TELAAH KRITIS JURNAL

COMPARISON OF FOUR DAYS VERSUS SEVEN DAYS DURATION

OF ANTIBIOTIC THERAPY FOR NEONATAL PNEUMONIA: A
RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter

Di bagian Ilmu Kesehatan Anak
di RSUD Panembahan Senopati Bantul

Disusun oleh:
Yunita Dewi Indriani
20184010127

Pembimbing:
dr. Yosephine Maria C., MSc, Sp.A

KSM ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2018
 TELAAH KRITIS JURNAL

1. JUDUL ARTIKEL JURNAL

Comparison of Four Days Versus Seven Days Duration of Antibiotic Therapy for
Neonatal Pneumonia: A Randomized Controlled Trial

2. GAMBARAN UMUM
a. Latar belakang
Pneumonia neonatal bertanggung jawab atas sekitar satu juta kematian
dan jumlah kelahiran mati yang tidak diketahui di seluruh dunia. Bayi dengan
pneumonia bakteri harus menerima pengobatan segera dengan agen
antimikroba yang sesuai. Menghindari penggunaan antibiotik yang tidak tepat
dapat mencegah meningkatnya tren resistensi antimikroba. Durasi terapi
antimikroba untuk berbagai penyakit mikroba adalah indikator kuat dampak
dari program pemberian antibiotik (Antibiotic Stewardship Program/ASP).
Terapi antibiotik yang lebih singkat mengurangi secara substansial lamanya
rawat inap dan juga mengurangi biaya terapi. Diagnosis ditegakkan secara klinis
dan radiologis pada sebagian besar kasus, organisme penyebab biasanya tidak
terisolasi, khususnya di negara berkembang. Meskipun terdapat pedoman untuk
durasi antibiotik pada bayi dan anak yang lebih tua, penulis masih kekurangan
pengetahuan untuk mengevaluasi lamanya pengobatan pneumonia pada
neonatus. Penelitian ini membandingkan efek program 4 hari (studi kelompok)
dengan 7 hari pengobatan (kelompok kontrol) pengobatan antibiotik pada
pneumonia neonatal, pada tingkat keberhasilan pengobatan.
Pneumonia neonatal adalah penyakit infeksi pernapasan serius yang
disebabkan oleh berbagai mikroorganisme, terutama bakteri, dengan potensi
mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Frekuensi pneumonia neonatal yang
dilaporkan berkisar antara 1 hingga 35%, 1 persen untuk bayi cukup bulan dan
10 persen untuk bayi prematur. Pneumonia neonatal di seluruh dunia
diperkirakan mencapai 10% dari kematian masa kanak-kanak, dengan tingkat
fatalitas kasus tertinggi dilaporkan di negara-negara berkembang. Dampaknya
dapat meningkat dalam kasus onset dini, prematuritas atau kondisi paru yang
mendasarinya seperti RDS, aspirasi mekonium atau CLD / bronchopulmonary
dysplasia (BPD), ketika kapasitas paru sudah terbatas. Grup B Streptococcus
menyebabkan sebagian besar kasus pneumonia onset dini, bakteri yang paling
umum menyebabkan pneumonia onset lambat adalah basil gram negatif seperti
E coli atau Klebsiella spp.

Pneumonia dapat diperoleh dengan intrauterin (mis. Hematogen

transplasental, asendens dari jalan lahir), intrapartum (mis. aspirasi) atau rute
pascanatal (mis. Hematogen, lingkungan). Patogen terutama terdiri dari bakteri,
diikuti oleh virus dan jamur yang menyebabkan kondisi paru-paru yang
meradang. Ini dapat menyebabkan cedera epitel saluran napas, kebocoran cairan
protein ke dalam alveoli dan interstitium, menyebabkan defisiensi atau
disfungsi surfaktan. Faktor predisposisi penting pada pneumonia adalah
immaturiti, berat lahir rendah, ketuban pecah dini, korioamnionitis, dan faktor-
faktor yang berhubungan dengan perawatan intensif neonatal yang
berkepanjangan.
Tergantung pada waktu manifestasi infeksi pneumonia neonatal dapat
diklasifikasikan sebagai pneumonia onset dini (dalam 3 atau 7 hari pertama
kehidupan, sebagian besar dalam waktu 48 jam), atau pneumonia onset lambat
(dalam 4 sampai 28 hari kehidupan). Pneumonia bawaan atau intrauterin
dianggap varian dari pneumonia onset dini. Klasifikasi lain mengacu pada
patogen yang mendasarinya, seperti pneumonia bakteri atau virus atau pola
infiltrat paru (mis. interstitial pneumonia) pada foto thoraks. Tanda-tanda klinis
tidak spesifik dan muncul sebagai gangguan pernapasan dari berbagai derajat,
aspirasi trakea muncul, batuk, apnea, suhu tinggi atau rendah, problem feeding,
perut kembung, dan lesu. Takipnea adalah tanda klinis yang dominan, hadir
pada 60-89% kasus. Demam persisten adalah agak tidak biasa, tetapi telah
dilaporkan pada neonatus dengan pneumonia virus. Penampilan radiografi juga
bervariasi, menunjukkan infiltrat retikulogranular-nodular, dan paru-paru yang
 kabur. Karena bronkioli kecil cenderung kempis, mungkin ada hyperaerasi
kompensasi di area yang bebas dari infiltrasi pneumonia.
Dalam diagnosa klinis rutin pneumonia yaitu berdasarkan kombinasi
faktor risiko perinatal, tanda-tanda gangguan pernapasan neonatal, hasil
laboratorium positif, tanda-tanda radiologis dan tanda klinis yang khas.
Tambahan kriteria definisi yang dikembangkan oleh Pusat Pengendalian dan
Pencegahan Penyakit meliputi: peningkatan kebutuhan oksigen dan ventilator
dan setidaknya tiga dari tanda-tanda berikut dan gejala: ketidakstabilan suhu,
mengi, takipnea, batuk, detak jantung tidak normal, perubahan dalam sekresi
pernapasan, dan jumlah darah putih perifer abnormal.
b. Tujuan
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbandingan pemberian terapi
antibiotik 4 hari dengan 7 hari pada pneumonia neonatus, pada terapi yang
sukses.
c. Tempat
Rujukan Unit Neonatal dari Rumah Sakit pendidikan tersier, India

d. Populasi dan Sampel

Populasi dalam penelitian ini adalah 70 neonatus aterm dan mendekati aterm
(>34 – 42 minggu) yang didiagnosis dengan pneumonia yang menunjukkan
perbaikan setelah 48 jam terapi. Peserta diacak (1: 1) menjadi dua kelompok.
Kriteria pengecualian (ekslusi) disajikan pada Tabel 1. Sebelum pendaftaran,
informed consent tertulis diberikan pada orang tua / wali. Penelitian ini disetujui
oleh Etika Komite India (nomor referensi persetujuan No. 2015/04/008861).
 e. Metode
This randomized (1: 1), controlled trial

3. TELAAH KRITIS
a. Definisi
Critical appraisal merupakan bagian dari kedokteran berbasis bukti (evidence-
based medicine) diartikan sebagai suatu proses evaluasi secara cermat dan
sistematis suatu artikel penelitian untuk menentukan reabilitas, validitas, dan
kegunaannya dalam praktik klinis. Komponen utama yang dinilai dalam critical
appraisal adalah validity, importancy, dan applicability. Tingkat kepercayaan
hasil suatu penelitian sangat bergantung dari disain penelitian dimana uji klinis
menempati urutan tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu
penelitian dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi.
Masing-masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam
menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai
referensi. Kemaknaan secara statistik yang didapat hendaknya juga
dibandingkan dengan kemaknaan secara klinis (Abdullah et al, 2012). Adapun
langkah-langkahnya sebagai berikut :
 b. Penilaian PICO
 P (Patient) : Neonatus aterm dan sekitar aterm (>34 – 42 minggu)
dengan diagnosa pneumonia.
 I (Intervention) : Pemberian intravenous Ceftriaxone 100 mg/kg dibagi
dalam 2 dosis dan Amikacin 15 mg/kg satu kali sehari selama 4 hari.
 C (Comparisson) : Pemberian intravenous Ceftriaxone 100 mg/kg dibagi
dalam 2 dosis dan Amikacin 15 mg/kg satu kali sehari selama 7 hari.
 O (Outcome) : Menguji perbedaan pemberian terapi antibiotik 4 hari
dengan 7 hari pada neonatus dengan pneumonia, pada terapi yang sukses.

4. EVALUASI JURNAL
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil dan diskusi. Masing-masing komponen
memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan apakah hasil penelitian
tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.
a. Latar Belakang

Pada jurnal telah dipaparkan tujuan penelitian, metode penelitian dan apa hasil
yang ingin diketahui melalui dilakukannya penelitian ini.
b. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitan ini sudah cukup baik karena peneliti telah
memaparkannya secara jelas tujuan dilakukannya penelitian ini, mengetahui
perbandingan pemberian terapi antibiotik 4 hari dengan 7 hari pada pneumonia
neonatus, pada terapi yang sukses.

c. Metode Penelitian

Total terdapat 180 neonatus dinilai untuk kelayakan, 110 anak masuk dalam
kriteria eksklusi, 70 anak masuk dalam randomisasi (35 kelompok kontrol dan
35 kelompok eksperimen).
d. Hasil Penelitian
Sebanyak 180 neonatus memenuhi kriteria diagnostik pneumonia
selama masa studi, dimana 110 neonatus dikeluarkan dari kriteria inklusi. Dari
110 yang dikeluarkan, 48 dikecualikan saat masuk (neonatus yang menerima
antibiotik sebelumnya, neonatus yang lahir dari ibu dengan meconium stain dan
neonatus dengan meningitis terkait). Sisanya 62 dikeluarkan pada 48 jam
(neonatus yang tetap simptomatik dan neonatus yang tidak steril pada kultur
darah). Dari neonatus yang tetap bergejala pada 48 jam, 32 masih berventilasi,
dan 23 tergantung oksigen.
Nilai rata-rata CRP dan prokalsitonin pada kedua kelompok
dibandingkan. Batas bawah yang dideteksi dengan QDx Instacheck Reader
adalah 5 mg / L untuk CRP dan 0,25 ng / mL untuk prokalsitonin. Nilai kurang
dari 5mg / L untuk CRP (N = 18) diambil sebagai 2,5 mg / L dan nilai-nilai
<0,25 ng / mL (N = 32) untuk prokalsitonin diambil sebagai 0,125 ng / mL.
Penurunan nilai CRP dari masuk ke pendaftaran adalah 62,9 dan 67,5%, untuk
kelompok 4 hari dan 7 hari masing-masing (p <0,001 untuk keduanya) dan
untuk prokalsitonin 89,7 dan 89,9%, masing-masing untuk kelompok 4 hari dan
7 hari (p <0,001 untuk keduanya).
Tingkat keberhasilan pengobatan, seperti yang didefinisikan oleh tidak
berulangnya gejala dalam 3 hari setelah keluar, adalah 100% pada 4 hari dan
kelompok 7 hari (Tabel 3). Ada pengurangan yang signifikan 2,1 hari (29%)
selama masa rawat inap dalam kelompok 4 hari (p <0,001). Ada pengurangan
yang signifikan dalam penggunaan antibiotik (43%) dalam kelompok 4 hari 300
mg / kg untuk Ceftriaxone (p <0,001) dan 45 mg / kg untuk Amikacin
dibandingkan dengan kelompok 7 hari (p <0,001). Ada pengurangan yang
signifikan dalam biaya terapi antibiotik pada kelompok 4 hari dibandingkan
dengan kelompok 7 hari, 29,3 rupee / kg berat badan / neonatus (p <0,001).
Tidak ada kematian atau efek obat yang merugikan selama pengobatan atau
selama masa tindak lanjut. Tidak ada morbiditas infektif pada neonatus dari
kedua kelompok selama masa tindak lanjut.
 Sorotan dari penelitian ini adalah terapi antibiotik 4 hari sama efektif
dan amannya dengan terapi 7 hari untuk neonatal pneumonia dengan
pengurangan yang signifikan dalam perawatan di rumah sakit, penggunaan
antibiotik dan biaya terapi. Durasi antibiotik yang berlebihan meningkatkan
potensi resistensi bakteri dan infeksi nosokomial dan menimbulkan biaya rumah
sakit yang lebih tinggi. Penggunaan antibiotik yang berkepanjangan juga
dikaitkan dengan peningkatan risiko necrotizing enterocolitis dan kematian
pada kelahiran BBLSR dan juga peningkatan risiko sepsis jamur pada neonatus.
Penelitian ini menunjukkan bahwa 4 hari terapi antibiotik cukup untuk
neonatus yang mencapai remisi klinis dalam 48 jam. Temuan penelitian ini
memiliki implikasi kesehatan masyarakat seperti peningkatan tabungan dalam
pengeluaran kesehatan masyarakat, peningkatan ketersediaan tempat tidur
neonatal dan pencegahan resistensi antibiotik. Untuk menyimpulkan, empat hari
terapi antibiotik untuk neonatus, yang menjadi tanpa gejala dengan 48 jam
pengobatan antibiotik, sama baiknya dengan terapi antibiotik selama 7 hari pada
pneumonia neonatal. Ini secara signifikan mengurangi durasi tinggal di rumah
sakit tanpa meningkatkan risiko kambuhnya pneumonia / sepsis. Kadar
prokalsitonin saat masuk dan setelah remisi klinis membantu menilai respons
terhadap terapi antibiotik.
Penilaian VIA (Validity, Importancy, Applicability)
A. Study validity
Are the results of this single preventive or therapeutic trial valid?
1. Was the assignment of patients to treatments Jawaban: YA
randomised?
Apakah penetapan pasien untuk diberi Penetapan pasien dilakukan
perlakuan telah di lakukan secara acak? secara acak dan daftar
randomisasi disembunyikan
Was the randomisation list concealed?

Apakah daftar randomisasi disembunyikan?

2. Was follow-up of patients sufficiently long and Jawaban: YA

complete?
Kelompok penelitian diobservasi
Apakah follow-up pasien cukup (dalam waktu)
di rumah sakit selama satu periode
dan lengkap (jumlahnya)? minimal 24 jam setelah
menyelesaikan terapi antibiotik 4
hari. Semua neonatus di kedua
kelompok tetap dirawat sampai
seluruh durasi terapi antibiotik
selesai. Kedua kelompok
dilakukan pemantauan setiap hari
selama 3 hari setelah keluar dari
rumah sakit dan kemudian setiap
minggu selama 28 hari setelah
pendaftaran untuk melihat adanya
gejala kekambuhan.

3. Were all patients analyzed in the groups to Jawaban: YA

which they were randomised?
Apakah semua subyek dianalisa sesuai dengan Subyek telah dianalisa sesuai
pengelompokan sampel saat dilakukan kriteria inklusi dan eksklusi yng
randomisasi? ditetapkan

4. Were patients and clinicians kept “blind” to Jawaban: TIDAK

treatment?
(Apakah pasien dan dokter dijaga
ketidaktauannya (blind) terhadap perlakuan?)
Dalam jurnal hanya dijelaskan
pembagian kelompok dilakukan
secara acak dengan daftar
randomisasi yang disembunyikan.

5. Were the groups treated equally, apart from the Jawaban: YA

experimental treatment?
Semua subyek mendapat
perlakuan yang setara
 (Apakah kelompok eksperimental dan kontrol
diberi perlakuan setara, selain perlakuan yang
diujikan (jenis terapi)?

6. Were the groups similar at the start of the trial? Jawaban: YA

Apakah kedua kelompok eksperimen dan
kontrol, mempunyai karakteristik yang sama, Kedua kelompok memiliki
saat awal perlakuan? kriteria yang sama, yaitu sesuai
dengan kriteria inklusi dan
eksklusi dan memiliki
karakteristik yang hampir sama
antara kedua kelompok.

II. Applicability

Can you apply this valid, important evidence about therapy in caring for your patient?
(Dapatkah saya mengaplikasikan evidence tentang terapi yang sangat diperlukan dan valid ini
dalam merawat pasien saya?)
1. Do these results apply to your patient?
(Apakah hasil ini dapat diterapkan untuk pasien saya?)

1a. Is your patient so different from those in the study that its Jawaban: TIDAK
results cannot apply?
Pasien dalam penerapan
(Apakah karakteristik pasien berbeda dengan karakteristik dan pasien dalam
subyek dalam penelitian, sehingga hasil penelitian tidak dapat penelitian memiliki
diaplikasikan? karakteristik yang sama

1b. Is the treatment feasible in your setting? Jawaban: YA

Apakah terapi (perlakuan pemberian intravenous Ceftriaxone
100 mg/kg dibagi dalam 2 dosis dan Amikacin 15 mg/kg satu
kali sehari) tersedia di tempat praktek?

2. Are your patient’s values and preferences satisfied by the regimen and its
consequences?
Apakah nilai/pendapat pasien terhadap obat/terapi yang akan diberikan ini memungkinkan
pemberian terapi tersebut?
Do your patient and you have a clear assessment of their values Jawaban: YA
and preferences?
(Apakah dokter dan pasien sudah saling memahami tentang
nilai dan pendapat pasien terhadap terapi tersebut?
 Are they met by this regimen and its consequences? Jawaban: YA
Apakah pasien dapat menerima terapi dan konsekuensi/efek
samping mapun dampak dari terapi tersebut?

Kesimpulan : Penelitian pada jurnal ini Valid, dengan hasil lama terapi antibiotik pada
pneumonia neonatal dengan terapi yang sukses memiliki keefektifan yang sama.