PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG
ALAMAT : JL. SMU N 1 Pasar Ujung Kepahiang 39173

MONITORING PENINGKATAN MUTU KLINIS DI PUSKESMAS PASAR KEPAHIANG

Periode : ...........................................

SEBAGIAN
NO ELEMEN PENILAIAN YA TIDAK
YA
KET
1 Pelayanan Gawat Darurat
Apakah petugas pelayanan kegawat-daruratan
1 bersertifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/ GELS) dan
masih berlaku
Apakah Jam buka pelayanan gawat darurat sudah
2 sesuai standar ?
Apakah waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat
3 Darurat sesuai standar ?

4 apakah Tidak ada keharusan membayar uang muka?

2 Pelayanan Rawat Jalan

1 Apakah Pemberi Pelayanan di Poliklinik Dokter ?

2 Apakah Pemberi pelayanan di KIA Bidan Terlatih ?

Apakah Jam buka pelayanan sesuai dengan ketentuan
3 (08.00 s/d 13.00 Setiap hari kerja Jum’at : 08.00 – 11.00
)?
4 Apakah petugas selalu melakukan hand hygiene?
5 Apakah Waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit ?
Apakah Pasien Rawat Jalan TB yang ditangani selalu
6 dengan strategi DOTS ?
Apakah Peresepan obat selalu sesuai formularium
7 Nasional ?
Apakah Pencatatan dan Pelaporan TB di Puskesmas
8 selalu dilakukan ?

3 Persalinan
Apakah pemberi pelayanan persalinan normal dokter
1 umum/bidan ?
2 Apakah ada Tim PONED terlatih ?
Apakah Petugas patuh hand hygiene?
4
5 Apakah kematian ibu karena persalinan 0% ?

4 Pelayanan Laboratorium Sederhana

Apakah fasilitan dan peralatan sesuai standar
1 puskesmas ?
Apakah waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤
2 120 menit ?
3 Apakah ada kejadian tertukar specimen ?
Kemampuan Mikroskopis TB Paru( Tersedia tenaga,
4 peralatan, dan reagen) ?
 apakah tersedia tenaga analis yang mampu
a
memeriksa BTA
apakah reagen untuk pemeriksaan TB selalu
b tersedia di laboratorium?
apakah peralatan untuk pemeriksaan BTA di
c laboratorium lengkap ?
Apakah ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan
6 laboratorium ?
Apakah ada Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu
7 eksternal ?

5 Pelayanan Farmasi/obat
Apakah pemberi pelayanan farmasi Sesuai standar
1 Puskesmas ?

Apakah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi sesuai

2 standar ?

Apakah waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit ?

4
Apakah waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60
5 menit ?
6 Apakah ada kejadian salah pemberian obat ?

Pelayanan gizi
6
1 Apakah pemberi pelayanan gizi tenaga terlatih ?
2 Apakah tersedia pelayanan konsultasi gizi ?
3 Apakah kepuasan pasien ≥ 80 %

7 Pelayanan rekam medik

Apakah pemberi pelayanan rekam medis adalah tenaga
1 terlatih ?
Apakah Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat
2 jalan ≤ 10 menit ?
Apakah waktu penyediaan dokumen rekam medik
3 pelayanan rawat inap ≤ 15 menit ?
Apakah kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam
4 setelah selesai pelayanan ?
Apakah kelengkapan Informed Concent setelah
5 mendapatkan informasi yang jelas ?

8 Pencegahan dan pengendalian infeksi

1 Apakah Ketersediaan APD ≥60 % ?
Apakah petugas selalu menggunakan APD saat
2 melaksanakan tugas ?
apakah tidak pernah ada laporan infeksi
3
nosokomial ?
 Mengetahui Petugas Monitoring
Kepala Puskesmas Pasar Kepahiang Tim Mutu

drg. Trisia Widyastuti Ade Vera Morina, S.Kep

NIP. 198111292009042003 nip. 19792082006042010