Anda di halaman 1dari 28

EVALUASI PEMANTAUAN: RESPONTIME PELAYANAN DOKTER UGD

UNIT KERJA : UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

BULAN:.....................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : KEJADIAN INFEKSI LUKA PASCA TINDAKAN
JAHIT LUKA
UNIT KERJA: UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

BULAN:....................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


INFEKSI TIDAK INFEKSI

PELAKSANA
HASIL PEMANTAUAN : KEPATUHAN HAND HYGIENE
UNIT KERJA: UNIT GAWAT DARURAT (UGD)

BULAN:....................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


MELAKUKAN HAND TIDAK
HYGIENE MELAKUKAN
HAND HYGIENE

PELAKSANA
HASIL PEMANTAUAN: PEMBERI PELAYANAN ADALAH DOKTER
UNIT KERJA: POLI UMUM

BULAN: ...............................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


DOKTER PERAWAT

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: ASSESSMENT PASIEN : KELENGKAPAN
ASSESSMENT AWAL MEDIS
UNIT KERJA: POLI UMUM

BULAN: .........................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP TIDAK LENGKAP

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH
MENDAPATKAN INFORMASI YANG JELAS

UNIT KERJA: POLI UMUM

BULAN:

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP / ADA TIDAK LENGKAP /
TIDAK ADA

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: KEPATUHAN HAND HYGIENE

UNIT KERJA: POLI UMUM

BULAN: .........................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


MELAKUKAN HAND TIDAK
HYGIENE MELAKUKAN
HAND HYGIENE

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: KEPATUHAN MEMAKAI APD

UNIT KERJA: POLI GIGI

BULAN: ....................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


MEMAKAI TIDAK
MEMAKAI

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: PEMBERI PELAYANAN ADALAH DOKTER GIGI

UNIT KERJA: POLI GIGI

BULAN: ..................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


DOKTER PERAWAT GIGI

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: WAKTU TUNGGU DIRAWAT JALAN POLI GIGI

UNIT KERJA: POLI GIGI

TAHUN 2017

BULAN:

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: WAKTU PELAYANAN ANC KIA

UNIT KERJA: POLI KIA/KB

BULAN: .............................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: PENATALAKSANAAN SESUAI DENGAN SOP

UNIT KERJA: POLI KIA/KB

BULAN: ..................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


SESUAI TIDAK SESUAI

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIS

UNIT KERJA: RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

BULAN: .................................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP TIDAK LENGKAP

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN: WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN RM PELAYANAN
RAWAT JALAN

UNIT KERJA: RUANG PENDAFTARAN DAN REKAM MEDIS

BULAN: ..................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI

UNIT KERJA: RUANG FARMASI

BULAN: ..................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT RACIKAN

UNIT KERJA: RUANG FARMASI

BULAN: ................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN
OBAT

UNIT KERJA: RUANG FARMASI

BULAN: ...................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


ADA TIDAK ADA

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : KEPATUHAN PETUGAS LABORATORIUM MEMAKAI
APD
UNIT KERJA: LABORATORIUM

BULAN: ........................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


MEMAKAI TIDAK
MEMAKAI

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSAAN BTA < 2 JAM

UNIT KERJA: LABORATORIUM

BULAN: .........................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN LABORATORIUM
KRITIS
UNIT KERJA: LABORATORIUM
TAHUN 2017
BULAN: ..........................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


WAKTU

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : ASSESMENT PASIEN : KELENGKAPAN ASSESSMENT
AWAL MEDIS
UNIT KERJA: POLI ANAK

BULAN:............................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP TIDAK LENGKAP

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : PEMBERI PELAYANAN ADALAH DOKTER
UNIT KERJA: POLI ANAK

BULAN: ...................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


DOKTER PERAWAT

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH
MENDAPATKAN INFORMASI YANG JELAS
UNIT KERJA: POLI ANAK

BULAN: ...................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP / ADA TIDAK LENGKAP /
TIDAK ADA

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : PEMBERI PELAYANAN ADALAH DOKTER
UNIT KERJA: POLI LANSIA

BULAN: ...................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


DOKTER PERAWAT

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : KELENGKAPAN INFORMED CONSENT SETELAH
MENDAPATKAN INFORMASI YANG JELAS
UNIT KERJA: POLI LANSIA

BULAN: ...................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP / ADA TIDAK LENGKAP
/ TIDAK ADA

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : ASSESMENT PASIEN : KELENGKAPAN ASSESSMENT
AWAL MEDIS
UNIT KERJA: POLI LANSIA

BULAN:............................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


LENGKAP TIDAK LENGKAP

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : KEJADIAN PHLEBITIS
UNIT KERJA: RAWAT INAP

BULAN:............................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


ADA TIDAK ADA

PELAKSANA
EVALUASI PEMANTAUAN : KEJADIAN KEMATIAN IBU KARENA MELAHIRKAN
UNIT KERJA: RUANG PERSALINAN

BULAN:............................................

NO TANGGAL NAMA HASIL SURVEY


ADA TIDAK ADA

PELAKSANA