ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN NY.

S
DENGAN PRE OPERASI TUMOR ABDOMEN DI RUANG KENANGA
RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO

Oleh :
NAMA : MAHAREZA BASKORO
NIM : 190104059

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS HARAPAN BANGSA PURWOKERTO
2019
A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
No. RM : 02115507
Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Prempuan
Umur : 66 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SD
Status perkawinan : Janda
Alamat : Jl. Surya RT 03/04 Tegalkamulyan
Tanggal masuk : 20 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2019
Diagnosa medis : Tumor Abdomen

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri perut disebelah kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tumor Abdomen
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Mempunyai riwayat post operasi hernia inguinalis sinistra 6 bulan
yang lalu.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
-
C. TINJAUAN PER SISTEM HEAD TO TOE

1. Keadaan Umum : Composmentis

2. Tanda-tanda vital
 a. Tekanan darah : 120/60 mmHg
b. Nadi : 100x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 38⁰C
3. Kulit dan kuku
Inspeksi
a. Warna kulit :
b. Lesi : tidak ada
c. Pikmentasi berlebih : tidak
d. Jaringan parut : tidak
e. Distribusi rambut : bersih
f. Kebersihan kuku : bersih
g. Kelainan kuku : tidak
h. Bulla : tidak
i. Ulkus : tidak
Palpasi
a. Tekstur : lembab
b. Turgor : tampak sudah keriput
c. CRT : < 2 detik
d. Akral : hangat
4. Kepala
Inspeksi
a. Bentuk kepala : mesochepal
b. Kebersihan : bersih
c. Kerontokan : tidak ada
d. Benjolan : tidak ada
Palpasi
Nyeri kepala : tidak ada
5. Mata
Inspeksi
a. Pupil : isokor
 b. Konjungtiva : anemis
c. Peradangan : tidak ada
d. Gerak bola mata : spontan
e. Bengkak : tidak ada
f. Kebersihan : bersih
6. Telinga
a. Bentuk telinga : normal
b. Lesi : tidak ada
c. Peradangan : tidak ada
7. Hidung
a. Bentuk : normal
b. Kebersihan : bersih
c. Peradangan : tidak ada
8. Mulut
a. Warna bibir : merah muda
b. Mukosa : lembab
c. Gigi berlubang : tidak ada
d. Kebersihan : bersih
e. Fungsi pengecapan : baik
9. Leher
a. Kesimetrisan : simetris
b. Pembesaran kelenjar
Limfe : tidak ada
10. Payudara
a. Bentuk : normal
b. Kesimetrisan : simetris
c. Benjolan : tidak ada
11. Abdomen
a. Bentuk dada : simetris
b. Pengembangan dada : simetris
c. Benjolan : ada (abdomen sebelah kanan)
 d. Nyeri tekan : ada (skala 6)
O: Pasien mengatakan nyeri setelah operasi hernia
P: Pasien mengatakan nyeri jika saat beraktivitas
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertusuk benda tajam
R: Pasien mengatakan nyeri di perut sebelah kanan
S: Skala nyeri 6
T: Nyerinya hilang timbul
U: Pasien tidak mengetahui tentang teknik manajemen nyeri
V: Pasien ingin cepat sembuh dan nyerinya berkurang

12. Pernafasan
a. Pernafasan : tidak cepat
b. Nafas cuping hidung : tidak ada
13. Kardiovaskuler
Bunyi jantung :
14. Gastrointestinal
a. Nyeri tekan : ada nyeri tekan di abdomen sebelah kanan
b. BAK : 3x sehari
c. Warna urin : kuning pekat
d. Jumlah urin : 100 ml
e. Nyeri saat BAK : iya
f. Mengompol : tidak
15. Muskuloskeletal
a. Tremor : tidak
b. Bengkak : tidak
c. Kekuatan ekstremitas
Atas : baik
Bawah : baik
 D. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI
No Jenis Pengkajian Di rumah Di rumah sakit
1. Pola Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 3x sehari 2x sehari
Porsi 1 porsi habis ½ porsi (sedikit
tapi sering)
jenis Nasi, sayur, lauk Nasi, sayur

b. Minum < 8 gelas sehari < 8 gelas sehari

Frekuensi karena kebiasaan karena tidak haus
minum seikit
Jenis Air putih Air putih

2. Pola eliminasi
a. BAB
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning pekat
b. BAK
Frekuensi 150ml 100ml
Warna Kuning jernih Kuning keruh
3. Pola istirahat tidur
a. Jumlah waktu tidur ˃ 6 jam 4-6 jam
b. Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
gangguan
4. Personal hygine
a. Mandi 2x sehari 1x sehari
b. Gosok gigi 2x sehari 1x sehari
c. Ganti pakaian 2x sehari 1x sehari
E. DATA PENUNJANG
No Pemeriksaan Hasil Nilai normal Meningkat/menurun

F. TERAPI/OBAT
No Nama obat Dosis
1. Ceftriaxon 2x1
G. ANALISA DATA
TGL/JAM ANALISA DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut (00132) Agen cidera
nyeri perut sebelah kanan biologis
O : Pasien mengatakan
nyeri setelelah operasi
hernia
P: Pasien mengatakan
nyeri jika saat beraktivitas
Q: Pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
benda tajam
R: Pasien mengatakan
nyeri dibagian perut
sebelah kanan
S: Skala nyeri 6
T: Nyeri hilang timbul
U: Pasien tidak
mengetahui tentang teknik
manajemen nyeri
V: Pasien ingin cepat
sembuh dan nyerinya
berkurang
DO :
 Klien tampak
meringis kesakitan
 Muka klien tampak
menahan nyeri
 Tekanan darah :
120/60
  Respirasi :
20x/menit
 Tapak benjolan di
perut sebelah kanan

H. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis

I. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan (NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
berhubungan keperawatan selama 1x8 jam, (1400)
dengan agen diharapkan nyeri pasien 1. Lakukan pengkajian
cedera biologis berkurang dengan kriteria hasil nyeri secara
Kontrol Nyeri komperhensif yang
Indikator A ER meliputi lokasi,
Mengenali kapan 2 3 karakteristik, durasi,
terjadi nyeri frekuensi, dan
Menggunakan 2 3 kualitas.
tindakan 2. Gunakan teknik
pengurangan nyeri komunikasi terapeutik
tanpa analgesik untuk mengetahui
Menggunakan 2 3 nyeri pasien.
analgesik yang 3. Observasi Nonverbal
direkomendasikan dari
Melaporkan nyeri 2 3 ketidaknyamanan.
yang terkontrol 4. Kontrol lingkungan
yang mempengaruhi
Tingkat nyeri (2102) nyeri
Indikator IR ER 5. Ajarkan pengguna
Ekspresinyeri 2 3 teknik non
wajah farmakologi (seperti
Mengerang dan 2 3 relaksai nafas dalam
menangis atau menggunakan
Tidak kehilangan 2 4 bantal)
nafsu makan 6. Berikan analgetik
untuk mengurangi
Keterangan: nyeri.
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
 J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Dx
1. Melakukan pengkajian S: Pasien mengatakan nyeri
nyeri secara komperhensif perut sebelah kanan
O: Pasien mengatakan nyeri
setelah operasi hernia
P: Pasien mengatakan nyeri
jika saat beraktivitas
Q: Pasien mengatakan nyeri
seperti tertusuk benda tajam
R: Pasien mengatakan nyeri
dibagian perut kanan
S: Skala nyeri 6
T: Nyerinya hilang timbul
U: Pasien tidak mengetahui
tentang teknik manajemen
nyeri
V: Pasien ingin cepat sembuh
dan nyerinya berkurang
DO:
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Muka klien tampak
menahan nyeri
 Tekanan darah : 120/60
 Respirasi : 20x/menit

Mengobservasi adanya
petunjuk Nonverbal dari
ketidaknyamanan S:

O : Pasien tanpak menahan

nyeri
Memberikan analgetik
untuk mengurangi nyeri

S : pasien mengatakan bersedia

di IV
Meningkatkan istirahat
O : Injeksi obat via IV

S : pasien mengatakan akan

istirahat

Memilih dan melakukan O : terlihat pasien tertidur

penanganan nyeri bedrest
(nonfarmakologi) dengan
S : Pasien bersedia di berikan
menggunakan bantal
terapi non farmakologi dengan
menggunakan bantal

O: Pasien tampak nyaman dan

Mengontrol lingkungan sedikit mengurangi nyeri
yang dapat mempengaruhi
S:
nyeri
O:
K. EVALUASI
TGL/JAM DX EVALUASI SOAP PARAF
I S : Pasien mengatakan nyeri perut sebelah kanan
O: Pasien mengatakan nyeri setelah operasi hernia
P: Pasien mengatakan nyeri jika saat beraktivitas
Q: Pasien mengatakan nyeri seperti terusuk benda
tajam
R: Pasien mengatakan nyeri dibagian perut kanan
S: Skala nyeri 6
T: Nyerinya hilang timbul
U: Pasien tidak mengetahui tentang teknik manajemen
nyeri
V: Pasien ingin cepat sembuh dan nyerinya berkurang
O:
 Klien tampak meringis kesakitan
 Muka klien tampak menahan nyeri
 Tekanan darah : 120/60
 Respirasi : 20x/menit
A: Masalah belum teratasi

Kontrol Nyeri (1605)

Indikator IR ER Hasil
Mengenali kapan terjadi 2 3 3
nyeri
Menggunakan tindakan 2 3 3
pengurangan nyeri tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik 2 3 3
yang direkomendasikan
 Melaporkan nyeri yang 2 3 3
terkontrol

Tingkat nyeri (2102)

Indikator IR ER Hasil
ekspresi nyeri pada wajah 2 3 3
Mengerang dan menangis 2 3 3
Tidak kehilangan nafsu 3 4 4
makan

Keterangan:
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
P : Lanjutkan intervensi
 Melakukan pengkajian nyeri
 Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Meningkatkan istirahat
 Memilih dan melakukan penanganan nyeri
(nonfarmakologi) dengan menggunakan bantal