 10 10
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi lokal
dan sedasi ditulis dalam rekam medis pasien
10 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan
pembedahan minor melakukan kajian sebelum
melaksanakan pembedahan
10 10
pembedahan minor merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan hasil kajian.
10 10
pembedahan minor menjelaskan risiko, manfaat,
komplikasi potensial, dan alternatif kepada
pasien/keluarga pasien
10 10
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan prosedur
yang ditetapkan
0 10
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam rekam
medis 0 10
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus menerus
selama dan segera setelah pembedahan dan
dituliskan dalam rekam medis 0 10
Jumlah 40 70

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien 10 10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di
Puskesmas dan PHBS. 0 10
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang tidak
bisa membaca 10 10
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada pasien/keluarga
pasien agar mereka dapat berperan aktif dalam
proses layanan dan memahami konsekuensi
layanan yang diberikan 0 10
Jumlah 20 40

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien
tersedia secara reguler 10 10
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua
pasien rawat inap. 10 10
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi
dan kebutuhan pasien 10 10
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan, maka
makanan yang diberikan konsisten dengan kondisi
dan kebutuhan pasien 10 10
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10 10
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan 10 10
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan khusus 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi dimonitor
10 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10 10
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut 10 10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut
pasien 10 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik
pada pasien yang dirujuk kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku, dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik. 10 10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif penanganan
bagi pasien yang memerlukan tindak lanjut
rujukan akan tetapi tidak mungkin dilakukan 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai tindak
lanjut layanan diberikan oleh petugas kepada
pasien/keluarga pasien pada saat pemulangan atau
jika dilakukan rujukan ke sarana kesehatan yang
lain 10 10
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian informasi tersebut
10 10
Jumlah 30 30
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya kebutuhan transportasi, petugas
kompeten yang mendampingi, sarana medis dan
keluarga yang menemani) selama proses rujukan. 5 10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan tersebut,
pasien/keluarga pasien diberi informasi yang
memadai dan diberi kesempatan untuk memilih
sarana pelayanan yang diinginkan 5 10
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan SOP
rujukan 5 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10 10
Jumlah 25 40
Total Skor 1040

Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah tersedia dokumen SK dan SOP Pendaftaran
tersedia dan terpampang bagian alur pendaftaran melalui media
informasi
petugas sudah memahami dan mengikuti SOP
petugas sudah memberikan informasi melalui media brosur yang
disediakan di meja informasi
Dilakukan survei kepuasan pelanggan
tidak ditemukan tindak lanjut dari hasil survei
Tersedia SOP Indentifikasi Pasien
78.57%
FAKTA DAN ANALISIS

Media informasi tersedia di tempat pendaftaran
belum terlihat Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
SOP penyampaian informasi pada pasien/masyarakat, belum
dilakukan review SOP
tersedia Logbook informasi pelanggan
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, dan terdapat MOU
faskes rujukan
tersedia MoU dengan tempat rujukan
83.33%
FAKTA DAN ANALISIS

Hak dan Kewajiban pasien belum sesuai dgn PMK 4/2018 ps 17
( Hak 19 item dan Kewajiban jumlahnya 8 item )
Penjelasan Hak dan Kewajiban disampaikan saat pendaftaran
Penyampaian Informasi setiap hari saat pendaftaran
Ada dokumen persyaratan dan pola kompetensi petugas
pendaftaran. Ada ketidak sesuaian standar kompetensi petugas
pendaftaran ( standarnya D3 Rekam Medis )…sementara petugas
pendaftaran pendidikan D3 Komputer…
SK Kompetensi tenaga pada semua unit pelayanan , namun untuk
tenaga pendaftaran saat ini D3 Komputer ( bukan D3 Rekam
medik )
Pendaftaran sudah menggunakan sistem komputer tetapi belum
mendaftar online…sehingga waktu pendaftaran dapat lebih cepat..
Puskesmas telah menggunakan sistem komputer antar unit-unit
pelayanan
Ada penjelasan kepada pasien saat pendaftaran, ada leaflet,
informasi didinding tentang Hak dan Kewajiban
93.75%
FAKTA DAN ANALISIS

belum tersedia SOP alur pelayanan rujukan ( rujukan khusus Ibu
Hamil 24 Jam ).. Adanya SOP
Alur Pelayanan ( untuk pasien Baru dan Pasien Lama ). SOP
Gawat Darurat
Belum semua pasien diberikan penjelasan tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
Ada papan informasi khusus rujukan ( sesuai RS tempat rujukan )
tetapi kecil
MOU ditanda tangani oleh Kadinkes , berlaku untuk semua
Puskesmas se Kab Demak
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
ada tetapi dilakukan tahun 2017 blm dilakukan identifikasi ulang di
tahun 2019
belum ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada
waktu pasien membutuhkan pelayanan di puskesmas
belum ada bukti pelaksanaan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada
pasien dengan hambatan bahasa, budaya, kebiasaaan dan
penghalang lain
33.33%
FAKTA DAN ANALISIS

SOP pengkajian awal ada tapi belum direvisi
PERSYARATAN KOMPETENSI BLM ADA PEMBAHARUAN
MASIH THN 2017 SDGKAN PETUGAS ADA PENAMBAHAN
PETUGAS
SOP ADA TAPI BELUM DIREVISI, MSH ADA YG BELUM DI
TTD
SK DAN SOP SUDAH ADA TAPI BLM DIREVISI
62.50%
FAKTA DAN ANALISIS

Telah dilakukan pertemuan untuk membahas identifikasi informasi
rekam medis yang dibuktikan dengan undangan pertemuan, tetapi
isi notulen rapat tidak menunjukan adanya kesepakatan tentang
detail informasi apa saja yang harus dimuat dalam dokumen rekam
medis.
informasi yang dibahas dalam pertemuan hanya kajian
keperawatan, belum ada bukti bahwa telah dilakukan pembahasan
informasi kajian medis, dan kajian profesi lainnya. Daftar tilik
masih kosong kosong. Hasil telaah rekam medis tertutup tidak
sesuai antara notulen/hasil rapat pada EP 7.2.2.1. dengan isi
informasi pada rekam medis.
Ada bukti koordinasi dan komunikasi atara petugas pemberi
layanan sesuai panduan ,dan SOP koordinasi dan komunikasi
tentang informasi kajian kepada petugas/unit terkait. Pada telaah
dokumen rekam medis terbukti adanya koordinasi antar petugas
layanan klinis
66.67%
FAKTA DAN ANALISIS

Petugas melaksanakan proses triase sesuai pedoman dan SOP triase
petugas unit gawat darurat telah dilatih dan memiliki bukti
sertifikat pelatihan ATLS, ACLS dan perawat terlatih BCLS.
Petugas telah memahami proses triase dan menggunakan indikator
GCS sebagai penentuan prioritas pasien dengan memakai pita hijau,
kuning, merah dan hitam yang akan dipasang di lengan pasien.
Ada bukti resume medis yang membuktikan bahwa pasien telah di
stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk, tapi belum lengkap
penulisannya dan petugas kesehatan melakukan rujukan emergensi
dilaksanakan sesuai SOP rujukan pasien emergensi .
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

STR, dan SIP Puskesmas sudah ada tetapi belum lengkap semua.
ada bukti rekam medis, tetapi belum lengkap sampai dengan tanda
tangan tim antar profesi tidak ada
SOP pendelegasian wewenang tugas sudah dibuat, belum dapat
semua SDM yang melakukan pelayanan
Kerangka acuan sudah dibuat, sedangkan untuk pelatihan SDM
belum semuanya memiliki sertifikat pelatihan
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Daftar inventaris peralatan klinis di puskesmas bonang masih tahun
2018.
SOP pemeliharaan peralatan sudah ada, terdapat jadwal
pemeliharaan, kalibrasi dan bukti pelaksanaan pemeliharaan alat,
tetapi belum lengkap sampai dengan tahun 2019
SOP sudah ada tetapi bukti yang ada masih tahun 2018. untuk tahun
2019 belum lengkap
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SK layanan Klinis, SOP penyusunan rencana layanan
medis, SOP Penyusunan rencana layanan, namun ada SOP yang
belum diberi tanggal, belum dicap dan tanda tangan, belum di
revisi
bukti sosialisasi berupa undangan dan notulen sudah ada, namun
daftar hadir belum ditandatangani
evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau rencana
asuhan belum sesuai dengan kebijakan, panduan dan SOP audit
Klinis
tindak lanjut yang dilakukan belum sesuai karena audit yang
dilakukan belum sesuai
belum dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak
lanjut
40.00%
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada keterlibatan pasien dalam menyusun rencana layanan
SOAP dibuat secara lengkap (cross reference)
Form kajian kebutuhan bioligis ,psikologis, social, spiritual dan tata
nilai sudah ada, namun belum diisi dengan lengkap
didalam hak pasien tidak disebutkan pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih tenaga / profesi kesehatan
62.50%
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat bukti kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim
terhadap kondisi pasien di sebagian rekam medis. Namun tulisan
yang ada di RM tidak mudah untuk dibaca dan pengisian SOAP
belum lengkap.
Rencana layanan tidak lengkap tertulis di rekam medik. Belum ada
pentahapan waktu dalam rekam medik.
Rencana layanan sesuai dengan sumber daya manusia yang ada di
puskesmas
Tidak ada bukti asassment risiko dalam rencana layanan klinis
pasien yang ada di rekam medis
Tidak ditemukan bukti bahwa petugas menginformasikan efek
samping dan risiko pengobatan selama pelayanan dalam rekam
medik
Rencana layanan tersebut sudah ada di dalam rekam medik, hanya
saja tidak tertulis dengan jelas dan lengkap
Ada bukti dilakukan pendidikan/penyuluhan pasien dan dituliskan
dalam rekam medik. Namun di beberapa rekam medik tidak
terdokumentasikan dengan baik
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah terdapat informed consent sebelum dilakukan tindakan.
Namun pengisian belum lengkap.
Tersedia form informed consent/ persetujuan tindakan medis untuk

pelayanan yang berisiko
Tersedia SOP informed consent, namun belum dilakukan review
Informed consent sudah didokumentasikan dalam rekam medik.
Namun belum semua tindakan dilakukan pelaksanaan informed
consent.
SOP evaluasi informed consent sudah ada, namun evaluasi belum
dilakukan sehingga tidak dapat dilakukan tindak lanjut
60.00%
FAKTA DAN ANALISIS

terdapat SOP rujukan
Proses rujukan yang dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk
menjamin kelangsungan layanan
SOP persiapan rujukan ada, tetapi persiapan rujukan per kasus.
Misalnya rujukan persalinan
tidak ada LOG BOOK yg memuat komunikasi dg faskes rujukan di
ruang tindakan
62.50%
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada penyampaian informasi kpd pasien /kelg pasien pada
inform consent
di RM blm tertulis penyampaian informasi kpd pasien atau kelg yg
mencakup alasan rujukan, sarana rujujkan yg dituju dan kapan
rujukan hrs dilakukan
sudah ada MOU dg faskes rujukan
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Setiap pasien yang dirujuk disertakan resume klinis untuk fasilitas
kesehatan penerima rujukan bersama pasien. Dari 8 RM medis
pasien yang dirujuk yang dijadikan sampel semua ada resume
medis yang disertakan. Tulisan pada RM maupun resume klinis ada
yang kurang jelas dan sulit dibaca
resume klinis sudah memuat kondisi pasien tapi tidak lengkap krn
membuat. Dari 8 resume klinis semua sudah mencantumkan kondisi
klinis pasien yang akan dirujuk, tulisan pada resume klinis sulit
dibaca
resume klinis sebagian ada yang tidak diisi terkait tindakan dan
pengobatan yang telah diberikan. Dari 8 resume klinis yang
diperiksa ada 3 resume klinis yang tidak lengkap
resume klinis sebagian ada yang tidak diisi terkait kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut. Dari 8 resume klinis yang diperiksa
ada 3 resume klinis yang tidak lengkap
62.50%
FAKTA DAN ANALISIS

dari 8 pasien yang dirujuk hanya ada 1 yang dimonitor (bukti
Rekam medis dengan form monitoring selama rujukan)
Staf yang melakukan monitoring sudah sesuai dengan kondisi
pasien. ada STR, SIP,sertifikat kompetensi petugas dan semua
masih berlaku, ada kriteria tertentu untuk petugas yang boleh
mendampingi dan apa yang dilakukan petugas selama mendampingi
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ada SOP dan Pedoman layanan klinis, tapi belum lengkap.
Penyusunan rencana layanan sudah mengacu pada pedoman yang
berlaku yakni PMK 514 tahun 2013
Layanan sudah dilaksnakan sesuai dengan pedoman tapi belum bisa
dinilai konsistensi penerapannya karena audit klinis belum
dilaksnakan berkesinambungan,
Layanan belum sepenuhnya sesuai pedoman, SOAP pada rekam
medis belum lengkap
Layanan kepada pasien sudah didokumentasikan
Catatan dalam rekam medis tentang perkembangan pasien
perubahan rencana layanan dan pelaksanaan layanan sudah ada
Catatan tersebut sudah dicatat dalam rekam medis
Sudah ada informed consent tapi isi rekam medis belum lengkap
dan belum memakai format terbaru
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

Daftar kasus gawat darurat sudah ada tapi kasus yang dimasukkan
dalam daftar tidak semua adalah kasus gawat darurat. Daftar kasus
beresiko tinggi sudah ada dan benar
Sudah ada SK dan SOP tentang penanganan pasien gawat darurat
Sudah ada SK dan SOP tentang penanganan pasien beresiko tinggi
Sudah ada PKS dengan sarana kesehatan lain
SK dan SOP tentang kewaspadaan universal sudah ada, tapi
referensi yang dicantumkan belum tepat, tidak memuat PP No. 11
tahun 2017. Tujuan tidak menyebut secara langsung kewaspadaan
universal
80.00%
FAKTA DAN ANALISIS

SK sudah ada namun SK belum pernah di evaluasi, SK yang ada
masih tahun 2017
Ada cara pemberian cairan IV di dalam Rekam medis, hanya
kurang lengkap saja
75.00%
FAKTA DAN ANALISIS

SK sudah ada namun SK belum pernah di evaluasi, SK yang ada
masih tahun 2017
Belum ada Pemantauan dan penilaian terhadap layanan Klinis
Tidak tersediadata yg tentang pencapaian tjuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
Tidak dilakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Tidak dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
10.00%
FAKTA DAN ANALISIS

SK dan SOP tentang identifikasi 'keluhan pelanggan secara
langsung' tidak ada.
SK dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan tidak
ada
Tidak tersedia bukti tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan
secara langsung.
Tidak tersedia dokumentasi tentang keluhan dan tindak lanjut
keluhan pelanggan secara langsung
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis yang
memuat kewajiban untuk menghindari pengulangan yang tidak
perlu sudah tersedia
SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan pelayanan klinis yang
memuat kewajiban menjamin kesinambungan pelayanan sudah
tersedia
Pendokumentasian rekam medis baik tindakan, pengobatan maupun
pemeriksaan penunjang sebagai upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perlu sudah lengkap
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS
SK dan SOP tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan ada tapi belum direvisi, form penyampaian informasi
ada tapi tidak ada pasien yang menolak
Konsekwensi dari keputusan menolak sudah diinfokan
Sudah dilaksanakan sesuai SOP
Sudah dilaksanakan sesuai SOP
87.50%
FAKTA DAN ANALISIS

SK tentang jenis anestesi lokal dan sedasi yang dapat dilakukan
ada tapi belum direvisi
SK tentang tenaga kesehatan yang diberi kewenangan melakukan
anestesi lokal dan sedasi sudah ditetapkan tapi belum direvisi
Kebijakan dan SOP pemberian anastesi lokal dan sedasi sudah
tersedia tapi belum direvisi
Bukti pelaksanaan monitoring didalam rekam medis sudah ada
Catatan pemberian sedasi dan anastesi lokal dan sedasi tercatat
dalam rekam medik
70.00%
FAKTA DAN ANALISIS

ada kajian sebelum melakukan pembedahan
ada rencana asuhan pembedahan berdasarkan kajian klinis
pada informed consent terdapat penjelasan risiko, manfaat dan
komplikasi potensial
ada
SOP pembedahan hanya bersifat pembedahan umum, belum sesuai
dengan jenis-jenis tindakan bedah
tidak ada
tidak ada monitoring pembedahan, yang ada hanya monitoring
anest lokal
57.14%
FAKTA DAN ANALISIS

sudah ada penyususnan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek
KIE
bukti materi penyuluhan belum mencakup informasi mengenai
penyakit, penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika
ada tetapi belum lengkap, sudah memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi
penilaian evaluasi belum ada SOP sehingga tidak bisa dipantau
apakah penyampaian informasi efektif atau tidak
50.00%
FAKTA DAN ANALISIS

TIDAK DAPAT DINILAI KARENA BUKAN PUSKESMAS
RAWAT INAP DAN PONED
100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

100.00%
FAKTA DAN ANALISIS

100.00%
FAKTA DAN ANALISIS
Tidak ada indentifikasi kebutuhan pilihan pasien didalam SOP
rujukan
Pada rujukan ada tujuan rujukan setalah petugas kesehatan
menjelaskan mau dirujuk kemana tetapi ceklis tentang pilihan
rujukan tidak di rekam medis
SOP kriteria rujukan belum dibuat
Terdapat persetujuan dari pasien/keluarga pasien
62.50%
68.87%
membuat Panduan pendaftaran selain SK dan SOP pendaftaran
Buatlah SOP dengan rekam histori yang terpisah di dalam lembar tersendiri
namun dalam satu bendel dengan SOP terkait.
Lakukan analisis hasil survei dan tindak lanjuti sesuai dengan ranvana
tindak lanjut
Lakukan simulasi proses pendaftaran, perhatikan proses identifikasi pasien,
dan proses pengambilan rekam medis agar tidak terjadi kesalahan identitas

Lakukan evaluasi terhadap penyampaian informasi ditempat pendaftaran
Lakukan review SOP dan wawancara terkait dengan informasi tentang
sarana pelayanan kembali
Bedakan antara hak dan kewajiban pasien dengan tata tertib pasien
Perlu mengusulkan pelatihan rekam medis untuk petugas pendaftaran ke
Dinas Kesehatan Kab Demak
Perlu dibuat SOP koordinasi dalam pelayanan klinis
Perlu dilengkapi dengan SOP transportasi terkait dengan rujukan IH 24 Jam
Penjelasan tahapan dan prosedur pelayanan klinis disampaikan juga kepada
pasien di unit-unit pelayanan
Sebaiknya papan informasi dibuat lebih besar agar mudah dibaca oleh
pasien ?pengunjung
lakukan identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan penghalang
ditahun 2019
lakukan upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di puskesmas
laksanakan tindak lanjut untuk mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaaan dan penghalang lain
Lakukan revisi mengingat banyak peraturan baru yang muncul,
persyaratan kompetensi lakukan pembaharuan jika ada tenaga baru atau
tenaga yg pindah
1. Perlu dilakukan rapat pertemuan antara Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKP, dokter, perawat, dan pelaksana layanan klinis lainnya untuk
membahas dan menyepakati jenis-jenis informasi yang akan dimuat dalam
dokumen rekam medis.; 2). Buat pernyataan kesepakatan bersama terkait
informasi yang harus ada dalam dokumen rekam medis yang ditanda
tangani oleh peserta rapat tersebut diatas.
Kepala Puskesmas dan Pennaggung jawab layanan klinis perlu melakukan
telaah atau review terhadap dokumen rekam medis dan menyusun kembali
kajian medis, kajian keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
Lakukan Stabilisasi dan tertulis lengkap dalam resume medis
Lengkapi bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi asuhan
pelayanan klinis
Bukti rekam medis pada kasus yang ditangani antar profesi harus tertuang
dengan jelas
SOP pendelegasian wewenang tugas dilengkapi
Lengkapi bukti sertifikat pelatihan, jika belum di latih maka diajukan
untuk mengikuti pelatihan
Lampirkan Daftar inventaris peralatan klinis puskesmas tahun 2019
jadwal pemeliharaan, kalibrasi dan bukti pelaksanaan pemeliharaan alat,
agar dilengkapi sampai dengan tahun 2019
Lengkapi untuk tahun 2019 belum lengkap
SOP ditanda tangan, dibuat tanggal dan dicap dan di riview
Agar Melengkapi Bukti dilakukannya sosialisasi tentang kebijakan
pelayanan klinis dan prosedur penyusunan rencana layanan medis dan
layanan terpadu seperti daftar hadir untuk ditandatangani, notulen dibuat
lebih lengkap, juga materi dan agenda
evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan atau rencana asuhan
harus sesuai dengan kebijakan, panduan dan SOP audit Klinis
bukti tindak lanjut yang dibuat harus sesuai dengan pelaksanaan audit klinis
lakukan audit klinis sesuai SOP, Panduan Klinis, kemudian lakukan
evaluasi buat rencana tindak lanjut dan dilakukan evaluasi pelaksanaan
hasil tindak lanjut
petugas mengisi format kajian kebutuhan biologis, psikologis, social ,
spiritual dengan lengkap untuk semua pasien
Merevisi hak dan kewajiban pasien sesuai dengan PMK no 4 tahun 2018
Lengkapi SOAP di rekam medik, tulis dengan jelas dan kerjakan di semua
rekam medik pada pelayanan yang memerlukan layanan terpadu.
Tuliskan rencana layanan dengan lengkap di rekam medik dan lengkapi
dengan waktu sehingga terlihat rencana dan alur pelayanannya
Rencana layanan sudah sesuai dengan sumber daya manusia hanya saja
tidak semua rekam medik yang memerlukan layanan terpadu terisi dengan
lengkap
Lakukan assesment risiko klinis yang mungkin terjadi selama pelayanan di
dalam rekam medik
Tuliskan dalam rekam medis informasi tentang efek samping dan risiko
pengobatan selama pelayanan
Tuliskan rencana layanan secara jelas dan lengkap di dalam rekam medis
Tulis dengan lengkap pendidikan/penyuluhan pada pasien di dalam rekam
medik dengan jelas dan lengkap
Isilah informed consent dengan lengkap sebelum melakukan tindakan
Lakukan review pada SOP informed consent
Lakukan pelaksaan informed consent pada semua layanan yang
memerlukan tindakan.
Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan informed consent dan tindaklanjuti
terhadap hasil evaluasi.
buat panduan rujukan yg memuat kriteria rujukan
buat SOP persiapan rujukan yg memuat persiapan pasien, resume, inform
consent dan persiapan ambulans
sediakan buku telpon yg memuat komunikasi dg faskes rujukan di ruang
tindakan
Tulis penyampaian informasi kpd pasien atau kelg hrs dilakukan di dalam
Tulis penyampaian informasi kpd pasien atau kelg yg mencakup alasan
rujukan, sarana rujujkan yg dituju dan kapan rujukan hrs dilakukan di
dalam RM
Tulisan pada Resume Medis dibuat yang jelas, lengkap dan mudah dibaca
Tulisan pada resume klinis dibuat yang jelas agar mudah dibaca
Buat resume klinis dengan lengkap termasuk tindakan dan pengobatan yang
telah diberikan
Buat resume klinis dengan lengkap termasuk kebutuhan pasien akan
pelayanan lebih lanjut
Lakukan monitoring kondisi pasien oleh staf yang berkompeten pada
semua rujukan secara langsung
Melengkapi SOP dan Pedoman layanan Klinis
Perlu melakukan audit klinis
Perlu membuat dan mengisi rekam medis dengan SOAP yang lengkap
sesuai pedoman layanan klinis
Melengkapi isi rekam medis dan memakai format terbaru
Memperbaiki identifikasi kasus gawat darurat dengan memasukkan hanya
yang termasuk kasus gawat darurat.
Pada Kolom Tujuan sebaiknya disebutkan langsung tujuan adalah: sebagai
pedoman penangana pasien gawat darurat
Pada Kolom Tujuan sebaiknya disebutkan langsung tujuan adalah: sebagai
pedoman penangana pasien gawat darurat
Review rreferensi dari SK da SOP. Untuk tujuan menyebut langsung
kewaspadaan universal
SK mohon untuk di evaluasi dan jika sudah tidak sesuai maka sebaiknya
dibuatkan revisi
Lengkapi rekam medis saat melakukan tindakan pemberian iv
SK mohon untuk di evaluasi dan jika sudah tidak sesuai maka sebaiknya
dibuatkan revisi
Harus dibuat pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis
Lakukan pengukuran indikator sevara periodik
Lakukan analisis terhadap indikator yang dikumpulkan
Lakukan tindak lanjut terhadap hasil analisis
Buat SK dan SOP tentang identifikasi 'keluhan pelanggan secara
langsung' .
Buat SK dan SOP untuk analisis dan tindak lanjut terhadap keluhan .
Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan pelanggan secara langsung. Dan
tentukan orang/tim yang akan menindaklanjuti keluhan pelanggan secara
langsung .
Dokumentasikan keluhan dan tindak lanjut keluhan pelanggan secara
langsung
Dilakukan revisi terhadap SK dan SOP tentang hak untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
Dilakukan revisi terhadap SK jenis pelayanan anestesi lokal dan sedasi
Dilakukan revisi terhadap SK tenaga kesehatan yang diberi kewenangan
Dilakukan revisi terhadap SK dan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi
1. Petugas mengidentifikasi jenis-jenis bedah minor yang bisa dilakukan di
puskesmas dan membuat SOP tiap jenis tindakan bedah minor yang telah
diidentifikasi
1. Tiap tindakan bedah harus dibuat laporan operasinya di tulis dalam
rekam medis
1. Monitoring bedah minor dibuat format pemantauannya, kemudian
laksanakan
Dalam memberikan penyuluhan, pada lembar KIE diisi informasi sesuai
dengan pedoman penyuluhan yang telah dibuat
Materi penyuluhan dilengkapi terutama berisi materi-materi yang
berhubungan dengan 10 penyakit terbanyak di puskesmas
Segera buat Sop untuk evaluasi penyampaian penyuluhan yang efektif,
laksanakan evaluasi sesuai dengan SOP yang sudah dibuat
agar dibuatkan kebutuhan pilihan pasien didalam SOP
agar dibuatkan hal tersebut pada EP 2
Pelaksanaaan rujukan UGD oleh dokter dilakukan sesuai pengalaman ilmu
yang didapat di FK
0
10
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Lay
Puskesmas : PUSKESMAS BONANG 2
Kab./Kota : KABUPATEN DEMAK
Tanggal : 10 DESEMBER 2019
Surveior : dr.Merry Yuliesday

EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di Puskesmas 10 10
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan
yang kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka 10 10
pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan berpengalaman 10 10
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh petugas yang terlatih dan 10 10
berpengalaman
Jumlah 40 40

permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,
pengambilan dan penyimpan spesimen
10
10
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
10
10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala terhadap
pelaksanaan prosedur tersebut
5
10
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
5
10
EP 5 5. Tersedia kebijakan dan prosedur pemeriksaan
di luar jam kerja (pada Puskesmas rawat inap
atau pada Puskesmas yang menyediakan 10
pelayanan di luar jam kerja) 10
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya 10
spesimen sputum, darah dan lainnya) 10
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan keselamatan
kerja, dan alat pelindung diri bagi petugas 10
laboratorium 10
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap penggunaan
alat pelindung diri dan pelaksanaan prosedur 5
kesehatan dan keselamatan kerja 10
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis hasil
pemeriksaan laboratorium 10
10
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium 10
10
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
10
10
Jumlah 95 110

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu yang
diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
5 10
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat diukur. 10 10
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam kerangka
waktu guna memenuhi kebutuhan pasien
10 10
Jumlah 25 30

EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan hasil
yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
5 10
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai ambang
kritis untuk setiap tes
10 10
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
diagnostik harus dilaporkan
5 10
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang dicatat
di dalam rekam medis pasien
10 10
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi ketentuan
dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring
5 10
Jumlah 35 50

EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain
yang harus tersedia
10 10
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan
ada proses untuk menyatakan jika reagen tidak
tersedia 10 10
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan 10 10
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang dilaksanakan
untuk mengevaluasi semua reagensia agar
memberikan hasil yang akurat dan presisi 10 10
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai/rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang
dilaksanakan 5 10
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan 10 10
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium
luar harus mencantumkan rentang nilai
0 10
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi berkala
seperlunya 10 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian
mutu pelayanan laboratorium 10 10
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh pihak
yang kompeten sesuai prosedur 5 10
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
5 10
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan dilakukan
tindakan perbaikan 5 10
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak yang
kompeten 10 10
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien 10 10
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
pemantapan mutu internal dan eksternal 10 10
Jumlah 55 70

EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium. 10 10
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
5 10
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
10 10
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya 10 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium 10 10
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk
prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja 10 10
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun
peralatan yang baru. 10 10
Jumlah 65 70

EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan
penggunaan obat 10 10
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab 10 10
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang menjamin
ketersediaan obat-obat yang seharusnya ada 10 10
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh
hari dalam seminggu dan 24 jam pada Puskesmas
yang memberikan pelayanan gawat darurat
10 10
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat Puskesmas 5 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium 5 10
EP 8 8. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
kesesuaian peresepan dengan formularium. 5 10
Jumlah 65 80

EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep 5 10
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang menyediakan
obat dengan persyaratan yang jelas
5 10
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak dapat
dipenuhi, petugas tersebut mendapat pelatihan
khusus 10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat 10 10
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
10 10
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap penggunaan
dan pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota secara teratur
10 10
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak
menuliskan resep untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narkotika)
5 10
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-
obatan pasien rawat inap, yang dibawa sendiri
oleh pasien/ keluarga pasien 10 10
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang
berbahaya diawasi dan dikendalikan secara ketat
10 10
Jumlah 75 90

EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
5 10
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan
persyaratan
10 10
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai dengan
label obat yang jelas (mencakup nama, dosis,
cara pemakaian obat dan frekuensi
penggunaannya) 10 10
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan bahasa
yang dapat dimengerti oleh pasien/keluarga
pasien
10 10
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau efek
yang tidak diharapkan
10 10
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
5 10
obat yang kedaluwarsa/rusak
10 10
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
kebijakan dan prosedur.
10 10
Jumlah 70 80

EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
5 10
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan dalam
rekam medis
0 10
mencatat, memantau, dan melaporkan bila terjadi
efek samping penggunaan obat dan KTD,
termasuk kesalahan pemberian obat
5 10
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
0 10
Jumlah 10 40

EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan
melaporkan kesalahan pemberian obat dan KNC
5 10
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan prosedur
baku 10 10
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan untuk
pelaporan diidentifikasi
10 10
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat
dan KNC digunakan untuk memperbaiki proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
akan diperlukan atau dapat terakses segera untuk
memenuhi kebutuhan yang bersifat emergensi
10 10
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana
obat emergensi disimpan, dijaga dan dilindungi
dari kehilangan atau pencurian
5 10
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti secara
tepat waktu sesuai kebijakan Puskesmas setelah
digunakan atau bila kedaluwarsa atau rusak
10 10
Jumlah 25 30
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi standar
nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku. 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan secara
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi
kebutuhan pasien. 10 10
Jumlah 20 20

EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja 10 10
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan wajib
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun
atau bila ada kejadian 10 10
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku. 10 10
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang mengatur
penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya. 10 10
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi
diimbangi dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis) 10 10
EP 6 6. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
diberi orientasi tentang prosedur dan praktik
keselamatan 10 10
EP 7 7. Petugas pemberi pelayanan radiodiagnostik
mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya 10 10
Jumlah 70 70

EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik 10 10
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik 10 10
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan 10 10
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan pasien 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan. 10 10
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan
diukur, dimonitor, dan ditindak lanjuti 10 10
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan dalam
kerangka waktu untuk memenuhi kebutuhan
pasien 10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan radiologi
dan dilaksanakan
10 10
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
10 10
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan 10 10
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan 10 10
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut 10 10
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua
testing, perawatan dan kalibrasi peralatan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua perbekalan
penting ditetapkan 10 10
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan penting
lain tersedia 10 10
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan didistribusi
sesuai dengan pedoman 10 10
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara periodik
untuk akurasi dan hasilnya. 10 10
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara lengkap
dan akurat 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten 10 10
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh petugas
yang kompeten. 10 10
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
melakukan pengawasan administrasi ditetapkan
dan dilaksanakan. 10 10
mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan. 10 10
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau dan
me-review pelayanan radiologi yang disediakan 10 10
Jumlah 60 60

EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk pelayanan
radiodiagnostik, dan dilaksanakan. 10 10
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi
metode tes. 10 10
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk pengawasan
harian hasil pemeriksaan. 10 10
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan. 10 10
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan. 10 10
Jumlah 50 50

EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
10 10
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
10 10
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai dengan
standar nasional atau lokal
10 10
Jumlah 30 30

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
10 10
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab
10 10
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi dilaksanakan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
10 10
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi yang
baku
5 10
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu maupun
untuk mencatat pelayanan yang diberikan kepada
pasien 10 10
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku. 0 10
Jumlah 15 30

EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas
asuhan yang diberikan
5 10
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
5 10
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam
medis 10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas dipantau
secara rutin.
10 10
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain yang digunakan dipantau secara
periodik oleh petugas yang diberi tanggung
jawab
5 10
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
10 10
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan 5 10
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan prosedur
dan jadwal yang ditetapkan
5 10
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemeliharaan
dan perbaikan yang telah dilakukan.
10 10
Jumlah 45 60
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
10 10
pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
5 10
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan limbah berbahaya
5 10
Jumlah 30 40

EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
5 10
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
10 10
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
5 10
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program tersebut. 5 10
Jumlah 25 40

EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
10 10
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan 10 10
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap pelaksanaan
prosedur secara berkala
5 10
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan operasionalisasi
alat tersebut dapat dipenuhi
10 10
Jumlah 35 40

EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang ada
di Puskesmas
10 10
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola alat
ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang sejenis
secara teratur, dan ada buktinya 10 10
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan, testing,
dan perawatan secara rutin
5 10
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut didokumentasikan
5 10
penggantian dan perbaikan alat yang rusak agar
tidak mengganggu pelayanan
10 10
Jumlah 40 50

EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis di
Puskesmas dengan persyaratan kompetensi dan
kualifikasi. 10 10
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk
memberikan pelayanan yang sesuai dengan
kewenangan
10 10
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang mencakup
sertifikasi dan lisensi 10 10
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan kompetensi
tenaga klinis agar sesuai persyaratan dan
kualifikasi
10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis secara berkala
5 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi
5 10
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis berperan aktif dalam meningkatkan mutu
pelayanan klinis
10 10
Jumlah 20 30

EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga kesehatan
yang memberikan pelayanan klinis 10 10
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
10 10
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
10 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan. 10 10
Jumlah 40 40

EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas dan
wewenang yang didokumentasikan dengan jelas
10 10
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang
memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis, ditetapkan
petugas kesehatan dengan persyaratan tertentu
untuk diberi kewenangan khusus
10 10
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi
kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
0 10
pelaksanaan uraian tugas dan wewenang bagi
setiap tenaga kesehatan
0 10
Jumlah 20 40
Total Skor 1460

Total EP 1720
CAPAIAN
.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
R Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Terdapat jenis-jenis pelayanan dengan SK dan SOP dari
masing-masing pemeriksaan dan disediakan brosur
Petugas dari 2 orang, 1 orang analis dan 1 orang non
analis,
tersedia petugas kesehatan D4 analis kesehatan dan telah
melakukan pelatihan sampling laboratorium , dilihatkan
dengan poto poto kegiatan saat pelatihan
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
dokter
100.00%

Dalam Sk Kapus belum lengkap berisi kebijakan ( antara
lain , bila alat rusak , bila spesimen hrs dirujuk,
pemeriksaan lemak darah di Posbindu Lansia ) . Bila
reagen rusak ..prosedur penggantiannya , bila reagen
expired …prosedur penggatian / pemusnahan nya
Tersedia SOP Pemeriksaa Labor tetapi prosedur nya untuk

petugas Labor bukan untuk pasien
SK.Kapus ttg pemantauan ada, daftar tilik ada akan tetapi

proses pemantauan dan hasil dari pemantauan tidak ada
dokumen nya walaupun ada dilakukan dan hal2 yang
perlu diperbaiki tidak ada.Pematauan dilakukan 3 bulan
sekali
SK Kapus ada ttg evaluasi ketepatan waktu penyerahan

hasil pemeriksaan akan tetapi pemantauan terhadap
ketepatan waktu tidak ada, siapa yang memantau, seperti
apa hasilnya di tindak lanjuti.
SK.Kapus hanya untuk pemeriksaan VCT IH ( Triple
Eliminasi )
SK.Kapus ttg pemeriksaan yg berisiko ( sputum dan

darah ).Ada SOP pemeriksaan spesimen berisiko tinggi
Ada SK.Kapus ttg prosedur K3 dan APD bagi petugas labor

dan ada SOP pemeriksaan Sputum dan Darah
Hasil pemantauan penggunaan APD tidak ada diisi

sehingga tdk bisa diketahui apa yang perlu diperbaiki
Sk Kapus ttg limbah B3 dan prosedur limbah medis.

Pemusnahan Limbah B3 dikerjasamakan dengan pihak ke
3 . Dijemput seminggu sekali .
SK Kapus tuk pengelolaan reagen…tp tdk ada daftar stock

reagen yg akan expired dan sisa saat ini.
Sk Kapus ttg pengelolaan limbah B3…ttp daftar tilik kl

pemantuan sdh dilakukan, apa yg hrs diperbaiki.hsl
pemantauan tdk ada. ( sama dgn kondisi pemantauan
penggunaan APD, pemantauan prosedurpemeriksaan
labor )…Limbah B3 kerjasama dgn pihak ke 3 , diambil 1
minggu sekali, disimpan di ruang / gudang khusus Limbah
B3...
86.36%

Tersedia SK tentang waktu penyampaian laporan hasil
pemeriksaan laboratorium dan SK tentang waktu
penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium
untuk pasien urgen (cito)
Sudah dilakukan pemantauan ketepatan waktu pelaporan
hasil pemeriksan yang urgent
Pelaporan hasil pemeriksaan sudah dilaporkan secara
periodik
83.33%

Ada raapat pertemuan di puskesmas tanggal 10 Pebruari
2017 dan dalam notulen ada kesepakatan bersama untuk
penetapan hasil laboratorium kritis namun tidak
tercantum meknisme atau prosedur pelaporan hasil lab
kritis,.
Telah ditetapkan nilai ambang batas kritis
Telah ditetapkan petugas lab yang melapor dan dokter
yang menerima laporan sebagaimana disebutkan dalam
panduan, namun dalam SOP prosedurnya tidak sesuai
/tidak sinkron dengan proses yang diuraikan dalam
panduan atau pedoman yang ditetapkan.
SOP pelaporan hasil pemeriksaan lab kritis telah
menetapkan apa -apa saja yang dicatat di dalam rekam
medis pasien , dalam rekam medis tertera jenis lab kritis
dan rentang nilai serta bukti pelaporan petugas kepada
dokter.
Prosedur pelaporan hasil kritis hanya dilakukan satu kali
tahun 2017, tahun 2018 dan 2019 tidak dilaksanakan lagi.
Hasil pemantauan tahun 2017 tidak dibahas dalam
pertemuan audit internal untuk peningkatan mutu layanan.
70.00%

Terdapat SK tentang jenis reagensia essensial dan bahan
lainnya tahun 2017. Tetapi tahun 2019 ada tambahan baru
yaitu Reagen sifilis
terdapat SK yang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia (buffer Stock).
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia.
Sudah terdapat pedoman tertulis untuk mengevaluasi
semua reagensia
semua diberikan label untuk reagen. Terdapat reagen
botol kecil yang diberikan label. Dan ada bukti foto label
untuk reagen botol kecil dari kotak besar reagen.
100.00%

sudah dibuat SK rentang nilai dengan dasar pmk 37
tahun2012 namun di PMK tidak terdapat rentang nilai
rentang nilai sudah disertakan dalam catatan klinis
belum mencantumkan rentang nilai dari laboratorium luar
terdapat bukti evaluasi rentang nilai yang dilakukan tim
mutu
62.50%

Tersedia SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
Ada SOP kalibrasi. Namun belum dilakukan kalibrasi pada
alat kesehatan di laboratorium
Belum dilakukan kalibrasi hanya sudah ada maintenance
dari provider/penjual alkes yaitu fotometer dan
hemoanalyzer
Dilakukan penjadwalan kalibrasi di bulan desember
Telak dilakukan pemantapan mutu ekternal oleh provinsi
jawa tengah
Terdapat SOP rujukan laboratorium
Terdapat dokumentasi dilakukannya mutu internal dan
mutu eksternal
78.57%

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium sudah ada dan terdapat bukti telah
dilaksanakan programnya
Kerangka acuan program keselamatan/keamanan
laboratorium sudah ada, tp panduan program keselamatan
pasien di puskesmas blm ada
SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan
insiden sudah ada. Bukti laporan sudah ada.
SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
sudah ada, tp perlu dipertajam dlm melakukan analisa dan
tindaklanjutnya
sop orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja sdh ada. Bukti pelaksanaan program orientasi sudah
ada
Bukti pelatihan tentang prosedur baru sudah ada
92.86%
R Maksimal
sudah adaSOP untuk menilai dan mengendalikan,
penyediaan dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat sudah ada
sudah ada SK penanggungjawab pelayanan obat
terdapat SK dan SOP yang menjamin ketersediaan
obat-obat yang seharusnya ada
ada SK pelayanan obat 24 jam, untuk rujukan
persalinan 24 jam pakai pusling
sdh ada daftar formularium obat, tp blm ditetapkan
sdh dilakukan evaluasi tapi belum ada tindaklanjutnya
sdh dilakukan evaluasi tapi belum ditindaklanjuti
81.25%

Ada SK yang memuat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep tetapi belum direview
Ada SK yang memuat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas
tetapi belum direview
petugas yang diberi kewenangan dalam penyediaan
obat sudah memenuhi persyaratan
Ada SK dan SOP Proses persepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat namun belum direview
Ada prosedur untuk menjaga tidak terjadinya
pemberian obat kadaluwarsa pada pasien dengan
pelaksanaan FIFO FEFO dan penggunaan kartu
stock/kendali. Tulisan pada kartu stok sulit dibaca
ada pengawasan dari Dinas kesehatan setiap setahun
sekali. Ada Bukti pengawasan dengan form
pengawasan dari Dinas Kesehatan kabupaten Demak
tahun 2017 dan 2018. untuk tahun 2019 sampai bulan
desember ini belum ada pengawasan.
Ada SK Penulisan resep obat Psikotropika dan
Narkotika yang mengatur siapa yang berhak
menuliskan resep namun belum direview
Puskesmas Bonang bukan Puskesmas Rawat Inap
Obat-obatan Psikotropika/narkotika disimpan di
lemari khusus dengan kunci ganda. Kunci dipegang
oleh pengelola obat dan dokter. Ada kartu kendali
pemakaian obat Psikotropika/narkotika. Pada
penulisan resep diberikan garis merah untuk obat-
obtan psikotropika dan narkotika
83.33%

Ada SK yang mengatur persyaratan penyimpanan
obat namun belum direview
Penyimpanan sudah sesuai dengan persyaratan. FEFO
FIFO dan alphabetical sudah diterapkan dengan baik,
penyimpanan obat berdasar sediaan, obat psikotropika
dan narkotika pada lemari kusus. Vaksin, suppositoria
dismpan dalam lemari pendingin
Sudah disertakan label yang memuat nama, dosis,cara
pemakaian obat dan frekuensi obat pada setiap
pemberian obat
Pemberian obat sudah disertai dengan informasi yang
jelas untuk pasien. Ada bukti pemberian informasi
berupa checklist informasi yang ditandatangani pasien
dan petugas
dari hasil observasi petugas menjelaskan
kemungkinan efek samping obat pada pasien yang
menerima obat
Ada bukti checklist pemberian informasi tentang
petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah namun
tidak diisi dengan legkap bahkan kosong hanya berisi
nama pasien
Ada SK dan SOP Penanganan Obat
Kadaluwarsa/rusak dan sudah direview. Petugas
mampu menjelaskan prosedur penanganan obat
kadaluwarsa sesuai dengan SOP
Bukti penanganan obat kadaluwarsa sesuai dengan
SK dan SOP berupa Berita Acara Pemusnahan dan
Penghapusan obat kadaluwarsa
87.50%

SOP pelaporan efek samping obat sudah ada, tapi
tujuan SOP tidak sesuai dengan EP.
Dari tahun 2017 sampai sekarang (2019) tidak pernah
dilaporkan adanya kejadian efek samping obat, ini
mengindikasikan sistem pelaporn tidak bejalan,
kerena tidak mngkin tidak ada kejadian ESO
SK pencatatan, pelaporan dan pemantauan efek
samping obat sudah ada, tapi prosedur belum ada
Tidak ada tindak lanjut kejadian efek samping obat
dan KTD karena tidak ada kasus yang dilaporkan
25.00%

SOP untuk identifikasi dan pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC sudah ada, tapi tujuan
belum sinkron
Kesalahan pembeian obat dan KNC tidak ada
pelaporan karena kasus nihil
Sudah ada SK yang bertanggung jawab mengambil
tindakan untuk pelaporan
Tidak ada pelaporan keslahan pemberian obat dan
KNC, sehingga tidak ada uoaya perbaikan proses
pengelolaan dan pelayanan obat.
87.50%

Terdapat obat emergency di unit2 tertentu sesuai
kebutuhan
SK sudah ada hanya saja blm pernah di review
Ada bukti monitoring dalam mengganti
obat2emergency apabila telah digunakan. Laporannya
tiap bulan tp dimonitoring tiap mgg,namun SK tdk
ada.
83.33%
TIDAK DAPAT DINILAI, TDK ADA PELAYANAN
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%

RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%

RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%

RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%

RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%

RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
RADIODIAGNOSTIK
100.00%

sudah ada SK Standarisasi kode klasifikasi diagnosa
sudah adat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang disusun oleh Puskesmas (minimal
10 besar penyakit)
sudah dilakukan pembakuan singkatan
100.00%
SK dan SOP tentang pengelolaan Rekam Medis sudah
ada.
SK tentang siapa saja yang berhak mengakses rekam
medis sudah tersedia.
petugas rekam medis sudah melaksanakan tugas
sesuai kebijakan dan prosedur
di dalam sk tersirat ketentuan hak akses untuk
mempertimbangkan kerahasiaan dan keamanan ,
namun tidak tersurat secara jelas
100.00%

SK sudah dibuat , namun tidak memuat ketentuan
tentang keharusan tiap pasien mempunyai satu rekam
medis dan metode identifikasi pasien ( minimal 2
identifikasi yang relatif tidak berubah)
SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis sudah tersedia
tidak ada sk, sop tidak ada
50.00%

Isi rekam medis sudah mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan kontinuitas asuhan
yang diberikan tapi tidak ada kebijakan pengelolaan
rekam medis yang didalamnya memuat tentang
ketentuan tentang isi rekam medis
Sudah dilakukan penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis tapi
belum ada SOP penilaian dan tindak lanjut
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
Ada SOP untuk menjaga kerahasiaan rekam medis
66.67%

Sudah ada program/jadual pemantauan fisik
lingkungan puskesmas. ada SOP pemantauan fisik
lingkungan puskesmas
Bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan
instalasi listrik, air ventilasi, gas, dan sistem lain, ada
tapi , jadwal pemeliharan tidak
lengkap.Dokumentasi foto ada
Sarana ada, sudah ada program pelatihan
penanggulangan kebakaran. Sudah ada SOP
penanggulangan kebakaran
Ada SK pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana
dan peralatan tetapi SOP tidak ada
Bukti pelaksanaan pemantauan pemeliharaan,
perbaikan alat ditemukan tapi tidak lengkap
Dokumentasi pelaksanaan pemantauan pemeliharaan,
perbaikan alat ditemukan.
75.00%
SK dan SOP ada
SK dan SOP ada
sudah ada evaluasi tetapi evaluasi belum sesuai
dengan SOP, tindak lanjut belum ada
Evaluasi sudah ada tetapi evaluasi masih belum
sesuai, tindak lanjut belum ada
75.00%
rencana program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman sudah ada tetapi belum lengkap, yang
sudah ada keamanan gedung, sistem utilitasbahan
berbahaya)
sudah ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanaan dan pelaksanaan program untuk
menjamin lingkungan fisik yang aman
Program sudah ada, tetapi hanya mencakup
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas, dan
pemantauan
monitoring sudah dilakukan tetapi belum di evaluasi
62.50%

Ada SK & SOP untuk pemisahan alat yang bersih dan
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut serta alat-alat
yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
Kebijakan, panduan, dan SOP sterilisasi
Ada jadwal pemantauan secara berkala tapi bukti
pemantauan tidak ditemukan
Ada SOP jika memperoleh bantuan alat, dapat
terpenuhi baik persyaratan fisik, tehnis, maupun
kompetensi/pelatihan untuk petugas.
87.50%

Ada Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan
kalibrasi
Ada Jadual pengendalian alat, testing, dan perawatan
secara rutin. SOP kontrol peralatan, testing, dan
perawatan secara rutin untuk peralatan klinis yang
digunakan
Bukti pelaksanaan perawatan dan uji fungsi hanya
berupa foto, belum terdokumentasi
Ada Kebijakan tentang penggantian dan perbaikan
alat yang rusak.
Ada SOP tentang penggantian alat yang rusak dan
perbaikan alat yang rusak
80.00%

Ada perhitungan pola ketenagaan, Analisa Jabatan &
Analisa Beban Kerja sudah ada
Ada SOP penilaian kualifikasi tenaga, isi sdh sesuai
dan penetapan kewenangan, ada bukti penilaian
kualifikasi tenaga
Ada SOP kredensial, ada tim kredensial dan ada
bukti pelaksanaan kredensial.
SOP peningkatan kompetensi tenaga klinis sdh ada,
tetapi ada bukti pelaksanaan peningkatan kompetensi
petugas pemberi pelayanan klinis, semua sdh ikut
BCLS/BTCLS , Bidan ikut PPGDON, APN, CTU,
UGD BTCLS dan BCLS. Dokter sdhn ikut ATLS.
75.00%

Ada bukti informasi tentang peluang pendidikan dan
pelatihan. Data terlampir tetapi tidak terinci
Ada dukungan dari pihak manajemen dengan
membuat usulan untuk mengikuti diklat kepada Dinas
Kesehatan, tapi belum maksimal
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan
keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam
peningkatan mutu.
66.67%

tersedianya informasi mengenai peluang pendidikan
berupa brosure dan surat dari dinkes
adanya dukungan dari manajemen puskesmas bagi
tenaga kes untuk memanfaatkan peluang tersebut
berupa surat izin sekolah dari kepala puskesmas
evaluasinya dibuktikan dengan sertifikat selesai
pendidikan dan juga melakukan sosialisasi hasil
pendidikan dibuktikan dengan poto poto kegiatan
didapatkan berbagai dokumentasi pelaksanaan keiatan
pelatihan oleh tenaga kesehatan
75.00%

didapatkan uraian tugas dan wewenag tenaga
kesehatan pemberian layanan klinis tetapi SK tersebut
belum ditandatangani kepala puskesmas
ada SK kepala puskesmas mengenai kewenangan
khusus bagi tenaga kesehatan yang tidak tersediah
belum dilakukan penilaian thd pengetahuan dan
keterampilan khusus
belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut thd
pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan bagi setiap
tenaga kesehatan
50.00%
84.88%
Lihat pola ketenagaan agar mengetahui kebutuhan nakes
di laboratorium
REKOMENDASI
SK.Kapus tentang kebijakan dan prosedur permintaan
pemeriksaan , penerimaan , pengambilan dan
penyimpanan spesimen….perlu dilengkapi tentang atau
point..setiap pasien IH langsung ke Laboratorium, setiap
pasien masuk IGD diperiksa Gula Darah dan HIV , bila alat
rusak, bila spesemen harus dirujuk ).
Perlu direvisi SOP Pemeriksaan Labor untuk pasien yg

dilayanan di Puskesmas dan yg dilayanan diluar
Puskesmas
Proses pemantauan pada Daftar tilik dimasukan dlm
dokumen.Hasil daftar tilik di tindaklanjuti. Siapa yang
melakukan pemantauan..
Hasil evaluasi dilengkapi ( siapa yg memantau , hasil

pemantauan ditindak lanjuti, dimasukan ke dlm
dokumen. Ditindaklanjuti tukmperbaikan
Kebijakan prosedur pemeriksaan di luar jam dinas …
dimasukan jg pemeriksaan Labor tuk pasien IH yg dirujuk
24 Jam
Pemantauan prosedur APD dilaksanakan dan ditindak

lanjuti ..jadi daftar tilik nya diisi sesuai jadwal
pemantauan dan dimasukan ke dalam dokumen
Limbah medis padat baru dijemput oleh pihak ke 3
setelah 1 minggu sementara limbah medis disimpan 2 hr
….bisa disimpan lebih lama ttp disimpan dlm
coldstorage..
SK Kapus dilengkapi dgn stock reagen dan daftar reagen

yg expired….tuk Pusk dapat memesan reagen kembali
Perlu dibuatkan / diadakan coldstorage tuk penyimpanan

Limbah B3
REKOMENDASI
Lakukan review SK SK tentang waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium dan SK tentang
waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan
laboratorium untuk pasien urgen (cito)
REKOMENDASI
Tetapkan dalam pertemuan mekanisme atau prosedur
atau metode pelaporan hasil lab kritis.
Perlu diperbaiki karena adanya variasi atau perbedaan
atas nilai ambang batas kritis yang disepakati dalam
pertemuan, dengan nilai ambang batas kritis yang
ditetapkan dalam panduan, dan dalam dokumen rekam
medik.
Perbaiki SOP oleh karena yang melapor dan menerima
laporan seharusnya adalah petugas laboratorium dengan
dokter atau petugas klinis berkompeten lainnya, tetapi
yang ditulis dalam SOP adalah penaggung jawab UKP
terlibat pada awal proses pelaporan hasil lab kritis,
seharusnya pihak yang terlibat ahanya tenaga
laboratorium dan dokter penanggung jawab pasien serta
tenaga klinis lainnya.
Perlu diadakan pertemuan audit internal secara berkala
untuk peningkatan mutu layanan di laboratorium terkait
mekanisme pelaporan hasil lab kritis dan rencana tindak
lanjut, pelaksanaan tindak lanjut dan evaluasi terhadap
tindak lanjut.
REKOMENDASI
segera dibuat SK baru yang mencantumkan adanya
reagen sifilis untuk tahun 2019.
buffer Stock adalah kata kunci, Sehungga tidak terjadi
dead stock, over stock dan stock out.
Agar Kit insert di sertakan dalam dokumen elemen
penilaian.
REKOMENDASI
rentang nilai untuk jenis -jenis pemeriksaan dibuat sesuai
dgn KIT INSERT masing-masing alat
untuk penulisan hasil pemeriksaan dicatatan medis ditulis
secara lengkap sesuai hasil pemeriksaan
untuk mencantumkan rentang nilai dari pemeriksaan
laboratorium luar
REKOMENDASI
Lakukan kalibrasi pada semua alat kesehatan yang ada di
laboratorium
Lakukan kalibrasi pada semua alat kesehatan yang ada di
laboratorium
Lakukan penjadwalan kalibrasi alat kesehatan sesuai
dengan kemampuan anggaran puskesmas/dinas kesehatan
REKOMENDASI
Buatlah panduan program keselamatan pasien di
puskesmas
REKOMENDASI
untuk dilakukan monitoring obat yang di pusling
tetapkan formularium dlm bentuk SK Kepala Puskes
hasil evaluasi utk ditindaklanjuti
hasil evaluasi utk ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Lakukan review SK yang memuat ketentuan petugas
yang berhak memberikan resep
Lakukan review SK yang memuat ketentuan petugas
yang menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas tetapi belum direview
Lakukan review SK dan SOP proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
Isi kartu stock dengan tulisandan angka yang jelas
mudah dibaca
Segera koordinasikan dengan Dinas Kesehatan
Kabupaten Demak untuk tahun 2019
Lakukan review SK peresepan obat Narkotika dan
Psikotropika
REKOMENDASI
Lakukan review SK persyaratan penyimpanan obat
Lengkapi checklist pemberian informasi petunjuk
penyimpanan obat di rumah pada saat ada pasien dan
konfirmasi apakah pasien sudah paham dengan apa
yang dijelaskan petugas
Perkuat bukti penanganan obat kadaluwarsa dengan
daftar hadir, dokumentasi foto, dsb
REKOMENDASI
Buat tujuan sesuai dengan EP yaitu sebagai pedoman
pelaporan efek samping obat
Perbaiki sistem pelaporan sehingga semua kejadian
efek samping oba bisa terdokumnentasi dan
terlaporkan
Buat prosedur untuk pencatatan, pemantauan dan
pelaporan terjadinya Efek samping obat dan KTD
dan keslahan pemberian obat
Perbaiki sistem pelaporan dan kesadaran petugas
sehingga kejadian efek samping obat tercatat dan
ditindaklanjuti
REKOMENDASI
Sinkronkan tujuan SOP yaitu sebagai acuan/pedoman
untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan
pemberian obat.
SK sebaiknya terintegrasi menyeluruh dengan SK
penanggung jawab keselamatan pasien, tidak
terpisah-pisah
REKOMENDASI
Perlu di review SK krn ada perubahan kebijakan
SK hrs dibuat dan ditetapkan petugas yang
melakukan pergantian obat2 emergency. Apakah
petugas farmasinya sendiri yg membuat ataukan
petugas yg bertanggungjawab di Poli/ Ruangan
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
REKOMENDASI
Sebaiknya dibuat SK payung tentang pengelolaan
rekam medis yang memuat beberapa hal yang
berkaitan
REKOMENDASI
perbaiki SK dan tambahkan isi yang memuat
ketentuan tentang keharusan tiap pasien mempunyai
satu rekam medis dan metode identifikasi pasien
Sebaiknya dibuat SK payung tentang pengelolaan
rekam medis yang memuat beberapa hal yang
berkaitan
Buat SK dan SOP tentang penyipanan berkas rekam
medis dengan kejelasan masa retensi
REKOMENDASI
Dibuat kebijakan/ SK pengelolaan rekam medis yang
didalamnya memuat tentang ketentuan tentang isi
rekam medis
Dibuat SOP penilaian dan tindak lanjut kelengkapan
dan ketepatan isi rekam medis
REKOMENDASI
Agar pelaksanaan pemantauan pemeliharaan,
perbaikan alat dikerjakan sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
Dibuat SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan
sarana dan peralatan
Agar pelaksanaan pemantauan pemeliharaan,
perbaikan alat dikerjakan sesuai jadwal yang sudah
ditetapkan
REKOMENDASI
segera dibuat pemantauan dan evaluasi disesuaikan
dengan SOP yang sudah dibuat. jIka sudah dievaluasi
lakukan tindak lanjut dari pemecahan masalah yang
telah ditemukan
segera dibuat pemantauan dan evaluasi disesuaikan
dengan SOP yang sudah dibuat. jIka sudah dievaluasi
lakukan tindak lanjut dari pemecahan masalah yang
telah ditemukan
REKOMENDASI
Rencana program untuk menjamin lingkunag fisik
yang aman mencakup : Keamanan dan keselamatan,
bahan berbahaya, manajemen emergency,
Pengamanan kebakaran, peralatan medis dan sistem
utilitas) dan harus di buat berdasarkan sistematika
program (pendahuluan, latar belakang, tujuan umum
dan tujuan khusus,kegiatan pokok dan rincian
kegiatan, cara melaksanakan kegiatan,sasaran, jadwal
pelaksanaan kegiatan, evaluasi dan pencatatan,
pelaporan dan evaluasi kegiatan)
Untuk setiap Program harus mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi
selain di monitoring, juga harus dilakukan evaluasi
dan tindak lanjutnya.
REKOMENDASI
Perlu bukti pelaksanaan pemantauan
REKOMENDASI
Perlu pembuktian telahdilakukan Testing peralatan
secara berkala
hasil pemantauan untuk didokumentasikan
REKOMENDASI
sudah dilakukan analisa beban kerja dan analisa
jabatan.
REKOMENDASI
Informasi dilengkapi dengan bukti penyediaan
peluang pendidikan dan pelatihan
Maksimalkan dukungan bagi tenaga untuk diusulkan
mengikuti diklat , untuk meningkatkan kompetensi
dengan tubei, pelatihan bersertificate dan
mendapatkan dana penuh,
Keterlibatan petugas pemberi pelayanan
REKOMENDASI
sudah dilakukan analisa beban kerja dan analisa
jabatan.
agar poto poto dokumentasi tersebut dibuat bicara
dengan keterangan dan info lainnya dalam bentuk
laporan setiap kegiatannya
REKOMENDASI
agar SK tersebut di tandatangani kepala puskesmas
Keterlibatan petugas pemberi pelayanan
agar dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
0
10
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior

EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala. 0 10
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
0 10
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi
terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
0 10
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis. 0 10
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC dilakukan
analisis dan tindak lanjut. 0 10
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. 0 10
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis 0 10
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
0 10
Jumlah 0 100
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
0 10
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis 0 10
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien. 0 10
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
0 10
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan 0 10
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi 0 10
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis 0 10
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga
klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki 0 10
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas 0 10
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana 0 10
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis 0 10
Jumlah 0 70

EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan 0 10
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas 0 10
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar 0 10
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis 0 10
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis
sesuai dengan prosedur 0 10
Jumlah 0 50

EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama 0 10
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran. 0 10
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
0 10
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran 0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai 0 10
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
0 10
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik
0 10
pasien didokumentasikan 0 10
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
0 10
Jumlah 0 30

EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
0 10
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik 0 10
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim 0 10
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
0 10
Jumlah 0 40

EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur 0 10
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien 0 10
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
0 10
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu 0 10
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya 0 10
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan 0 10
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan 0 10
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil
pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 80

EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian
dengan menggunakan indikator-indikator
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
0 10
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan. 0 10
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap
keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien 0 10
Jumlah 0 40

distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien 0 10
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
0 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
sosialisasi dan komunikasi tersebut 0 10
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 0 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
gkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
FAKTA DAN ANALISIS

0.00%
0.00%
REKOMENDASI PERINGATAN
FAKTA&ANALISIS DAN
REKOMENDASI HARUS DIISI
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
FAKTA&ANALISIS DAN
0
10
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P
1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP). 0 590 0.00%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0 1210 0.00%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%
4 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS) 0 530 0.00%
5 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP). 0 1010 0.00%
6 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM). 0 290 0.00%
7 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP). 1040 1510 68.87%
8 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK). 1460 1720 84.88%
9 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK). 0 580 0.00%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 2500 7760
CAPAIAN Puskesmas 32.22%
Puskesmas : 0
Kab/ Kota : 0
Tanggal : 0
Surveior 0
0
: dr.Merry Yuliesday MARS

DR - Merry Yuliesday - Skoring Puskesmas Bonang 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DR - Merry Yuliesday - Skoring Puskesmas Bonang 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP).

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS