Anda di halaman 1dari 7

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN


PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
PENDIDIKAN JASMANI DAN BIMBINGAN KONSELING
Jl. Raya Parung No. 420 Pemagarsari, Parung – Bogor
Telp. (0251) 8614478 Fax. (0251) 8615531
Laman: p4tkpenjasbk.kemdikbud.go.id, Surel: p4tkpenjasbk@kemdikbud.go.id

Nomor
] : 4919 /B7.3/GT/2019 9 Desember 2019
Lampiran : Satu berkas
Hal : Undangan Pendidikan dan Pelatihan (Diklat) Pengembangan
Pembelajaran Pendidikan Jasmani Olahraga dan Kesehatan (PJOK)
Berorientasi HOTS Bagi Guru Berlisensi Pelatih, Gelombang III

Yth.
Kepala Dinas Pendidikan Provinsi/Kab/Kota (daftar Terlampir)

Dengan hormat, kami sampaikan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan
Tenaga Kependidikan Pendidikan Jasmani dan Bimbingan Konseling (PPPPTK Penjas dan BK) akan
menyelenggarakan Diklat Pengembangan Pembelajaran Pendidikan Jasmani Olahraga dan
Kesehatan (PJOK) Berorientasi HOTS Bagi Guru Berlisensi Pelatih, Gelombang III yang akan
dilaksanakan pada:

Hari, tanggal : Rabu s.d Selasa, 11 s.d 17 Desember 2019


Tempat : Amoscozy Hotel
Jl. Melawai Raya No. 83 – 85
Blok. M, Jakarta Selatan
Lapor Masuk : Rabu, 11 Desember 2019, Pukul 13.30 WIB
Pembukaan : Rabu, 11 Desember 2019, Pukul 16.00 WIB
di Amoscozy Hotel
Penutupan : Selasa, 17 Desember 2019, Pukul 10.00 WIB
di Amoscozy Hotel
Sehubungan dengan hal tersebut kami mohon bantuan Saudara untuk mengijinkan dan menugaskan
Guru yang menjadi binaan Saudara sesuai daftar terlampir sebagai Peserta dalam kegiatan tersebut.

Peserta yang ditugaskan agar memenuhi ketentuan sebagai berikut:


1. Menyerahkan berkas kepada petugas pelaksana kegiatan:
a. Surat Tugas yang ditandatangani atasan langsung atau pejabat yang berwenang;
b. SPPD dari PPPPTK Penjas dan BK yang sudah ditandatangani oleh atasan langsung atau pejabat
yang berwenang dan distempel basah (rangkap 2), terlampir;
c. Mengisi Biodata, terlampir;
d. Foto berwarna ukuran 3 x 4 (2 lembar);
2. Membawa laptop/notebook;
3. Tidak membawa keluarga;
4. Pakaian formal yang digunakan pada saat kegiatan rapih dan sopan;
5. Membawa pakaian olahraga dan sepatu olahraga;
6. Membawa Surat Keterangan Sehat dari Dokter dan Kartu BPJS;
7. Peserta dengan menggunakan transportasi udara agar menggunakan penerbangan langsung dari lokasi
asal peserta ke lokasi kegiatan dan menyerahkan tiket Pergi-Pulang kelas ekonomi, tidak
diperbolehkan melebihi Standar Biaya Masukan (SBM) dan Boarding Pass Asli (kedatangan) atas
nama yang bersangkutan. Transportasi darat yang diperkenankan adalah kendaraan umum dan tidak
diperkenankan menggunakan kendaraan sewa/rental;
Informasi lebih lanjut tentang kegiatan ini, Saudara dapat menghubungi narahubung berikut:
Hanifa Muslima, HP. 081296165666, Siti Marfungatun, HP 081381515451

Atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan terima kasih.

Tembusan:
Direktur Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan
Lampiran 1, Surat Kepala PPPPTK Penjas dan BK
Nomor : 4919 /B7.3/GT/2019
Tanggal : 9 Desember 2019

DAFTAR PESERTA
DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN (PJOK) BERORIENTASI HOTS
BAGI GURU BERLISENSI PELATIH
GELOMBANG III

NO. NAMA UNIT KERJA JENJANG KAB/KOTA


Provinsi Aceh
1 Didi Radhika, S.Pd. SMKN Meukek SMK Kab. Aceh Selatan
Provinsi Bali
I Wayan Sudana,
2 SMAN 1 Kuta Selatan SMA Kab. Badung
S.Pd.
Provinsi Banten
3 Roby Ihdal Muharom SMPN 1 Cipeucang SMP Kab. Pandeglang
4 Doni Budiono SMPN 2 Kragilan SMP Kab. Serang
5 Giffari Al Amsi SDN 11 Kota Serang SD Kota Serang
Provinsi Bengkulu
6 Musliadi, S.Pd. SMKN 2 Mukomuko SMK Kab. Mukomuko
Ade Wahyu Asririya
7 SDN 149 Seluma SD Kab. Seluma
Nengsih, S.Pd.Gr.
Eko Oktanti Kartini,
8 SDN No. 18 Kota Bengkulu SD Kota Bengkulu
S.Pd.
Provinsi DKI Jakarta
Nanang Teguh
9 SDN Kedaung Kali Angke 15 SD Jakarta Barat
Winarno
Wisnu Cahya
10 SDN Ragunan 09 Pagi SD Jakarta Selatan
Kusuma, S.Pd.
Provinsi Jawa Barat
SMAN Bina Negara 1
11 Cipta Fauzi Subarkah SMA Kab. Bandung
Baleendah
12 Yudi Permana SMKN 1 Kedawung SMK Kab. Cirebon
Maulana Yusup,
13 SMKN 14 Garut SMK Kab. Garut
S.Pd.
14 Chandra Febriansyah SMP Al Ma'soem Bandung SMP Kab. Sumedang
15 Budi Rochman, S.Pd. SMAN 6 Kota Cimahi SMA Kota Cimahi
NO. NAMA UNIT KERJA JENJANG KAB/KOTA
16 Purwito, S.Pd. SDN Karanagnom 3 SD Kota Cirebon
17 Irvan Kristivan SDN Sukamulya SD Kota Tasikmalaya
Provinsi Jawa Tengah
18 Muhlisin, M.Pd. SMAN 1 Sidareja SMA Kab. Cilacap
Muhammad Mustofa,
19 SMKN 1 Jepara SMK Kab. Jepara
S.Pd.
20 Ilyas Fadli, S.Pd. SMPN 2 Jatipuro SMP Kab. Karanganyar
Dwi Puji Budiarso,
21 SMKN 1 Jambu SMK Kab. Semarang
S.Pd., M.Pd.
Ath Thoriq Avip,
22 SMKN 2 Pekalongan SMK Kota Pekalongan
M.Pd.
Provinsi Jawa Timur
Yudi Kriswanto,
23 SMAN 1 Bangkalan SMA Kab. Bangkalan
S.Pd.
Provinsi Kalimantan Barat
Adi Mochamad
24 SMKN 1 Mempawah Hilir SMK Kab. Mempawah
Burhan
25 Hari Wibawa, S.Pd. SMKN 3 Singkawang SMK Kota Singkawang
Provinsi Kalimantan Selatan
26 Junaidi, S.Pd. SMKN 5 Banjarmasin SMK Kota Banjarmasin
Provinsi Kalimantan Utara
27 Sugiartono, S.Pd. SMAN 1 Nunukan SMA Kab. Nunukan
Provinsi Kepulauan Riau
Kab. Tanjung Balai
28 Bustami, M.Pd. SMPN 2 Meral SMP
Karimun
Provinsi Lampung
29 Dilli Arissandi SDN 1 Purwosari SD Kab. Lampung Timur
Provinsi Riau
30 Yunaldi, S.Pd. SMAN 1 Bangkinang Kota SMA Kab. Kampar

31 Ida Nila, M.Pd. SMAN 1 Pekanbaru SMA Kota Pekanbaru

32 Adril Ihsan, S.Pd. SMPN 10 Tualang SMP Kab. Siak

33 Fitriyadi, S.Pd. SMPN 2 Tempuling SMP Kab. Indragiri Hilir


Provinsi Sulawesi Barat
34 Rifai, S.Pd. SMPN 1 Kalukku SMP Kab. Mamuju
NO. NAMA UNIT KERJA JENJANG KAB/KOTA
Provinsi Sulawesi Selatan

35 Sri Sunarlin, S.Pd. SMPN 7 Makassar SMP Kota Makassar


Provinsi Sulawesi Tenggara
Muhidin, S.Pd.,
36 SMAN 1 Kendari SMA Kota Kendari
MBA.
Provinsi Sumatera Barat
SMPN 4 Kec. Pangkalan Koto
37 Defri, S.Pd. SMP Kab. Lima Puluh Kota
Baru
38 Ferdy Febriansyah SMAN 7 Sijunjung SMA Kab. Sijunjung
39 Zulpanero, S.Pd. SDN 04 Padang Laweh SD Kab. Dharmasraya
Provinsi Sumatera Utara
Baharuddin
40 SDN 10 Lumban Suhisuhi SD Kab. Samosir
Simbolon, S.Pd.
BIODATA PESERTA

DIKLAT PENGEMBANGAN PEMBELAJARAN (PJOK) BERORIENTASI HOTS


PPPPTK BAGI GURU BERLISENSI PELATIH, GELOMBANG III
PENJAS DAN BK TAHUN 2019

No. UKG
NAMA
NIP
JABATAN
MATA PELAJARAN
STATUS KEPEGAWAIAN PNS / NON PNS (coret yang tidaksesuai)
PANGKAT/GOLONGAN
AGAMA
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
TEMPAT/TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN TERAKHIR
JURUSAN
NAMA UNIT KERJA

Alamat Unit kerja


Kota Kabupaten……....................………………………....
Provinsi
KodePos
Telp./Fax.
Email
Website

ALAMAT RUMAH
Kota Kabupaten……....................………………………
Provinsi
KodePos
Telp. / No. HP
Email
NPWP

Peserta
............., ............................... 2019

……………….............…….....
NIP
Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
V

II Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

Kepala : Kepala :

NIP. NIP.

V Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa


(Tempat kedudukan) Perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
Pada tanggal : Atas perintahnya dan semata-mata untuk
Kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen


 PPPPTK Penjas dan BK
V

Kristiawan, S.E., M.Si.


NIP. 19691225 200003 1 008

VI CATATAN

VII Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian
dan kealpaan (Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012)