Formulir Klaim Pelayanan Primer

23010504 - PENIMBUNG
Identitas Pasien No Kunjungan: 230105040919Y000567

Nomor Rekam Medis : Tanggal Lahir : 01/12/1982

Nomor Kartu Peserta : 0001055804433 Umur : 36 tahun 9 bulan 16 hari
NIK : 5201090107820370 Tanggal Pelayanan : 17/09/2019
Nama : SAHABUDIN Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN MURPADANG RT 02
Nomor HP :

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Panas 4 hari

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.60 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm - -
Berat Badan : 55.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 60.00 cm IMT : 0.00 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

B50 - Plasmodium falciparum malaria Medikamentosa:

Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:

A91 - Dengue haemorrhagic fever
BMHP:

Tindakan (Prosedure) :

Prognosa :

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 2307R002 - Rumkit Tk IV Wira Bhakti Mtr

Tenaga Kesehatan : dr. Dian Rosmala Dewi

Biaya yang diajukan : Rp70.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Dian Rosmala Dewi

21/09/2019 07:25:35