KELOMPOK LUMBUNG PANGAN “ MADYA TANI “

Desa Pesanggaran, Kecamatan Pesanggaran

Kabupaten Banyuwangi

Banyuwangi, Januari 2017

Nonor : /MT/I/2017 Kepada

Lampiran : 1 Bendel Yth. Bapak Kepala Badan Ketahanan Pangan
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Belanja Provinsi Jawa Timur
Hibah Pembangunan Lumbung Pangan Jl. Gayung Kebonsari 173
di
SURABAYA

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat Laporan pertanggungjawaban penggunaan dana

hibah untuk pembangunan lumbung pangan “ MADYA TANI “ untuk penyimpanan cadangan pangan

Jumlah Dana : Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah )

Lokasi kegiatan : Desa Pesanggaran, Kecamatan Pesaanggaran, Kabupaten Banyuwangi

Perincian laporan pertanggungjawaban penggunaan belanja hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Penerima Hibah
Mengetahui Kelompok Lumbung “MADYA TANI“
Kepala Desa Pesanggaran Ketua

AS SUTRIYONO
 KELOMPOK LUMBUNG PANGAN “ TANI MAKMUR”
Desa Kedungwungu, Kecamatan Tegaldlimo
Kabupaten Banyuwangi

Banyuwangi, Januari 2017

Nonor : /TM/I/2017 Kepada

Lampiran : 1 Bendel Yth. Bapak Kepala Badan Ketahanan Pangan
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Belanja Provinsi Jawa Timur
Hibah Pembangunan Lumbung Pangan Jl. Gayung Kebonsari 173
di
SURABAYA

Bersama ini kami kirimkan dengan hormat Laporan pertanggungjawaban penggunaan dana

hibah untuk pembangunan lumbung pangan “ TANI MAKMUR “ untuk penyimpanan cadangan pangan

Jumlah Dana : Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah )

Lokasi kegiatan : Desa Kedungwungu, Kecamatan Tegaldlimo, Kabupaten Banyuwangi

Perincian laporan pertanggunggjawaban penggunaan belanja hibah beserta bukti-bukti pendukung terlampir

Demikian untuk menjadikan periksa.

Penerima Hibah
Mengetahui Kelompok Lumbung “TANI MAKMUR“
Kepala Desa Sumber Kencono Ketua

SUKARMAN ASPALIN
 KELOMPOK LUMBUNG PANGAN “ MADYA TANI “
Desa Pesaanggaran, Kecamatan Pesanggaran
Kabupaten Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTRIYONO

Jabatan : Ketua Kelompok Lumbung MADYA TANI

Alamat : Desa Pesanggaran, Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi.

Bertanggungjawab atas dana hibah yang saya terima telah kami pergunakan untuk pembangunan Lumbung

sesuai dengan usulan dan sebagai obyek pemeriksaan siap dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

1. Laporan penggunaan dana hibah tersebut telah sesuai dengan rencana pembangunan lumbung

pangan

2. Bukti pengeluaran dan akibat yang timbul dari surat tersebut telah sesuai dengan ketentuan

perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Pesanggaran, Januari 2017

Penerima Hibah

Kelompok Lumbung “MADYA TANI“

Ketua

S U TRIYONO
 KELOMPOK LUMBUNG PANGAN “TANI MAKMUR“
Desa Kedungwungu, Kecamatan Tegaldlimo
Kabupaten Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASPALIN

Jabatan : Ketua Kelompok Lumbung TANI MAKMUR

Alamat : Desa Kedungwungu, Kecamatan Tegaldlimo, Kabupaten Banyuwangi.

Bertanggungjawab atas dana hibah yang saya terima telah kami pergunakan untuk pembangunan Lumbung

sesuai dengan usulan dan sebagai obyek pemeriksaan siap dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

1. Laporan penggunaan dana hibah tersebut telah sesuai dengan rencana pembangunan lumbung

pangan

2. Bukti pengeluaran dan akibat yang timbul dari surat tersebut telah sesuai dengan ketentuan

perundang – undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kedungwungu, Januari 2017

Penerima Hibah

Kelompok Lumbung “TANI MAKMUR“

Ketua

ASPALIN
 KELOMPOK LUMBUNG PANGAN “MADYA TANI“
DESA PESANGGARAN, KECAMATAN PESANGGARAN
KABUPATEN BANYUWANGI

P E N U T U P

Demikian Laporan Pertanggungjawaban kami dari pengurus Kelompok Lumbung MADYA TANI Desa

Pesanggaran, Kecamatan Pesanggaran Kabupaten Banyuwangi di dalam melaksanakan proyek pembangunan

Lumbung Pangan Masyarakat Petani dilingkungan kami, mungkin di dalam laporan ini ada hal-hal yang

kurang berkenan kami mohon maaf.

Demikian harap menjadikan periksa adanya.

PENGURUS KELOMPOK LUMBUNG “MADYA TANI”

Ketua Sekretaris Bendahara

SUTRIYONO PO SU

Mengetahui

Kepala Desa Pesanggaran

( PU )
 KELOMPOK LUMBUNG PANGAN “TANI MAKMUR“
DESA KEDUNGWUNGU, KECAMATAN TEGALDLIMO
KABUPATEN BANYUWANGI

P E N U T U P

Demikian Laporan Pertanggungjawaban kami dari pengurus Kelompok Lumbung TANI MAKMUR

Desa Kedungwungu, Kecamatan Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi di dalam melaksanakan proyek

pembangunan Lumbung Pangan Masyarakat Petani dilingkungan kami, mungkin di dalam laporan ini ada hal-

hal yang kurang berkenan kami mohon maaf.

Demikian harap menjadikan periksa adanya.

PENGURUS KELOMPOK LUMBUNG “TANI MAKMUR”

Ketua Sekretaris Bendahara

ASPALIN B H.

Mengetahui

Kepala Desa Sumber Kencono

( S U K A R M A N )