SURAT KETERANGAN BERITA ACARA

BAHAN BAKU UNTUK PEMBANGUNAN JEMBATAN GANTUNG DESA

Program Bantuan Dana CSR Propinsi Jawabarat
Untuk Desa Sukasih Kecamatan Singaparna – Tasikmalaya
Nomor : / / / 2019

Pada hari ini Jumat tanggal 29 November 2019 bertempat di Sukaaasih kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. Nama : IWAN SETIAWAN

Alamat : Jl. Pahlawan KHZ. Mustofa no 18 Sukaasih - Tasikmalaya
Jabatan : Plt Kepala Desa / Ketua Panitia Desa
Bertindak sebagai Ketua Panitia Desa selanjutnya disebut pihak kesatu
2. Nama : Ir. MULYADI SATRIAWAN
Alamat : Jl. AH. Nasution Komplek Sukup Baru no 62 Bandung 40611
Jabatan : Direktur
Bertindak sebagai Pelaksana Pengadaan Bahan sekaligus pelaksana Proyek Jembatan Gantung
Desa selanjutnya kedua

Dalam Kedudukannya Masing-msing kedua belah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan
barang dan pemeriksaan pekerjaan tambahan dari bantuan program CSR dengan no SPK 900/SPK-
27/DESA/2019 TANGGAL 04 Oktober 2019 dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pihak pertama dan pihak kedua telah bersama-sama melaksanakan pemeriksaan pekerjaan
sebagaimana dimaksud pada surat perjanjian Perintah pelaksanan pekerjaan yang tersebut diatas
yaitu :
Bahan Baku untuk Pembangunan Proyek Jembatan Gantung Desa Sukaasih Kecamatan
Singaparna Kabupaten Tasikmalaya yaitu :

No Nama Barang quantity Sat. Harga satuan Total Harga

ukuran (Rp) (Rp)
1 Anyaman kawat yang di las 240 Kg 23.283.29 5.587.989.60
(walded wire mesh)
2 Baja struktur BJ34 (titik leleh 10963.63 Kg 1.521.09 16.593.284.62
210)
Jumlah 22.181.274.22
PPN 10 % 2.218.127.42
Jumlah Total 24.399.401.64
Pembulatan 24.390.000.00
2. Pada pemeriksaan saat ini , Pihak Kedua menyediakan bahan baku sesuai yang tercantum di
SPK dan telah menyelesaikan pekerjaan dengan tingkat prestasi 100% yang dibuktikan dengan
dibuatnya Berita Acara Serah Terima pekerjaan ini
3. Pihak Kesatu menerima dengan baik hasil pekerjaan dan menyatakan menerima serah terima
yang dilakukan oleh Pihak Kedua
Demikian surat Berita Acara ini dibuat untuk diketahui dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Plt Kepala Desa

Iwan Setiawan
Ketua Panitia Desa