Assalamu'alaikum warahmatullahi wabarakatu, mohon maaf mengganggu dokter. Saya .....

mohon izin
hendak melapor pasien baru

Nama :

DPJP :

Anamnesis :

Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri pada kaki kiri daerah mata kaki hingga ujung jari yang
dialami sejak 2 minggu yang lalu, nyeri seperti berdenyut ,tertusuk tusuk dan nyeri bila di pegang,
awalnya kaki pasien membengkak secara tiba-tiba dan berubah warna merah pada kakinya. Keluhan
demam (+) terakhir demam tadi malam, pusing (-), mual (-), muntah (-), BAK Lancar BAB biasa. Riwayat
HT dan DM (+)

Ruwayat pengobatan:

2 minggu yang lalu pasien mengeluh hal yang sama dan di rawat oleh dokter ortopedi dengan diagnosis
celulitis kronik pedis sinistra.

GCS: E4M6V5

Kesadaran: Compos mentis

KU : sakit sedang

TTV :

TD : 160/100 mmhg

N : 92 x/menit

R : 24 x/menit

Suhu axilla : 36,5°C

Pemeriksaan fisik :

Kepala :

Anemis -/-, ikterik-/-

Thorax

Inspeksi : Tampak dada kanan dan kiri simetris

Palpasi : vocal fremitus kiri = kanan, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor (+/+)

Auskultasi: bronkovesikuler(+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi: tampak cembung (+) kesan normal, sikatriks (-)

Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal

Palpasi: nyeri tekan (-) sulit dinilai, hepatomegaly (-), splenomegaly(-)

Perkusi : Timpani (+)

Ekstremitas

-superior : akral hangat +/+, udem -/-

-inferior : akral hangat +/+, udem -/+

Status lokalis :

Regio Pedis Sinistra

Inspeksi: Tampak udem (+), hiperemis (-) .

Palpasi: Nyeri tekan (+), teraba hangat (+)

Pemeriksaan laboratorium:

Wbc: 9,5

Rbc: 3,94

Hgb: 12,5

Hct: 36,4

Mcv: 92,4

Mch: 31,7

Mchc: 34,3

Plt: 238

GDS 99 mg/dl

Diagnosis IGD :

- Soft Tissue Infection Pedis Sinistra

- DM tipe 2

- IVFD RL 20 tpm

- Inj. Ceftriaxon 1 gr/12 jam/IV

- Metamizole drips 1 amp/8 jam

Mohon advicenya dokter

Mohon arahan dan bimbingannya selalu dokter. Terima kasih dokter. Wassalamu’alaikum
Warahmatullahi Wabarakatuh.