PENGKAJIAN KASUS

Nama Mahasiswa : Furnamasari Nufa. S

Tempat Praktek : Ruang Lontara 2 Bawah Belakang
Tanggal : 25-30 november 2019
I. BIODATA
A. Identitas Diri Klien
1. Nama : Ny. “ S“
2. Umur : 47 Tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Sidrap
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : PNS
8. No.MR : 90-26-74
9. Tgl. Masuk RS : 25 November 2019
10. Tanggal Pengkajian : 26 November 2019
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tn “T”
2. Usia : 47 tahun
3. Jenis kelamin : laki-laki
4. Hubungan dengan klien : Sumi klien

20
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan saat ini
a. Alasan kunjungan/keluhan utama : nyeri pada kaki sebelah kiri
b. Riwayat keluhan utama:
Kurang lebih 1 hari yang lalu klien masuk RS, klien mengatakan
mengalami kecelakan, klien mengatakan sakit pada kaki sebelah kiri, pada
saat kejadian klien pingsan selama 30 menit dan tidak ada riwayat muntah.
Karena kondisi tersebut klien dirujuk ke RS Dr. Wahidin Sudirohusodo pada
tanggal 25 November 2019.
Pada saat dikaji tanggal 26 november 2019 klien mengatakan nyeri pada
kaki sebelah kiri seperti tertusuk-tusuk yang sifatnya hilang timbul dengan
durasi 3-5 menit, dengan skala nyeri 6 (0-10) NRS, ekspresi wajah meringis,
ku : lemah, klien terlihat kesakitan, gelisah, cemas dan klien dibantu
keluarga saat bergerak, klien mengatakan kesulitan tidur, kesulitan bergerak
dan klien mengatakan cemas dan gelisah dengan kondisinya saat ini. Hal
yang memperberat ketika klien beraktifitas dan yang meringankan ketika
klien beristirahat.
RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Klien tidak pernah dioperasi sebelumya
b. Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
c. Tidak ada ketergantugan obat dan makanan

B. Diagnosa Medik
a. Closed fracture left ankle pada tanggal 25 november 2019

21
 C. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

G2
X
X X X

X X

X X

? ? ? ? ? ?
G3
48 48

18 13

Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal -------- : Satu Rumah
: Perempuan : Kawin ? : umur tidakdiketahui
: Klien

22
 Keterangan :
GI : kedua kakek dan nenek dari Ayah dan Ibu klien telah meninggal karena
penyakit yang tidak diketahui
GII : Ayah dan ibu klien telah meninggal karena penyakit yang tidak diketahui,
Ayah dan Ibu dari suami klien telah meninggal karena penyakit yang tidak
diketahui
GIII : klien anak ke 3 dari 7 bersaudara, klien tinggal bersama suami dan kedua
anaknya.
Kesimpulan :
Tidak ada riwayat penyakit keturunan dan menular di keluarga klien

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Pola Konsep Diri
a. Gambaran Diri : Klien adalah Ciptaan Tuhan Yang maha Esa
b. Ideal Diri : Klien sangat berharap cepat sembuh dari
penyakitnya
c. Harga Diri : Klien ingin dihargai dan disayangi sebagai
manusia walaupun dalam keadaan sakit
d. Peran Diri : Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dalam
keluarga
e. Identitas Diri : Klien adalah seorang perempuan
2. Pola Kognitif
Klien sering memikirkan tentang penyakitnya dan pengobatannya
3. Pola Koping
Klien cemas dan gelisah tentang penyakitnya. Dalam mengambil. keputusan
klien di bantu keluarganya
4. Pola Interaksi
Klien dapat berinteraksi dengan perawat, Dokter dan orang –orang yang ada di
sekitarnya. Bahasa yang di gunakan sehari-hari adalah bahasa Indonesia,

23
IV. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Ketaatan Klien beribadah
Sebelum di rawat,klien taat beribadah dan menjalankan sholat 5 waktu
b. Dukungan keluarga Klien
Keluarga Klien mendukung dan mendoakan agar klien cepat sembuh.
c. Ritual yang biasa di lakukan
Sholat 5 waktu
V. PENGKAJIAN FISIK
A. Keadaan umum.
1. Tanda – tanda distress: gelisah
2. Penampilan di hubungkan dengan usia: sudah sesuai
3. Ekspresi wajah meringis, bicara : lancar
4. TB= 156 cm BB= 63kg

B. Tanda-tanda Vital
TD : 100/70 mmHg
N : 80 x/mnt
P : 22 x/mnt
S : 37,20C

24
C. Sistem pernapasan
1. Hidung
Inspeksi : Septum simetris, tidak ada pergerakan cuping hidung, tidak ada
polip, warna mokosa merah muda.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
2. Leher
Inspeksi :Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid , tidak ada peningkatan
tekanan vena jugularis, tidak ada tumor.
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada defiasi trakea.
3. Dada:
Inspeksi : Bentuk dada normo chest, Perbandingan antara ukuran anterior-
posterior dengan lateral 1:2.
Perkusi : Bunyi lapang paru resonan.
Akultasi : Bronchial pada manubrium sternum, bronchavesikuler pada ICS 2-3
linea parasteralis kiri dan kanan, vesikuler terdengar di semua area paru.
D. Sistem cardiovaskuler
1. Conjungtiva : tidak anemis, bibir lembab, arteri karotis kuat.
2. Jantung :
Inspeksi dan palpasi : Tidak ada nyeri tekanan, ictus cordis di ICS 5-6 linea
mid klafikula kiri.
Auskultasi : Bunyi jantung S1 terletak di ICS 1 dan 2 kiri ( pulmo ) dan
kanan (aorta) di deskripsikan dengan bunyi ” Dub ”
Tidak ada mur-mur, tidak ada bising aorta, dan tidak ada
gallop.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera warnaputih, bibir lembab.
2. Mulut :Bibir lembab, tidak ada stomatitis, jumlah gigi 28, kemampuan
menelan baik , tidak ada nyeri menelan.
3. Abdomen :
Inspeksi : perut datar, tidak ada kelainan umbilikus.
Auskultasi : Peristaltik usus 8x/menit.
Perkusi : Bunyi tympani.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut
4. Anus : Klien menolak untuk di kaji.

25
F. Sistem Indera
1.Mata
Inspeksi :Warna sklera putih, konjungtiva anemis, lapang pandang 1800,
pergerakan bola mata 8 arah.
Palpasi : ada nyeri tekan
2.Hidung
Inspeksi : klien Dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu putih, tidak
ada epistaksis, tidak ada trauma pada hidung
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
3.Telinga
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, terdapat sedkit serumen, tdk ada sekret
yang keluar dari membran tympani, klien dapat mendengar suara
yang dibisikkan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
G. Sistem saraf
1. Fungsi Serebral
a. Status mental: Klien dapat mengetahui hari ini (selasa), klien dapat
membedakan orang, klien dapat mengetahui bahwa ia berada di rumah
sakit,Klien dapat mengingat masa lalu.
b. Kesadaran kompas mentis, GCS : 15 (E=4 , M =6, V =5).
c. Bicara lancar
2. Fungsi Cranial
a. Nervus I (Olfaktorius) :
Dapat membedakan bau minyak kayu putih dan kopi.
b. Nervus II (Optikus) :
Visus ( tidak ada kartu snellen ), lapang pandang 1800.
c. Nervus III,IV,VI (okulomotoris, troklearis, abdusen) :
Dapat mengangkat kelopak mata atas, pupil isokor, dapat menggerakkan bola
mata ke bawah dan ke dalam, gerakan bola mata dan arah
d. Nervus V (trigeminus):
Sensorik : Dapat merasakan rangsangan pada kulit wajah 2/3 depan,
refleks mengedip positif.
Motorik : Gerakan rahang ke lateral (+).

26
 e. Nervus VII (Fasialis):
Sensorik : Dapat merasakan manis, asam dan asin.
Motorik : Ada lakrimasi dan salivasi bila di rangsang.
f. Nervus VIII (auditorius) :
Sensorik : Pendengaran : Klien dapat mendengar suara yang berbisik.
g. Nervus IX (Glossofaringeus):
Sensorik : Dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior lidah.
h. Nervus X (vagus):
Motorik : Pergerakan ovula simetris dan tertarik ke atas, rangsangan
menelan baik
i. Nervus XI Assesorius):
Motorik : Otot sternokledomastadeus dapat terlihat, tidak ada atropi
otot, klien dapat mengangkat bahu saat di tahan
j. Nervus XII (Hipoglosus):
Motorik : Posisi lidah simetris,tidak ada deviasi gerakan lidah.
3. Fungsi motorik: Massa otot kenyal tonus, otot aktif,
kekuatan otot 4 4
2 1

Fungsi sensorik: Klien dapat membedakakan suhu panas dan dingin, dapat
menghindar dari nyeri.
4. Fungsi cerebellum: Koordinasi baik.

H. Sistem Muskuloskeletal
Kepala :Bentuk kepala mesochepal, dapat di gerakkan keatas/kebawah,
menoleh kekiri dan ke kanan, tidak ada nyeri tekan.
Vertebra : Scoleosis,lordosis, kiposis tidak ada.
Lutut : ada edema , Kaku .
Kaki : ada edema,.
Tangan :Tidak ada edema, dapat gerakan tanpa ada nyeri, bahu dapat
diangkat. Terpasang IVFD RL 20 tpm pada tangan sebelah
kanan.

27
I. Sistem Integumen
1. Rambut : hitam berminyak, tidak mudah di cabut, tidak ada dandruff,
penyebaran rambut merata.
2. Kulit : Kulit sawo matang, lembab, tidak ada bekas luka bakar.
3. Kuku : warna merah muda, tidak mudah patah, kotor dan panjang
J. Sistem Endokrin
1. Tidak ada pembesaran kelenjar Tyroid.
2. Tidak ada polidipsi dan polipagi.
3. Suhu tubuh 37.20C,tidak ada keringat yang berlebihan.
4. Riwayat bekas air seni tidak di kelilingi semut.
K. Sistem Perkemihan
1. ada edema palpepra
2. Tidak ada distensi kandung kemih.
3. Tidak ada nocturia, dysuria, tidak ada riwayat kencing batu.
4. Tidak ada penyakit hubungan seksual.
L. Sistem Reproduksi
Klien menolak untuk di kaji.
M. Sistem Imun
1. Tidak ada Alergi obat dan makanan
2. tidak ada Penyakit yang berhubungan dengan perubahan-perubahan cuaca
3. Ada Riwayat tranfusi

28
VI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
13-01 2019
Parameter Hasil Nilai rujuk
WBC 7.08 4.00-10.0
RBC 3.92 4.00-6.00
HGB 11.3 12.0-16.0
HCT 33.8 37.0-48.0
MCV 86.2 80.0-97.0
MCH 28.8 26.5-33.5
MCHC 33.4 31.5-35.0
PLT 250 150.400
RDW-SD 41.1 37.0-54.0
RDW-CV 13.2 11.0 -16.0
PDW 10.2 9.0-17.0
MPV 9.8 9.0-13.0
P-LCR 22.6 13.0-43.0
PCT 0,25 0.17-0.35
NRBC 00.00 00.0-.05
NEUT 4.29 1.50-7.00
LYMPH 1.72 0.00-0.40
MONO 0.58 0.00-0.10
EO 0.47 0.00-7.0
BASO 0.02 0.50-1.50
IG 0.03 87.0-98.6

HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu bekuan 7 4-10 menit
Waktu 3 1-7 menit
pendarahan

29
VII. TERAPI SAAT INI
- IVFD RL 20 tpm
- Vicillin 1,5 gr/8 jam/ iv
- Ketolorac 30mg/8jam/IV
- Alprazolam 0,5 mg/24jam/oral
- Omeprazole 20 mg/24jam/oral

30
 VIII.AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Selera makan Baik baik

2. Menu makan Nasi, lauk, sayur, buah Bubur , lauk

3. Frekuensi makan 3 x sehari 3x sehari

4. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada

5. Pembatasan pola makan Tidak ada Tidak ada

Mandiri Dibantu
6. Cara makan

B. Cairan

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jenis minuman Air mineral, Kopi Air mineral

2. Frekuensi minum 6-8 gelas/hari (1500ml) 5-6 gelas/hari (1000ml)

3. Cara pemenuhan Oral Oral

C. Eliminasi (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

BAK

1. Tempat pembuangan WC Terpasang kateter

2. Warna Putih putih

BAB

1. Tempat pembuangan WC Popok

2. Frekuensi (waktu) 1 x/hari Tidak diketahui

3. Konsistensi Lunak Lunak

4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada

31
5. Obat pencahar Tidak digunakan Tidak digunakan

D. Istirahat tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Jam tidur

 Siang (15.00-17.00) (15.00-16.00)

 Malam (22.00-05.00) (23.00-04.00)

2. Lama tidur

 Siang 2 jam/hari 1 jam/hari

 Malam 7 jam/hari 5 jam/hari

3. Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

4. Kesulitan tidur Tidak ada ada

E. Olah Raga

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Program olah raga ada Tidak ada

2. Jenis dan frekuensi lari pagi, jalan santai Tidak ada

3. Kondisi setelah olah raga baik Tidak ada

F. Personal Hygiene

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Mandi

 Cara Mandiri Dibantu

 Frekuensi 2 kali sehari 1x/hari

 Alat mandi Sabun, sampo Tisu basah

2. Cuci rambut

 Frekuensi 3x seminggu 1 kali selama dirawat

32
  Cara Mandiri Dibantu

3. Gunting kuku

 Frekuensi 1 kali seminggu 1x selama dirawat

 Cara mandiri mandiri

4. Gosok gigi

 Frekuensi 2 kali sehari belum pernah

 Cara Mandiri -

G. Aktifitas/Mobilitas Fisik

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Kegiatan sehari-hari Bekerja sebagai karyawan Tidak ada

2. Penggunaan alat bantu Tidak ada ada

aktifitas

3. Kesulitan pergerakan tubuh Tidak ada Ada

4. Aktifitas keseharian klien Mandiri Dibantu

33
 KLASIFIKASI DATA
(CP.1A)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1 . P :Klien mengatakan nyeri pada kaki 1. Ku : Lemah
2. Ekspresi wajah meringis
sebelah kiri
3. Klien terlihat kesakitan
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
4. Skala nyeri 6 (0-10) NRS
R : Nyeri pada kaki sebelah kiri 5. Klien tidur
- Siang : 1
S : skala nyeri 6 (0-10) NRS
jam
T : Durasi 3-5 menit (hilang timbul)
- Malam 5
2 .Klien mengatakan kesulitan tidur jam
6. Klien dibantu keluarga
3. Klien mengatakan kesulitan bergerak
ketika bergerak
4. Klien mengatakan cemas dan gelisah
7. TTV :
dengan kondisinya saat ini TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,2 oC
P : 22x/menit
8. Klien terlihat cemas
9. Klien terlihat gelisah

34
 ANALISA DATA
(CP.1B)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Trauma langsung/tidak Nyeri Akut
P :Klien mengatakan nyeri langsung

pada kaki sebelah kiri

Fraktur terbuka/tertutup
Q : nyeri seperti tertusuk-

tusuk Cedera

R : Nyeri pada kaki

Degranulasi sel mast
sebelah kiri

S : skala nyeri 6 (0-10) Pelepasan mediator kimia

NRS
Medulla spinalis
T : Durasi 3-5 menit

(hilang timbul) Kortex cerebri

Nyeri dipersepsikan
DO :
-ekspresi wajah meringis
Nyeri akut
-klien terlihat kesakitan
-skala nyeri 6 (0-10) NRS
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,2 oC
P : 22x/menit

35
2. DS : Trauma langsung/tidak Gangguan Pola tidur
Klien mnetakan kesulitan langsung
tidur
Fraktur terbuka/tertutup
DO :
- Klien tidur : Cedera sel
Siang : 1 jam
Malam : 5 jam kerusakan sel saraf

Pelepasan mediator kimia

Medulla spinalis

Kortex cerebri

Nyeri dipersepsikan

Kesulitan tidur

Gangguan pola tidur

36
3. DS : Trauma langsung/tidak Hambatan mobilitas
-klien mengatakan langsung fisik
kesulitan bergerak
-klien mengatakan nyeri Fraktur terbuka/tertutup
pada kaki sebelah kiri
Cedera sel
DO :
-klien dibantu keluarga kerusakan sel saraf
ketika bergerak
Hambatan Mobilitas Fisik

37
4. DS : Trauma langsung/tidak Ansietas
-Klien mengatakan cemas langsung
dan gelisah dengan
kondisinya saat ini Fraktur terbuka/tertutup

DO : Perubahan status kesehatan

-klien terlihat cemas
-Klien terlihat gelisah kurang pengetahuan

Ansietas

38
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
(CP.2)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN TGL TERATASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan 26 November 2019
agen penyebab cedera

2. Gangguan Pola tidur berhubungan 26 November 2019

dengan factor nyeri

3. Hambatan mobilitas Fisik 26 November 2019

berhubungan dengan gangguan
neuromuskuler

4. Ansietas berhubungan dengan 26 November 2019

perubahan status kesehatan

39
 INTERVENSI KEPERAWATAN
(CP.3)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

DIAGNOSA
TGL. TUJUAN NOC INTERVENSI NIC
KEPERAWATAN
26/ Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
11/ berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 pengkajian nyeri
19 agen penyebab cedera jam diharapkan: secara
DS :
 Tingkat komprehensif
P :Klien mengatakan
kenyamanan 2. Observasi TTV
nyeri pada kaki sebelah  Pengendalian 3. Ajarkan teknik
kiri Nyeri nonfarmakologis

Q : nyeri seperti
 Tingkat Nyeri (relaksasi napas
dalam).
tertusuk-tusuk Kriteria Hasil :
4. Obeservasi isyarat
R : Nyeri pada kaki  Memperlihatkan
nonverbal
pengendalian nyeri
sebelah kiri ketidaknyamanan
 Menunjukkkan
S : skala nyeri 6 (0-10) 5. Kolaborasi dalam
tigkat nyeri
pemberian
NRS  Memperlihatkan
analgetik
T : Durasi 3-5 menit teknik relaksasi

(hilang timbul)

DO :
-ekspresi wajah
meringis
-klien terlihat kesakitan
-skala nyeri 6 (0-10)

40
 NRS
- TTV :
TD : 100/70 mmHg
N : 80x/menit
S : 37,2 oC
P : 22x/menit
2. Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan 1. pantau pola
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 tidur klien
factor nyeri jam diharapkan: 2. jelaskan
DS :
 Tidur yang cukup pentingnya
Klien mnetakan
Kriteria hasil : tidur yang
kesulitan tidur
 Menunjukkan tidur cukup selama
yang cukup sakit
DO :
 Perasaan segar setelah 3. beri lingkungan
- Klien tidur :
Siang : 1 jam tidur yang tenang
Malam : 5 jam  Menunjukkan dan nyaman
kesejahteraan fisik dan serta
psikologis minimalkan
gangguan
4. atur posisi tidur
yang nyaman
bagi klien
5. anjurkan klien
tidur siang
untuk
memenuhi
kebutuhan tidur

41
3. Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat
Fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 motivasi klien
dengan gangguan jam diharapkan: untuk
neuromuskuler
 Mobilitas mengembalikan
DS :
 Ambulasi mobilitas
-klien mengatakan
 Status Neurologis : 2. Ajarkan pasien
kesulitan bergerak
Pengendalian tentang
-klien mengatakan
nyeri pada kaki sebelah
pusat motorik pengunaan alat

kiri Kriteria hasil : bantu mobilitas

 Memperlihatkan (mis, kursi
DO : mobilitas roda)
-klien dibantu keluarga  Meminta bantuan untuk 3. Berikan
ketika bergerak aktifasi mobilisasi penguatan
 Melakukan aktivitas positif selama
kehidupan sehari-hari aktivitas
secara 4. Bantu pasien
meningggikan
ekstremitas
dengan
menggunakan
penyangga
5. Atur posisi
pasien dengan
kesejajaran
ubuh yang
benar

42
4. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. kaji tingkat
dengan perubahan keperawatan selama 3x24 ansietas
status kesehatan jam diharapkan: 2. instruksikan
DS :
 Tingkat ansietas klien dalam
-Klien mengatakan
 Pengendalian diri penggunaan
cemas dan gelisah
terhadap Ansietas teknik relaksasi
dengan kondisinya saat
 Konsentrasi 3. beri dorongan
ini
 koping klien untuk

DO : mengungkapka
Kriteria hasil :
-klien terlihat cemas n secara verbal
-Klien terlihat gelisah  ansietas berkurang ansietasnya
 menunjukkan 4. beri penguatan
pengendalian diri positif kepada
terhadap asnietas klien
 menunjukkan 5. anjurkan
kemampuan yang keluarga selalu
berfokus mendampingi
klien untuk
mengurangi
ansietas

43
 IMPLEMENTASI
(CP.4 & 5)

Nama Pasien : Ny”S”

No. RM : 902674
Ruangan : Lontara 2 Bawah Belakang

NO
TGL. JAM IMPLEMENTASI/HASIL EVALUASI/SOAP TTD
NDX
26/ I 08.30 1. Melakukan pengkajian Jam : 10.00
11/ nyeri secara komprehensif S:
Hasil :
19 Klien mengatakan
P :Klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki
pada kaki sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk- sebelah kiri
tusuk O:
R : Nyeri pada kaki sebelah
-ekspresi wajah
kiri
S : skala nyeri 6 (0-10) meringis
NRS -klien terlihat
T : Durasi 3-5 menit (hilang
kesakitan
timbul)
08.40 2. Mengobservasi TTV -Skala nyeri 6 (0-

TTV : 10) NRS

TD : 100/70 mmHg -TTV :
N : 80x/menit TD : 120/80
S : 37,2 oC mmHg
P : 22x/menit N : 85x/menit
S : 36,5 oC
3. Mengajarkan teknik P : 22x/menit
08.55 nonfarmakologis (relaksasi
napas dalam).
Hasil : A : Nyeri Akut
Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam yaitu P : Lanjutkan
dengan menarik napas intervensi
melalui hidung
1.Melakukan
menggunakan pernapasan
pengkajian nyeri
diagfragma tahan selama 10
detik lalu hembuskan secara
melalui mulut. diLakukan

44
 2-3x komprehensif
4. Mengobservasi isyarat
nonverbal 2.Mengobservasi
ketidaknyamanan TTV
09.00 Hasil :
3.Mengajarkan
Klien terlihat kesakitan
5. Kolaborasi dalam teknik relaksasi
pemberian analgetik napas dalam
Hasil : 4.Mengobservasi
Vicillin 1,5 gr/8jam/iv
10.00 isyarat nonverbal
ketidaknyamanan

5. Kolaborasi dalam
pemberian
analgetik

26/ II 10.00 1. Memantau pola tidur Jam : 11.00

11/ klien S : klien
19 Hasil : mengatakan
Klien tidur : kesulitan tidur
Siang : 1 Jam
Malam : 5 Jam O:
10.10 2. Menjelaskan -klien tidur
pentingnya tidur Siang : 1 Jam
yang cukup selama Malam : 5 Jam
sakit
A : Gangguan Pola
Hasil : klien mengerti
tidur
dan mendengarkan
dengan baik
10.20 P:lanjutkan
3. Memberi lingkungan intervensi
yang tenang dan 1.Memantau pola
nyaman serta tidur klien
minimalkan 3.memberi

45
 gangguan lingkungan tenang
Hasil : dan nyaman serta

Membatasi pengunjung meminimlakan

gangguan
di jam istirahat dan
hanya 2 penjaga pasien
10.30 4. Mengatur posisi
4. Mengatur posisi
tidur yang nyaman
tidur yang nyaman
bagi klien
bagi klien
Hasil :
Klien diberi posisi
berbaring dengan posisi
10.50 kaki sebelah kiri
ditinggikan dengan
bantal
5. Menganjurkan klien
tidur siang untuk
memenuhi
kebutuhan tidur
Hasil :
Klien mengerti dan
mau melakukannya

26/ III 11.05 1. Mengkaji tingkat Jam : 11.50

11/ motivasi klien untuk S:
19 mengembalikan Klien mengatakan
kesulitan bergerak
mobilitas
Hasil :
O:
Klien ingin segera bisa
-Ku : lemah
beraktifitas seperti
-klien dibantu
biasa dan berjalan keluarga ketika

46
 2. Mengajarkan pasien bergerak
11.15 tentang pengunaan alat A : Hambatan

bantu mobilitas (mis, mobilitas fisik

kursi roda)
P : Lanjutkan
Hasil :
Intervensi
Klien mengerti
1. Mengkaji tingkat
3. Membantu pasien
11.25 motivasi klien
meningggikan untuk
ekstremitas dengan mengembalikan
menggunakan mobilitas
penyangga 3. Membantu pasien
Hasil : meningggikan
Meninggikan kaki ekstremitas dengan

sebelah kiri klien menggunakan

penyangga
dengan menggunakan
4. Mengatur posisi
bantal
pasien dengan
4. Mengatur posisi pasien
kesejajaran tubuh
dengan kesejajaran
11.35 yang benar
tubuh yang benar
Hasil :
Member posisi
berbaring dengan kaki
sebelah kiri klien
ditinggikan dengan
bantal

26/ IV 12.00 1. Mengkaji tingkat Jam : 13.00

11/ ansietas S:
19 Hasil ; Klien mengatakan
cemas dan gelisah
Klien cemas dan
dengan kondisinya
gelisah dengan

47
 kondisinya saat ini saat ini
2. Menginstruksikan klien
12.10 dalam penggunaan O :
-klien terlihat cemas
teknik relaksasi
-klien terlihat
Hasil :
gelisah
Menyarankan klien
untuk menggunakan
A : Ansietas
relaksasi napas dalam
untuk membuat klien P : Lanjutkan
lebih rileks dan tenang Intervensi
3. Memberi dorongan 1. mengkaji tingkat
klien untuk ansietas klien
mengungkapkan secara 2.
12.30 verbal ansietasnya Menginstruksikan
klien dalam
Hasil :
penggunaan teknik
Klien mengatakan
relaksasi
cemas dan gelisah
3.Memberi
dengan kondisinya saat
dorongan klien
ini untuk
4. Menganjurkan keluarga mengungkapkan
selalu mendampingi secara verbal
klien untuk mengurangi ansietasnya
ansietas
12.40 Hasil :
Keluarga mengerti dan 1.

selalu mendampingi
dan mendukung klien
selama klien dirawat

48
27/ I 14.00 1. Melakukan pengkajian Jam : 15.10
11 nyeri secara komprehensif S:
Hasil :
19 Klien mengatakan
P :Klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki
pada kaki sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk- sebelah kiri
tusuk O:
R : Nyeri pada kaki sebelah
-ekspresi wajah
kiri
S : skala nyeri 4 (0-10) meringis
NRS -klien masih terlihat
T : Durasi 3-5 menit (hilang
kesakitan
timbul)
14.10 2. Mengobservasi TTV -Skala nyeri 4 (0-

TTV : 10) NRS

TD : 110/80 mmHg TTV :
N : 85x/menit TD : 120/80
S : 36,8 oC mmHg
P : 22x/menit N : 85x/menit
S : 36,5 oC
3. Mengajarkan teknik P : 22x/menit
14.20 nonfarmakologis (relaksasi
napas dalam).
Hasil : A : Nyeri Akut
Klien melakukan teknik
relaksasi napas dalam
ketika nyeri muncul P : Lanjutkan
14.30 intervensi
4. Mengobservasi isyarat
nonverbal 1.Melakukan
ketidaknyamanan pengkajian nyeri
Hasil : secara
Klien masih terlihat komprehensif
kesakitan
5. Kolaborasi dalam 2.Mengobservasi
15.00 TTV
pemberian analgetik
Hasil :
Vicillin 1,5 gr/8jam/iv 4.Mengobservasi
isyarat nonverbal

49
 ketidaknyamanan

5. Kolaborasi dalam
pemberian
analgetik

27/ II 15.20 1. Memantau pola tidur Jam : 16.00

11/19 klien S : klien
Hasil : mengatakan masih
Klien tidur : kesulitan tidur
Siang : 1,5 Jam O:
Malam : 5 Jam -klien tidur
15.30 3. Memberi lingkungan Siang : 1,5 Jam
yang tenang dan nyaman Malam : 5 Jam
serta minimalkan A : Gangguan Pola
gangguan tidur
Hasil : P:lanjutkan
Membatasi pengunjung intervensi
di jam istirahat dan 1.Memantau pola
tidur klien
hanya 2 penjaga pasien
15.45 3.memberi
4. Mengatur posisi tidur
lingkungan tenang
yang nyaman bagi klien
dan nyaman serta
Hasil :
meminimlakan
Klien diberi posisi
gangguan
berbaring dengan posisi
4. Mengatur posisi
kaki sebelah kiri tidur yang nyaman
ditinggikan dengan bagi klien
bantal

50
27/ III 16.10 1. Mengkaji tingkat Jam : 16.50
11/ motivasi klien untuk S:
19 mengembalikan Klien mengatakan
masih kesulitan
mobilitas
bergerak
Hasil :
Klien ingin segera bisa
O:
beraktifitas seperti
-ku : Lemah
biasa dan berjalan -klien dibantu
16.20 3. Membantu pasien keluarga ketika
meningggikan bergerak
ekstremitas dengan
menggunakan A : Hambatan
penyangga mobilitas fisik

Hasil :
P : Lanjutkan
Meninggikan kaki
Intervensi
sebelah kiri klien
1. Mengkaji tingkat
dengan menggunakan
motivasi klien
bantal
untuk
16.30
4. Mengatur posisi mengembalikan
pasien dengan mobilitas
kesejajaran tubuh yang 3. Membantu pasien
benar meningggikan
Hasil : ekstremitas dengan
Member posisi menggunakan

berbaring dengan kaki penyangga

4. Mengatur posisi
sebelah kiri klien
pasien dengan
ditinggikan dengan
kesejajaran tubuh
bantal
yang benar

51
27/ IV 17.00 1. Mengkaji tingkat Jam : 18.00
11/ ansietas S:
19 Hasil ; Klien mengatakan
cemas dan gelisah klien cemas dan
terlihat berkurang gelisahnya
2. Menginstruksikan klien berkurang
dalam penggunaan
17.10
teknik relaksasi O:
Hasil : -cemas dan
Klien melakukan gelisah klien
teknik relaksasi terlihat berkurang
3. Memberi dorongan
klien untuk A : Ansietas
mengungkapkan secara
verbal ansietasnya P : Lanjutkan
17.25
Hasil : Intervensi
Klien mengatakan 1. mengkaji
cemas dan gelisahnya tingkat ansietas
berkurang klien
3.Memberi
dorongan klien
untuk
mengungkapkan
secara verbal
ansietasnya
28/ I 09.00 1. Melakukan pengkajian Jam : 10.00
11/ nyeri secara komprehensif S:
Hasil :
19 Klien mengatakan
P :Klien mengatakan nyeri nyeri pada kaki
pada kaki sebelah kiri
Q : nyeri seperti tertusuk- sebelah kiri
tusuk O:
R : Nyeri pada kaki sebelah

52
 kiri -ekspresi wajah
S : skala nyeri 3 (0-10) meringis
NRS
T : Durasi 3-5 menit (hilang -klien masih terlihat
timbul) kesakitan
2. Mengobservasi TTV
09.10 -Skala nyeri 3 (0-
TTV : 10) NRS
TD : 120/80 mmHg
-TTV :
N : 85x/menit
TD : 120/80
S : 36,5 oC
mmHg
P : 22x/menit
N : 85x/menit
o
4. Mengobservasi isyarat S : 36,5 C
09.20 nonverbal P : 22x/menit
ketidaknyamanan
A : Nyeri Akut
Hasil :
Klien masih terlihat P : Pertahankan
kesakitan intervensi
5. Kolaborasi dalam
10.00 pemberian analgetik
Hasil :
Vicillin 1,5 gr/8jam/iv

28/ II 10.00 1. Memantau pola tidur Jam : 10.30

11/ klien S : klien
19 Hasil : mengatakan masih
Klien tidur : kesulitan tidur
Siang : 2 Jam O:
Malam : 5 Jam -klien tidur
10.10 3. Memberi lingkungan Siang : 2 Jam
yang tenang dan nyaman Malam : 5 Jam
serta minimalkan A : Gangguan Pola
gangguan tidur
Hasil : P:Pertahankan
Membatasi pengunjung intervensi

53
 di jam istirahat dan
hanya 2 penjaga pasien
10.25 4. Mengatur posisi tidur
yang nyaman bagi klien
Hasil :
Klien diberi posisi
berbaring dengan posisi
kaki sebelah kiri
ditinggikan dengan
bantal
28/ III 13.40 1. Mengkaji tingkat Jam : 14.00
11/ motivasi klien untuk S:
19 mengembalikan Klien mengatakan
masih kesulitan
mobilitas
bergerak
Hasil :
Klien ingin segera bisa
O:
beraktifitas seperti
-ku : Lemah
biasa dan berjalan -klien dibantu
13.50 keluarga ketika
3. Membantu pasien bergerak
meningggikan
ekstremitas dengan A : Hambatan
menggunakan mobilitas fisik

penyangga
P : Pertahankan
Hasil :
Intervensi
Meninggikan kaki
sebelah kiri klien
dengan menggunakan
bantal
14.00
4. Mengatur posisi
pasien dengan
kesejajaran tubuh yang

54
 benar
Hasil :
Member posisi
berbaring dengan kaki
sebelah kiri klien
ditinggikan dengan
bantal

28/ IV 14.10 1. Mengkaji tingkat Jam : 15.00

11/ ansietas S:
19 Hasil ; Klien mengatakan
-cemas dan gelisah cemas dan
klien terlihat berkurang gelisahnya
3.Memberi dorongan berkurang
14.30
klien untuk O :
mengungkapkan secara -cemas dan
verbal ansietasnya gelisah klien
Hasil : terlihat berkurang
Klien mengatakan
cemas dan gelisahnya A : Ansietas
berkurang
P : Pertahankan
Intervensi

55
 RESUME KEPERAWATAN
(CP 6)

Nama : Ny “S”
Umur : 48 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : Sidrap
No. RM : 902674
Tanggal MRS : 25 November 2019
Tanggal keluar RS :-

1. masalah keperawatan pada pasien saat pasien dirawat :

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
d. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

2. tindakan keperawatan selama dirawata :

a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Mengobservasi TTV
 Mengajarkan tekniknonfarmakologis (relaksasi napas dalam).
 Mengobeservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
 Kolaborasi dalam pemberian analgetik

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri

 Memantau pola tidur klien
 Menjelaskan pentingnya tidur yang cukup selama sakit
 Memberi lingkungan yang tenang dan nyaman serta minimalkan
gangguan

56
  Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien
 Menganjurkan klien tidur siang untuk memenuhi kebutuhan tidur
c. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
 Mengkaji tingkat motivasi klien untuk mengembalikan mobilitas
 Mengajarkan pasien tentang pengunaan alat bantu mobilitas (mis, kursi
roda)
 Membantu pasien meningggikan ekstremitas dengan menggunakan
penyangga
 Mengatur posisi pasien dengan kesejajaran ubuh yang benar
d. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
 Mengkaji tingkat ansietas
 Menginstruksikan klien dalam penggunaan teknik relaksasi
 Memberi dorongan klien untuk mengungkapkan secara verbal
ansietasnya
 Menganjurkan keluarga selalu mendampingi klien untuk mengurangi
ansietas

3. Evaluasi
a. Nyeri Akut berhubungan dengan agen-agen penyebab cedera
belum teratasi
c. Gangguan pola tidur berhubungan dengan faktor nyeri
belum teratasi
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
belum teratasi
e. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
belum teratasi

57
4. nasihat pada waktu pasien pulang
a. menjaga kesehatan
b. menjaga kebutuhan nutrisi yang cukup
c. makan makanan yang bergizi
d. datang control sesuai anjuran dokter
e. mengurangi aktivitas yang berat

Nama Mahasiswa : Furnamasari Nufa. S

NIM : NS 19.020
Institusi : Stikes Lakipadada

58