SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UCOK RIYANDY LUBIS
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : KP. BABAKAN KARANG RT 002 RW 002 KECAMATAN SINGAPARNA

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama;

Nama : HILMAN HIDAYAT

Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : PELAJAR/ MAHASISWA
Alamat : KP. CIGALONTANG RT 009 RW 003

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua;

Sehubungan dengan telah terjadinya kecelakaan lalu lintas pada hari ........tanggal...... sekira
pukul .....WIB di Jalan..................antara motor honda Kirana warna hitam dengan plat
Nomor ............yang dikendarai oleh UCOK (Pihak Pertama) dengan Sepeda Motor Honda Beat warna
Hitam dengan Plat Nomor ............ yang dikendarai oleh HILMAN (Pihak Kedua) yang menyebabkan
kedua belah Pihak mengalami luka-luka dan mengalami kerusakan kendaraan dipihak kedua yang
lebih berat ;

Atas kejadian kecelakaan tersebut, kami kedua belah pihak telah sepakat untuk berdamai secara
kekeluargaan dengan tanpa paksaan dari pihak manapun yang isi perjanjian sebagai berikut:
1. Pihak Pertama dan Kedua mengakui telah lalai dalam berkendara sehingga menyebabkan
Kecelakaan Lalulintas;
2. Pihak Pertama bersedia membantu biaya untuk memperbaiki kendaraan Pihak Kedua yang
mengalami kerusakan hingga keadaan kendaraan bisa dipakai kembali;
3. Surat Perdamaian ini kami buat dan kami tandatangani, sehingga kami kedua belah pihak
tidak akan menuntut dan memperpanjangan masalah kecelakaan lalu lintas ini dikemudian
hari;

Demikian Surat Perdamaian ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar serta
tanpa paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;

Singaparna, 9 Desember 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Materai

UCOK RIYANDY LUBIS HILMAN HIDAYAT

Saksi-saksi :

1. THOMY IRWANDY LUBIS (saksi Pihak Pertama) .........................

2. JAENI DAHLAN (saksi Pihak Kedua) .........................