Anda di halaman 1dari 31

Fitzpatrick Edisi 9, 2019

RINGKASAN
 Erupsi kutaneus akibat obat adalah hal
yang biasa
 Erupsi tersebut berskala dari ringan sampai
berat bahkan mengancam nyawa
 Manifestasi klinis terdiri atas eksantem,
urtika, pustul, dan bula.
 Erupsi obat dapat menyerupai reaksi
kutaneus lain seperti akne, porfiria, liken
planus, dan lupus.
 Erupsi obat tetap biasanya mempunyai
makula soliter yang terjadi di tempat yang
sama
 Erupsi obat dapat terjadi hanya pada kulit
atau bisa ditambah dengan gejala sistemik
berat, seperti sindrom hipersensitivitas
obat atau nekrosis epidermal toksik.

Complications of drug therapy are a major cause of Komplikasi dari terapi obat adalah penyebab utama
patient morbidity and account for a significant morbiditas pasien dan merupakan penyebab
number of patient deaths.1 Drug eruptions range signifikan yang bertanggung jawab atas kematian
from common nuisance eruptions to rare or pasien.1 Erupsi obat-obatan memiliki reaksi dari
lifethreatening drug-induced diseases. Drug ringan sampai berat bahkan mengancam nyawa.
reactions may be solely limited to the skin, or they Reaksi obat mungkin hanya terbatas pada kulit,
may be part of a systemic reaction, such as drug atau dapat ditambah dengan reaksi sistemik,
hypersensitivity syndrome or toxic epidermal seperti sindrom hipersensitivitas obat atau
necrolysis (TEN; see Chap. 44). Drug eruptions are nekrolisis epidermal toksik (NET; lihat Bab 44).
often distinct disease entities and must be Erupsi obat merupakan entitas penyakit yang luas
approached systematically, like any other dan berbeda sehingga harus digali secara
cutaneous disease. A precise diagnosis of the sistematis, seperti penyakit kulit lain pada
reaction pattern can help narrow possible causes, umumnya. Diagnosis yang tepat dari pola reaksi
because different drugs are more commonly dapat membantu mempersempit kemungkinan
associated with different types of reactions. penyebabnya, karena obat yang berbeda seringkali
juga memiliki reaksi yang berbeda.

EPIDEMIOLOGY EPIDEMIOLOGI
The incidence of cutaneous adverse drug reactions Insiden reaksi kutaneus obat bervariasi di seluruh
varies across populations. A systematic review of populasi. Tinjauan sistematis dari literatur medis
the medical literature, encompassing 9 studies, yang mencakup sembilan studi, menyimpulkan
concluded that cutaneous reaction rates varied bahwa tingkat reaksi kutaneus karena obat
from 0% to 8%.2 The risk in hospitalized patients bervariasi dari 0% hingga 8% .2 Risiko pada pasien
ranges from 10% to 15%.3 In a French cohort of rawat inap berkisar antara 10% hingga 15% .3 Dalam
hospitalized patients, the most common reactions kelompok pasien rawat inap di Prancis, reaksi paling
were maculopapular (56%), with severe reactions in banyak terjadi adalah makulopapular (56%),
a minority (34%).4 Outpatient studies of cutaneous dengan reaksi berat (34%). 4 Studi rawat jalan dari
adverse drug reactions estimate that 2.5% of erupsi obat memperkirakan bahwa 2,5% dari
children who are treated with a drug, and up to 12% anak-anak yang diobati dengan obat, dan bagi anak-
of children treated with an antibiotic, will anak yang diobati oleh antibiotik mencapai 12%
experience a cutaneous reaction.5 Elderly patients insidensi dari erupsi obat.5 Pasien yang sudah tua
do not appear to have an increased risk of tidak tampak memiliki peningkatan risiko dari
maculopapular exanthems, and may have a lower makulopapular eksantem, dan mungkin memiliki
incidence of serious reactions.6 Populations that insiden yang lebih rendah untuk terkena reaksi
may have an increased risk of drug reactions in yang berat. Populasi yang memiliki peningkatan
hospital include patients with HIV, connective risiko terhadap erupsi adalah pasien dengan HIV,
tissue disorders (including lupus erythematosus), kelainan jaringan ikat (termasuk lupus
non-Hodgkin lymphoma, and hepatitis.7 eritematosus), limfoma non-Hodgkin, dan
hepatitis.7

CLINICAL FEATURES MANIFESTASI KLINIS


MORPHOLOGIC APPROACH TO DRUG ERUPTIONS PENDEKATAN MORFOLOGIS DARI ERUPSI OBAT

Although there are many presentations of Walaupun banyak manifestasi dari erupsi obat,
cutaneous drug eruptions, the morphology of many morfologi dari erupsi obat kemungkinan besar akan
cutaneous eruptions may be exanthematous, berbentuk eksantematosa, urtikaria, bisul, atau
urticarial, blistering, or pustular. The extent of the pustul. Keparahan reaksi sangat bervariasi.
reaction is variable. For example, once the Contohnya, jika morfologi dari reaksi sudah dicatat,
morphology of the reaction has been documented, diagnosis spesifik (misalnya erupsi obat tetap atau
a specific diagnosis (eg, fixed drug eruption [FDE] or pustulosa eksantematosa generalisata akut) dapat
acute generalized exanthematous pustulosis dibuat. Reaksi juga dapat menimbulkan gejala
[AGEP]) can be made. The reaction may also sistemik (contohnya reaksi hipersensitivitas atau
present as a systemic syndrome (eg, serum serum-sickness). Demam mungkin terjadi sebagai
sickness–like reaction or hypersensitivity syndrome salah satu gejala sistemik dari erupsi obat itu
reaction). Fever is generally associated with such sendiri.
systemic cutaneous adverse drug reactions (ADRs).

EXANTHEMATOUS ERUPTIONS ERUPSI EKSANTEMATOSA

Exanthematous eruptions, sometimes referred to Erupsi eksantematosa kadang-kadang disebut juga


as morbilliform or maculopapular, are the most dengan morbiliformis atau makulopapular, dimana
common form of drug eruptions, accounting for ruam ini adalah ruam yang paling sering terjadi,
approximately 95% of skin reactions (Fig. 45-1).2 sekitar 95% dari reaksi kulit (Gbr. 45-1).2 Eksantem
Simple exanthems are erythematous changes in the simpleks adalah perubahan eritema pada kulit
skin without blistering, pustulation, or associated tanpa adanya bisul, pustule, atau gejala sistemik
systemic signs. The eruption typically starts on the lain. Erupsi biasanya mulai dari badan dan
trunk and spreads peripherally in a symmetric menyebar ke bagian perifer secara simetris.
fashion. Pruritus is almost always present. These Pruritus hampir selalu ada. Erupsi ini biasanya
eruptions usually occur within 1 week of initiation muncul dalam waktu 1 minggu setelah terpapar
of therapy and may appear 1 or 2 days after drug obat dan mungkin tetap muncul 1 atau 2 hari
therapy has been discontinued.8 Resolution, usually walaupun obat telah dihentikan. Resolusi biasanya
within 7 to 14 days, occurs with a change in color terjadi 7 sampai 14 hari, dimana akan ada
from bright red to a brownish red, which may be perubahan warna dari merah terang ke merah
followed by desquamation. The differential kecoklatan, yang disertai deskuamasi. Diagnosis
diagnosis in these patients includes an infectious banding dari pasien ini termasuk sebuah infeksi
exanthem (eg, viral, bacterial, or rickettsial), eksantematosa (mis, viral, bakterial, atau riketsial),
collagen vascular disease, and infections. penyakit pembuluh darah kolagen, dan infeksi lain.
Exanthematous eruptions can be caused by many Erupsi eksantematosa bisa disebabkan oleh banyak
drugs, including β-lactams (“the penicillins”), obat, salah satunya adalah beta laktam (penisilin).

sulfonamide antimicrobials, nonnucleoside reverse antibiotik sulfonamide, inhibitor non-nukleosid


transcriptase inhibitors (eg, nevirapine), and reverse transcriptase (mis, nevirapin), dan anti-
antiepileptic medications. Studies show that drug- epilepsi. Studi menunjukkan bahwa obat yang
specific T cells play a major role in exanthematous, spesifik terhadap sel T berperan besar dalam
bullous, and pustular drug reactions.9 In patients terjadinya reaksi eksantematosa, bula, dan pustul.9
who have concomitant infectious mononucleosis, Pada pasien yang memiliki infeksi mononucleosis
the risk of developing an exanthematous eruption konkomitan, risiko untuk terjadi erupsi
while being treated with an aminopenicillin (eg, eksantematosa saat pengobatan dengan
ampicillin) increases from 3% to 7% to 60% to aminopenisilin (mis, ampisilin) meningkat dari 3%
100%.10 A similar drug–virus interaction has been sampai 7% sampai 60% sampai 100%.10 Interaksi
observed in 50% of patients infected with HIV who obat-virus yang mirip telah diobservasi pada 50%
are exposed to sulfonamide antibiotics.11 An pasien yang terinfeksi oleh HIV yang terekspos oleh
exanthematous eruption in conjunction with fever antibiotik sulfonamide. Erupsi eksantematosa
and internal organ inflammation (eg, liver, kidney, ditambah dengan demam dan inflamasi organ
CNS) signifies a more serious reaction, known as the internal (mis, hati, ginjal, SSP) merupakan reaksi
hypersensitivity syndrome reaction (HSR), drug- yang lebih serius, disebut juga dengan sindrom
induced hypersensitivity reaction, or drug reaction hipersensitivtias obat (SSO), hipersensitivitas
with eosinophilia and systemic symptoms (Table dicetuskan obat, atau reaksi obat dengan
45-1).12 It occurs in approximately 1 in 3000 eosinophil dan gejala sistemik (Tabel 45-1).12 Hal ini
exposures to agents such as aromatic terjadi kira-kira 1 dari 3000 eksposur terhadap agen
anticonvulsants, lamotrigine, sulfonamide seperti anti-konvulsan aromatic, Iamotigrine,
antimicrobials, dapsone, nitrofurantoin, sulfonamide, antibiotik, dapsone, nitrofurantoin,
nevirapine, minocycline, metronidazole, and nevirapin, minosiklin, metronidazole, dan
allopurinol (Fig. 45-2). HSR occurs most frequently allopurinol (Gbr. 45-2). SSO terjadi paling sering
on first exposure to the drug, with initial symptoms pada eksposur pertama, dengan gejala awal mulai
starting 1 to 6 weeks after exposure. Fever and dari 1 sampai 6 minggu dari eksposur awal. Demam
malaise are often the presenting symptoms. dan malaise sering ditemukan juga. Limfositosis
Atypical lymphocytosis with subsequent atipikal dengan peningkatan eosinophil juga
eosinophilia may occur during the initial phases of mungkin terjadi pada fase awal reaksi pada
the reaction in some patients. Although most beberapa pasien. Walaupun sebagian besar pasien
patients have an exanthematous eruption, more memiliki erupsi eksantematosa, gejala manifestasi
serious cutaneous manifestations may be evident kutaneus yang lebih serius mungkin ada. (Gbr. 45-
(Fig. 45-3). Internal organ involvement can be 3). Keterlibatan organ dalam bisa saja tanpa
asymptomatic.13 Immunemediated thyroid gejala.13 Disfungsi tiroid autoimun bisa menjadi
dysfunction is a possible long-term complication komplikasi jangka panjang, yang akan
resulting in hyperthyroidism or hypothyroidism, mengakibatkan hipertiroid atau hipotiroid, dan
and may not present until 3 to 12 months after the mungkin tidak muncul 3-12 bulan pertama dimulai
first symptoms appear. dari pertama kali munculnya gejala.

URTICARIAL ERUPTIONS ERUPSI URTIKARIAL

Urticaria is characterized by pruritic red wheals of Karakteristik dari urtikaria adalah bentol merah
various sizes. Individual lesions generally last for gatal dengan ukuran yang bervariasi. Lesi individual
less than 24 hours, although new lesions can biasanya muncul kurang dari 24 jam, walaupun lesi
commonly develop. When deep dermal and baru bisa baru muncul. Bila bagian dalam lapisan
subcutaneous tissues are also swollen, the reaction dermal dan jaringan subkutan membengkak, hal ini
is known as angioedema disebut juga dengan angioedema.
Angioedema is frequently unilateral and Angioedema biasanya bersifat unilateral, dan tidak
nonpruritic and lasts for 1 to 2 hours, although it gatal dan muncul hanya sekitar 1 sampai 2 jam,
may persist for 2 to 5 days.15 Urticaria and walaupun bisa bertahan dari 2 sampai 5 hari.15
angioedema, when associated with drug use, are Urtikaria dan angioedema, jika diasosiasikan
usually indicative of an immunoglobulin (Ig) E– dengan penggunaan obat, biasanya dikaitkan
mediated immediate hypersensitivity reaction. This dengan mediasi immunoglobulin E (IgE) terkait
mechanism is typified by immediate reactions to reaksi hipersensitivitas. Mekanisme ini termasuk
penicillin and other antibiotics (see Chap. 41). Signs dalam reaksi langsung terhadap penisilin dan
and symptoms of IgE-mediated allergic reactions antibiotik lainnya (Lihat Chap. 41). Tanda dan gejala
typically include pruritus, urticaria, cutaneous dari mediasi IgE terhadap alergi antara lain gatal,
flushing, angioedema, nausea, vomiting, diarrhea, urtikaria, kemerahan kutan, angioedema, mual,
abdominal pain, nasal congestion, rhinorrhea, muntah, diare, nyeri perut, kongesti nasal, rinorea,
laryngeal edema, and bronchospasm or edema laring, dan bronkospasme atau hipotensi.
hypotension. Urticaria and angioedema can also be Urtikaria dan angioedema bisa juga disebabkan
caused by non–IgE-mediated reactions that result oleh reaksi yang tidak di mediasi oleh IgE yang akan
in direct and nonspecific liberation of histamine or menyebabkan nonspesifik dan langsung dari
other mediators of inflammation.8 Drug-induced histamine atau mediator lain dari inflamasi.8 Erupsi
non–IgE-mediated urticaria and angioedema are obat non mediasi IgE yang berbentuk urtikaria dan
usually related to nonsteroidal antiinflammatory angioedema biasanya dikaitkan dengan obat anti
drugs (NSAIDs) and angiotensinconverting enzyme inflamasi non steroid (OAINS) dan angiotensin
(ACE) inhibitors.16 Serum sickness–like reactions converting enzim (ACE) inhibitor.16 Reaksi serum
(see Table 45-1) are defined by the presence of (Lihat Tabel 45-1) biasanya didiagnosis bila ada
fever, rash (usually urticarial), and arthralgias 1 to 3 demam, ruam (biasanya urtikaria), atralgia 1-3
weeks after initiation of drug therapy. minggu setelah inisiasi dari terapi obat.
Lymphadenopathy and eosinophilia may also be Limfadenopati dan eosinophil juga mungkin ada,
present; however, in contrast to true serum tetapi, berbeda dengan penyakit serum yang bukan
sickness, immune complexes, dicetuskan obat, kompleks imun, hipokomplemen,
hypocomplementemia, vasculitis, and renal lesions vaskulitis, dan lesi ginjal tidak ada. Cefaklor
are absent. Cefaclor is associated with an increased dikaitkan dengan peningkatan risiko dari reaksi
relative risk of serum sickness–like reactions. The seperti serum sickness. Insidensi dari serum-
overall incidence of cefaclor-induced serum sickness yang dicetuskan oleh cefaclor di
sickness–like reactions has been estimated to be estimasikan kira-kira 0.024% sampao 0.2%. Pada
0.024% to 0.2% per course of cefaclor prescribed. In orang dengan genetik yang mendukung, metabolit
genetically susceptible hosts, a reactive metabolite reaktif muncul saat cefaklor di metabolisme
is generated during the metabolism of cefaclor that sehingga dapat berikatan dengan protein jaringan
may bind with tissue proteins and elicit an dan akan menyebabkan munculnya respon
inflammatory response manifesting as a serum infalamatori yang bermanifestasi sebagai serum-
sickness–like reaction.12 Other drugs that have sickness.12 Obat lain yang diimplikasikan pada
been implicated in serum sickness–like reactions serum-sickness adalah cefprozil, bupropion,
are cefprozil, bupropion, minocycline, and minosiklin, dan rituximab, juga infliximab. Insiden
rituximab17 as well as infliximab.18 The incidence of dari reaksi serum-sickness yang disebabkan oleh
serum sickness–like reactions caused by these obat-obat tersebut masih belum diketahui.
drugs is unknown.
PUSTULAR AND ACNEIFORM ERUPTIONS ERUPSI PUSTUL DAN AKNEIFORM

Acneiform eruptions are associated with the use of Erupsi seperti akne diasosiasikan dengan
iodides, bromides, adrenocorticotropic hormone, penggunaan iodida, bromida, hormon
glucocorticoids, isoniazid, androgens, lithium, adrenokortikotropik, glukokortikoid, isoniazid,
actinomycin D, and phenytoin. Drug-induced acne androgen, litium, aktinomisin D, dan fenitoin. Akne
may appear in atypical areas, such as on the arms yang dicetuskan obat mungkin muncul di area
and legs, and is most often monomorphous. atipikal, seperti tangan dan kaki, dan paling sering
Comedones are usually absent. That acneiform monomorfik. Komedo biasanya tidak ada. Erupsi
eruptions do not affect prepubertal children akne tidak mempengaruhi oleh anak-anak pre-
indicates that previous hormonal priming is a pubertas sehingga mengindikasikan faktor
necessary prerequisite. In cases in which the hormonal bisa dijadikan faktor pencetus. Dalam
offending agent cannot be discontinued, topical kasus ini dimana agen penyebab tidak bisa
tretinoin may be useful.19 An acneiform eruption diberhentikan, maka bisa menggunakan tretinoin.19
occurs in the majority of patients taking epidermal Erupsi akne muncul pada pasien dengan mayoritas
growth factor receptor inhibitors (eg, gefitinib, yang menggunakan inhibitor reseptor faktor
erlotinib, cetuximab), with an incidence as high as pertumbuhan (mis, gefitinib, erlotinib, cetuximab),
81.6%.20 The eruption is characterized by pruritic dengan insidensi paling tinggi dapat mencapai
follicular papules and pustules without comedones, 81.6%.20 Erupsi dikarakteristikan dengan papul
and presents within 1 to 2 weeks of treatment folikular yang gatal dan pustul tanpa komedo, dan
initiation.21 Concurrent cutaneous findings include muncul hingga 1-2 minggu pengobatan.21 Gejala
paronychia, xerosis, and skin fissures. The eruption klinis lain yang dapat muncul bersamaan adalah
is dose dependent, with respect to both incidence paronikia, serosis, dan fisura kulit. Erupsi ini
and severity, and correlates with tumor response tergantung oleh dosis obat dari segi insidensi dan
and overall survival.15,22 Specific treatment severitas, dan berkorelasi terhadap respon tumor
alternatives include tetracyclines and low-dose dan keberlangsungan hidup.15,22 Pengobatan
isotretinoin.21 Antihistamines (cetirizine, spesifik alternatif mencakup tetrasiklin dan
loratadine, hydroxyzine) and doxepin are helpful in isotretinoin dosis rendah.21 Antihistmain (setirizin,
targeting the associated pruritus. There is loratadin, hidroksizin) dan doxepin sangat
contradictory evidence for the benefit of membantu untuk mengurangi rasa gatal. Ada bukti
tetracyclines for prophylaxis.23,24 AGEP is an acute kontradiksi yang menyebutkan bahwa tetrasiklin
febrile pustular eruption that occurs 24 to 48 hours bisa digunakan sebagai profilaksis.23,24 PEGA adalah
after initiation of the implicated drug. It is erupsi akut yang muncul 24 – 48 jam setelah inisiasi
characterized by small monomorphous dari obat. Hal ini dikarakteristikkan dengan pustul
nonfollicular sterile pustules concentrated on the kecil monomorfik nonfolikular yang berkonsentrasi
trunk and intertriginous regions. Systemic features di badan dan intertriginosa. Gejala sistemik yang
include leukocytosis with neutrophilia, fever, dapat timbul adalah leukositosis dan neutrofilia,
elevated liver enzymes with steatosis or demam, enzim hati meningkat dengan steatosis
hepatomegaly, renal insufficiency, and pleural atau hepatomegali, insufisinesi renal, efusi pleura
effusions with hypoxemia (Fig. 45-4; see Table 45- dan hipoksemia (Gbr. 45-4; Lihat Tabel 45-1).25
1).25 Generalized desquamation occurs after Deskuamasi generalisata muncul kira-kira 2
approximately 2 weeks. The estimated incidence of minggu. Estimasi dari insiden PEGA kira-kira 1-5
AGEP is approximately 1 to 5 cases per million per kasus per 1 juta orang per tahun. Paling sering
year. It is most commonly associated with β-lactam, dikaitkan dengan antibiotik beta laktam, makrolid,
macrolide and quinolone, antibiotics, dan kuinolon, anti-konvulsan, sulfonamide, kanal
anticonvulsants, sulfonamides, calcium channel kalsium bloker (diltiazem), dan terbinafin.26,27
blockers (diltiazem), and terbinafine.26,27 Diagnosis banding mencakup psoriasis pustular,
Differential diagnosis includes pustular psoriasis, pustul dengan HSR, pustular subkornea dermatosis
HSR with pustulation, subcorneal pustular (penyakit Sneddon-Wilkinson), vaskulitis pustular,
dermatosis (Sneddon-Wilkinson disease), pustular atau dalam kasus yang berat dari PEGA, muncul
vasculitis, or, in severe cases of AGEP, TEN. The NET. Histopatologis tipikal dari PEGA menunjukkan
typical histopathologic analysis of AGEP lesions adanya subkorneal spongiformik dan/atau pustul
shows spongiform subcorneal and/or intraepidermal, serta ditandai dengan edema dari
intraepidermal pustules, an often marked edema of papilari dermis, dan infiltrate perivascular dengan
the papillary dermis, and perivascular infiltrates neutrofil dan eksositosis dari sebagian eosinofil.
with neutrophils and exocytosis of some Pemberhentian terapi biasanya diperlukan pada
eosinophils. Discontinuance of therapy is usually sebagian besar pasien, walaupun beberapa pasien
the extent of treatment necessary in most patients, juga memerlukan terapi kortikosteroid.
although some patients may require the use of
corticosteroids.
BULLOUS ERUPTION ERUPSI BULA

Table 45-2 outlines the clinical features of selected Tabel 45-2 menunjukkan manifestasi klinis dari
cutaneous reactions to drugs. erupsi obat tertentu.

PSEUDOPORPHYRIA PSEUDOPORFIRIA
Pseudoporphyria is a cutaneous phototoxic Pseudoporfiria adalah kelainan fototoksik yang bisa
disorder that can resemble either porphyria menyerupai antara porfiria kutaneus tarda pada
cutanea tarda in adults or erythropoietic dewasa atau protoporfiria eritropoetik pada anak-
protoporphyria in children but differs from these anak tetapi dibedakan dari level porfirin normal
entities by the presence of normal porphyrin levels (Lihat Chap. 124). Pseudoporfiria dari porfiria
(see Chap. 124). Pseudoporphyria of the porphyria kutaneus tarda berkarakteristik dengan kulit yang
cutanea tarda variety is characterized by skin rapuh, melepuh, dan skar di distribusi foto. Gejala
fragility, blister formation, and scarring in klinis lain menyerupai protoporfiria eritropoetik
photodistribution. The other clinical pattern mimics dan bermanifestasi sebagai rasa terbakar, eritema,
erythropoietic protoporphyria and manifests as vesikulasi, seperti cacar air angular, dan penebalan
cutaneous burning, erythema, vesiculation, angular kulit. Erupsi mungkin terjadi dalam waktu 1 hari dari
chicken pox–like scars, and waxy thickening of the inisiasi terapi atau mungkin onset nya bisa sampai
skin. The eruption may begin within 1 day of 1 tahun. Manifestasi klinis mungkin bertahan lama
initiation of therapy or may be delayed in onset for pada beberapa pasien, tetapi gejala yang sering
as long as 1 year. The course is prolonged in some dilaporkan biasanya menghilang antara beberapa
patients, but most reports describe symptoms that minggu sampai beberapa bulan walaupun agen
disappear several weeks to several months after telah diberhentikan. Karena ada risiko skar wajah
the offending agent is withdrawn. Because of the permanen, maka obat harus tetap diberhentikan
risk of permanent facial scarring, the implicated terutama juga jika kulit merapuh dan mulai
drug should be discontinued if skin fragility, melepuh,
blistering,
or scarring occurs.28 In addition, the use of Atau skar muncul.28 Ditambah juga dengan
broadspectrum sunscreen and protective clothing penggunaan tabir surya spektrum luas dan pakaian
should be recommended. Drugs that have been protektif perlu direkomendasikan kepada pasien.
associated with pseudoporphyria include naproxen Obat yang diasosiasikan dengan pseudoporfiria
and other NSAIDs, diuretics, antibiotics adalah naproxen dan OAINS lain, diuretik, antibiotik
(tetracycline, ciprofloxacin, ampicillin- (tetrasiklin, ciprofloxacin, ampisilin-
sulbactam/cefepime), retinoids, cyclosporine, sulbactam/cefepime), retinoid, siklosporin, dapson,
dapsone, oral contraceptive pills, amiodarone, and pil kontraseptif oral, amiodaron, dan vorikonazol.29
voriconazole.29

DRUG-INDUCED LINEAR PENYAKIT LINEAR


IMMUNOGLOBULIN A DISEASE IMMUNOGLOBULIN A
Both idiopathic and drug-induced linear IgA disease Penyakit linear IgA secara idiopatik maupun yang
(see Chap. 58) are heterogeneous in clinical dicetuskan oleh obat (Lihat Chap. 58) berbeda
presentation. Cases of the drug-induced type have dalam presentasi klinis. Pada kasus yang dicetuskan
morphologies resembling erythema multiforme, obat, morfologi menyerupai eritema multiformis,
bullous pemphigoid, and dermatitis herpetiformis. pemphigus bulosa, dan dermatitis herpetiformis.
The druginduced disease may differ from the Perbedaan lain adalah jarang terjadi keterlibatan
idiopathic entity in that mucosal or conjunctival lesi di mukosa atau konjungtiva. Remisi spontan
lesions are less common, spontaneous remission akan muncul bila agen diberhentikan, dan deposit
occurs once the offending agent is withdrawn, and imun akan menghilang setelah lesi sembuh. Yang
immune deposits disappear from the skin once the dicetuskan obat lebih sering muncul sebagai erosi
lesions resolve. Drug-induced disease may present mirip NET, dengan gejala klinis yang lebih berat dan
more commonly with erosions mimicking TEN, with punya risiko untuk terjadinya sepsis dan syok.30
a more severe clinical course and risk of sepsis and Onset dari waktu tersebut muncul dari 2 hari hingga
shock.30 Time to onset is reported between 2 days 4 minggu. Spesimen biopsy perlu dilakukan untuk
to 4 weeks. Biopsy specimens are necessary for diagnosis. Secara histologis, 2 entitas ini adalah
diagnosis. Histologically, the 2 entities are similar. A mirip. Sebuah studi melaporkan bahwa pada
study suggests that, as in the idiopathic variety, the penyakit ini dengan variasi idiopatik, target dari
target antigen is not unique in the drug-induced antigen tidak seunik yang dicetuskan oleh obat.
disease. Although 13% to 30% of patients with Walaupun 13% sampai 30% dari pasien dengan
sporadic linear IgA have circulating basement linear IgA sporadic memiliki antibody zona
membrane zone antibodies, these antibodies have membrane, dan antibodi ini tidak ada pada yang
not been reported in drug-induced cases.31 In dicetuskan oleh obat.31 Pada pasien dengan IgA
patients with linear IgA bullous disease proven by linear bulosa dapat dibuktikan dengan
direct immunofluorescence, the index of suspicion imunofloresensi direk, dan dapat dicurigai jika
of drug induction should be higher in cases with dicetuskan obat pada kasus dengan zona dasar
only IgA and no IgG in the basement membrane membran IgA saja dan tidak ada IgG. Banyak obat
zone. Several drugs can induce linear IgA bullous dapat mencetuskan bulosa dermatosis linear IgA,
dermatosis, the most frequently reported being dan yang paling banyak adalah vankomisin.30,32
vancomycin.30,32

DRUG INDUCED PEMPHIGUS PEMFIGUS DICETUSKAN OBAT


Pemphigus may be considered as drug-induced or Pemfigus dapat dicurigai jika dicetuskan obat (mis,
drug-triggered (ie, a latent disease that is unmasked penyakit laten yang diasosiasikan dengan eksposur
by the drug exposure; see Chap. 57). Drug-induced obat; Lihat Chap. 57). Pemfigus yang dicetuskan
pemphigus caused by penicillamine and other obat disebabkan oleh penisilamin dan obat lain
thiolcontaining drugs (eg, piroxicam, captopril) yang mengandung thiol (mis, piroxicam, captopril)
tends to remit spontaneously in 35% to 50% of cenderung untuk sembuh sendiri dari 35-50%
cases, presents as pemphigus foliaceus, has an kasus, dan dipresentasikan dengan folikel
average interval to onset of 1 year, and is associated pemphigus, dan mempunyai onset dengan interval
with the presence of antinuclear antibodies in 25% rata-rata 1 tahun, dan diasosiasikan dengan adanya
of patients. Most patients with nonthiol drug- antibodi antinuclear pada 25% pasien. Kebanyakan
induced pemphigus manifest clinical, histologic, pasien dengan pemphigus yang dicetuskan obat
immunologic, and evolutionary aspects similar to nonthiol dari segi gejala klinis, histologis,
those of idiopathic pemphigus vulgaris with imunologis, dan aspek evolusioner mirip dengan
mucosal involvement and show a 15% rate of pemphigus vulgaris yang idiopatik dengan
spontaneous recovery after drug withdrawal. keterlibatan mukosa dan menunjukkan 15% dari
Treatment of drug-induced pemphigus begins with remisi spontan setelah obat dihentikan.
drug cessation. Systemic glucocorticoids and other Pengobatan dari pemphigus tercetus obat dimulai
immunosuppressive drugs are often required until dari penghentian obat. Glukokortikoid sistemik dan
all symptoms of active disease disappear. Vigilant obat imunosupresif lain seringkali diperlukan
followup is required after remission to monitor the sampai gejala menghilang. Monitoring tetap
patient and the serum for autoantibodies to detect diperlukan setelah remisi untuk melihat
an early relapse.16 autoantibodi serum agar bisa mendeteksi relaps.16

DRUG INDUCED BULLOUS PEMFIGUS BULOSA TERCETUS


PEMPHIGOID OBAT
Drug-induced bullous pemphigoid (see Chap. 54) Pemfigus bulosa tercetus obat (Lihat Chap. 54)
can encompass a wide variety of presentations, memiliki presentasi klinis dengan variasi yang luas,
ranging from the classic features of large, tense bermula dari fitur klasik, bula besar yang muncul,
bullae arising from an erythematous, urticarial base dasar urtikaria dengan keterlibatan kavitas oral,
with moderate involvement of the oral cavity, dari reaksi sedang dengan sedikit lesi bula, sampai
through mild forms with few bullous lesions, to plak skar dan nodul dengan bula. Banyak obat yang
scarring plaques and nodules with bullae. telah dilaporkan dapat menyebabkan pemphigus
Numerous medications have been reported to bulosa, termasuk diuretic (furosemid dan
cause bullous pemphigoid, including diuretics spironolakton), inhibitor ACE, dan antibiotik
(furosemide and spironolactone), ACE inhibitors, (penisilin dan fluorokuinolon).33 Berbeda pada
and antibiotics (penicillins and fluoroquinolones).33 pasien dengan variasi idiopatik, pemphigus yang
In contrast to patients with the idiopathic form, dicetuskan obat biasanya terjadi pada umur yang
patients with druginduced bullous pemphigoid are lebih muda, dan lebih sering memiliki tanda
generally younger, and more commonly may have Nikolsky yang positif, lesi target ada pada tangan
a positive Nikolsky sign, lesions on normal- dan kaki, keterlibatan dari ekstremitas bawah dan
appearing skin, target lesions on the palms and mukosa.33 Ditambah pemeriksaan histopatologis
soles, involvement of the lower legs, and mucosal nya berbeda, ada infiltrasi perivaskular dari limfosit
involvement.33 In addition, the histopathologic dengan neutrofil dan eosinofil, vesikel
findings are of a perivascular infiltration of intraepidermal dengan foci keratinosit nekrotik,
lymphocytes with neutrophils and marked thrombus di pembuluh darah dermis, dan
eosinophils, intraepidermal vesicles with foci of kurangnya jaringan ikat dan zona membran dasar
necrotic keratinocytes, thrombi in dermal vessels, IgG yang bersirkulasi.34 Pada kasus akut, penyakit ini
and a possible lack of tissue-bound and circulating dapat mengalami resolusi spontan, dimana resolusi
anti–basal membrane zone IgG.34 In the acute, self- terjadi apabila obat penyebab diberhentikan,
limited condition, resolution occurs after the dengan atau tanpa terapi glukokortikoid, dan
withdrawal of the culprit agent, with or without jarang mengalami eksaserbasi, tidak seperti yang
glucocorticoid therapy, and rarely recurs, unlike its variasi idiopatik. Pada sebagian pasien, obat dapat
idiopathic counterpart. In some patients, however, mencetuskan variasi idiopatik bukan variasi
the drug may actually trigger the idiopathic form of tercetus obat, dengan gejala klinis yang lebih berat
the disease, with a more severe and persistent dan perjalanan penyakit yang lebih lama.
course.

STEVENS-JOHNSON SYNDROME SINDROM STEVENS-JOHNSON DAN


AND TOXIC EPIDERMAL NEKROSIS EPIDERMAL TOKSIK
NECROLYSIS
(Lihat Chap. 44) Sindrom Steven-Johnson (SSJ) dan
(See Chap. 44) Stevens-Johnson syndrome (SJS) and
NET atau spectrum SSJ-NET, merepresentasikan
TEN or the SJS-TEN spectrum, represent variants of
varian dari proses penyakit yang sama. Diferensiasi
the same disease process. Differentiation between
dari 2 pola ini bergantung pada lesi kulit yang ada
the 2 patterns depends on the nature of the skin
dan keterlibatan area tubuh secara keseluruhan.
lesions and the extent of body surface area
Patogenesis dari erupsi obat ini sudah berkembang
involvement. The understanding of the
banyak. Faktor yang bervariasim yaitu seperti
pathogenesis of severe cutaneous ADRs has
farmakogenik dan imunogenik determinan,
expanded greatly. Various factors, including
mungkin dapat mempengaruhi reaksi dan
pharmacogenetic and immunogenic determinants,
variabilitas dari imunitas inat dan adaptif.35
may influence the likelihood of a reaction and
Ditambah dengan deteksi dari proliferasi obat
variability in innate and adaptive immunity may
spesifik sel T yang memunculkan bukti dari
influence the clinical presentation.35 In addition, the
keterlibatan sel T pada ruam kulit dengan gejala
detection of drug-specific T-cell proliferation
yang berat.36
provides evidence that T cells are involved in severe
skin rashes.36

FIXED DRUG ERUPTIONS ERUPSI OBAT TETAP


Erupsi obat fix biasanya muncul sebagai lesi bulat
FDEs usually appear as solitary round or ovoid,
soliter yang bulat, eritema, dan makula merah
erythematous, bright red or dusky red macules that
terang yang mungkin berevolusi menjadi plak
may evolve into an edematous plaque; bullous-type
edematous; lesi tipe bulosa mungkin ada. Erupsi
lesions may be present. Widespread or generalized
obat ini jika tersebar luas mungkin menyerupai NET,
FDE may mimic TEN, but differs in its absence of
tetapi tanpa adanya gejala sistemik
systemic
involvement and more marked dan tidak adanya hiperpigmentasi.37 Erupsi obat ini
hyperpigmentation.37 FDEs are commonly found on biasa ditemukan di bagian genital dan perianal,
the genitalia and in the perianal area, although they walaupun bisa terjadi di tempat manapun pada
can occur anywhere on the skin surface (Figs. 45-5 permukaan kulit (Gbr. 45-5 dan 45-6). Studi dari 59
and 45-6). A review of 59 cases suggested a sex- kasus mensugesti adanya pola yang bergantung
dependent pattern of distribution with women dari jenis kelamin dimana wanita lebih sering
more commonly presenting with lesions on the memiliki lesi di kaki dan tangan, sementara pria di
hands and feet, and men on the genitalia.38 Some bagian genital.38 Beberapa pasien memiliki keluhan
patients may complain of burning or stinging, seperti rasa terbakar atau seperti disengat,
and others may have fever, malaise, and abdominal dan pasien lain juga dapat merasakan demam,
symptoms. FDE can develop from 30 minutes to 8 malaise, dan gejala abdominal. Erupsi ini dapat
to 16 hours after ingestion of the medication. After muncul dari 30 menit sampai 8 sampai 16 jam
the initial acute phase lasting days to weeks, setelah obat diminum. Setelah fase akut yang
residual grayish or slate-colored muncul berhari-hari sampai berminggu-minggu,
hyperpigmentation develops. On rechallenge, not maka hiperpigmentasi dapat terjadi. Saat dilakukan
only do the lesions recur in the same location, but ingesti obat kembali, bukan hanya lesi muncul di
also new lesions often appear. More than 100 drugs tempat yang sama, tetapi lesi baru juga akan
have been implicated in causing FDEs (Table 45-3). muncul. Lebih dari 100 obat dapat mengakibatkan
A review of 134 cases at a single site highlighted erupsi ini (Tabel 45-3). Studi dari 134 kasus
NSAIDs, acetaminophen, and antibiotics as the menyatakan OAINS, asetaminofen, dan antibiotik
most frequent culprits.39 Another commonly cited sebagai agen penyebab paling sering.39 Obat lain
trigger is pseudoephedrine. A haplotype linkage in yang sering juga adalah pseudoefedrin. Tipe haplo
trimethoprim-sulfamethoxazole–induced FDE has yang dihubungkan dengan trimethoprim-
been documented. A challenge or provocation test sulfametoksazol telah dilaporkan. Tes provokasi
with the suspected drug may be useful in dengan obat yang dicurigai mungkin berguna untuk
establishing the diagnosis. Patch testing at the site menegakkan diagnosis. Uji tempel pada lesi
of a previous lesion yields a positive response in up berespon positif pada sekitar 43% pasien. Hasil dari
to 43% of patients. Results of prick and intradermal uji tusuk dan intradermal mungkin positif pada 24%
skin tests may be positive in 24% and 67% of dan 67% dari pasien.40,41 Erupsi obat akibat alergi
patients, respectively.40,41 Food-initiated fixed makan juga mungkin menyebabkan hal tersebut
eruptions also exist and are important to consider terjadi dan merupakan hal penting untuk dijadikan
when assessing causation. konsiderasi.
DRUG-INDUCED HYPERPIGMENTATION HIPERPIGMENTASI TERCETUSKAN OBAT

Table 45-4 summarizes the main patterns of drug- Tabel 45-4 merangkum pola utama dari
induced hyperpigmentation, Table 45-5 outlines hiperpigmentasi tercetus obat, tabel 45-5
drug-induced nail hyperpigmentation, and Table mencakup hiperpigmentasi kuku tercetus obat, dan
45-6 summarizes cytotoxic drug-induced skin Tabel 45-6 merangkum pola distribusi dari
pigmentation distribution patterns. pigmentasi kulit sitotoksik tercetus obat.
DRUG-INDUCED LICHENOID ERUPTIONS ERUPSI LIKENOID TERCETUSKAN OBAT

Drug-induced lichen planus produces lesions that Liken planus tercetus obat memproduksi lesi yang
are clinically and histologically indistinguishable secara klinis dan histologis tidak bisa dibedakan dari
from those of idiopathic lichen planus (see Chap. liken planus idiopatik (Lihat Chap. 32); tetapi
32); however,
lichenoid drug eruptions often appear initially as likenoid tercetus obat seringkali muncul sebagai
eczematous with a purple hue and involve large eksim yang memiliki warna keunguan dan
areas of the trunk. Usually the mucous membranes melibatkan area badan secara luas. Biasanya
and nails are not involved. Histologically, focal membran mukosa dari kuku tidak terlibat. Secara
parakeratosis, focal interruption of the granular histologis, parakeratosis fokal, interupsi fokal dari
layer, cytoid bodies in the cornified and granular lapisan granular, badan sitoid pada lapisan tanduk
layers, the presence of eosinophils and plasma cells dan granular, adanya eosinofil dan sel plasma di
in the inflammatory infiltrate, and an infiltrate infiltrate inflamasi, dan adanya infiltrate di
around the deep vessels favor a diagnosis of pembuluh darah dalam yang menunjang diagnosis
lichenoid drug eruption.42 Photodistributed dari likenoid tercetus obat.42 Distribusi foto tidak
presentations may lack these specific features and bisa menjadi gejala spesifik dan mirip dengan liken
be interchangeable with idiopathic lichen planus on planus idiopatik.43 Banyak obat, seperti beta bloker,
histology.43 Many drugs, including β-blockers, penisilamin, dan inhibitor ACE, terutama kaptopril,
penicillamine, and ACE inhibitors, especially dilaporkan memproduksi reaksi ini. Erupsi seperti
captopril, reportedly produce this reaction. Lichen liken planus juga dilaporkan pada obat antagonis
planus–like eruptions also have been reported with faktor tumor nekrosis alfa (infliximab, etanercept,
tumor necrosis factor (TNF)-α antagonists dan adalimumab) dan antibodi dari ligan kematian
(infliximab, etanercept, and adalimumab) and terprogram 1 dan 2.44-46 Periode laten rata-rata
antibodies to the immune checkpoint T-cell yaitu antara 2 bulan sampai 3 tahun pada
receptor programmed death (PD)-1 and PD-1 penisilamin, dan kira-kira 1 tahun
ligand.44-46 The mean latent period is between 2
months and 3 years for penicillamine,
approximately 1 year

for β-adrenergic blocking agents, and 3 to 6 months untuk beta adrenergic bloker, dan 3-6 bulan untuk
for ACE inhibitors. For anti-TNF treatments, the inhibitor ACE. Untuk anti faktor tumor nekrosis,
time to reaction is similar, with onset occurring reaksi waktu mungkin mirip, dengan onset muncul
between 3 weeks and 62 weeks, and for PD-1 and antara 3 minggu sampai 62 minggu, dan untuk
PD-1 ligand antibodi dari ligan kematian terprogram 1
antibodies time to onset is several months. The onsetnya adalah beberapa bulan. Periode laten
latent period may be shortened if the patient has mungkin menjadi singkat apabila pasien sudah
been previously exposed to the drug. Resolution pernah terekspos obat sebelumnya. Resolusi
usually occurs within 2 to 4 months. Rechallenge biasanya terjadi dari 2-4 bulan. Jika obat yang
with the culprit drug has been attempted in a few dicurigai kembali diminum maka gejala akan
patients, with reactivation of symptoms within 4 to teraktivasi kembali selama mulai dari 4 – 15 hari.46
15 days.46

DRUG-INDUCED LUPUS AND DERMATOMYOSITIS LUPUS DAN DERMATOMIOSITIS TERCETUS OBAT

(See Chap. 61) Drug-induced lupus is characterized (Lihat Chap. 61) Lupus tercetus obat
by frequent musculoskeletal complaints, fever, dikarakteristikkan dengan keluhan
weight loss, pleuropulmonary involvement in more muskuloskeleteal, demam, penurunan berat
than half of patients, and, in rare cases, renal, badan, keterlibatan pleuropulmonari pada lebih
neurologic, or vasculitic involvement (see Table 45- dari separuh pasien, dan pada kasus yang jarang,
1). Many patients have no cutaneous findings of ginjal, neurologis, dan vaskulitis juga bisa terkena
lupus erythematosus. The most common serologic (Lihat Tabel 45-1). Banyak pasien tidak memiliki ciri
abnormality is positivity for antinuclear antibodies dari lupus. Abnormalitas serologis paling banyak
with a homogenous pattern. Although antihistone adalah antibodi antinuclear yang positif dengan
antibodies are seen in up to 95% of drug-induced pola homogen. Walaupun antibodi antihiston
lupus, they are not specific for the syndrome and muncul pada 95% pasien, hal ini bukanlah sesuatu
are found in 50% to 80% of patients with idiopathic yang spesifik karena juga muncul dari 50-80% kasus
lupus erythematosus. Unlike in idiopathic lupus lupus idiopatik. Tidak seperti lupus idiopatik,
erythematosus, antibodies against double- antibodi terhadap DNA untai ganda biasanya tidak
stranded DNA are typically absent, whereas anti– ada, sebaliknya antibodi terhadap DNA untai
single-stranded DNA antibodies are often present.51 singular seringkali muncul.51 Faktor genetik
Genetic factors may also play a role in the mungkin juga mempunyai peran dalam terjadinya
development of drug-induced lupus. Human lupus tercetuskan obat. Leukosit antigen-D manusia
leukocyte antigen-D related (HLA-DR)-4 is present tipe 4 (HLA-DR)-4 mungkin muncul pada 73% pasien
in 73% of the patients with hydralazine-induced dengan lupus terinduksi hidralazin dan pada 70%
lupus and in 70% of patients with minocycline- pasien dengan lupus terinduksi minosiklin.52 Studi
induced lupus.52 Evidence now suggests that menyarankan bahwa abnormalitas dari sel T pada
abnormalities during T-cell selection in the thymus timus menimbulkan induksi autoantibodi seperti
initiate lupus-like autoantibody induction.53 Many lupus.53 Banyak obat diimplikasikan dengan lupus
drugs have been implicated in causing druginduced tercetus obat, terutama hidralazin, prokainamid,
lupus syndromes, especially hydralazine, isoniazid, metildopa, dan minosiklin.54 Identifikasi
procainamide, isoniazid, methyldopa, and dari minosiklin sebagai penyebab lupus tercetus
minocycline.54 The identification of minocycline as obat menjadi penting untuk seorang dermatologis
a cause of drug-induced lupus makes it important mengenali sindrom ini. Lupus tercetuskan
for dermatologists to recognize this syndrome. minosiklin biasanya muncul setelah 2 tahun terapi.
Minocycline-induced lupus typically occurs after 2 Pasien biasanya bermanifestasikan dengan
years of therapy. The patient presents with a poliartritis simetris. Hepatitis biasanya sering
symmetric polyarthritis. Hepatitis is often detected dideteksi dengan evaluasi laboratorium. Gejala
on laboratory evaluation. Cutaneous findings klinis di kulit termasuk retikularis livedo, nodul yang
include livedo reticularis, painful nodules on the nyeri di kaki, dan erupsi dengan batas yang tidak
legs, and nondescript eruptions. Antihistone tegas. Antibodi antihiston jarang muncul. Berbeda
antibodies are seldom present. In contrast, drug- dengan lupus eritema tercetus obat subakut (SCLE),
induced subacute cutaneous lupus erythematosus dikarakteristikkan dengan papuloskuamosa anular,
(SCLE) is characterized by a papulosquamous or yang biasanya fotosensitif, dan jarang ada gejala
annular cutaneous lesion, which is often sistemik. Walaupun ada beberapa hipotesis yang
photosensitive, and absent or mild systemic mengatakan beberapa obat mungkin meningkatkan
involvement. Although it has been suggested that risiko fotosensitivitas pada individual
some of the implicated drugs may enhance terpredisposisi erupsi, teori ini belum terbukti.
photosensitivity in predisposed individuals leading Morfologi klinis dan histopatologi tidak bisa
to the eruption, this theory has not been proven. dibedakan dengan lupus tercetus obat subakut
The clinical morphology and histopathology are idiopatik.55 Sirkulasi dari antibodi anti-Ro (Sindrom
indistinguishable from subacute cutaneous lupus Sjogren A) juga diidentifikasi di banyak pasien. Obat
erythematosus that is not drug induced.55 tersering yang diasosiasikan dengan lupus tercetus
Circulating anti-Ro (Sjögren syndrome A) antibodies obat subakut adalah terbinafin, tiazid, kanal
have also been identified in many patients. The kalsium bloker, dan ranitidin.55 Perjalanan penyakit
most common drugs associated with subacute dari erupsi biasanya akan menjadi berbeda-beda
cutaneous lupus erythematosus include tergantung jenis obat yang menjadi agen penyebab,
terbinafine, thiazide diuretics, calcium channel dengan rata-rata waktu 5 minggu untuk terbinafin,
blockers, and ranitidine.55 The time course to onset 3 tahun untuk kanal kalsium bloker, dan dari
of the eruption appears to be drug dependent, with rentang 6 bulan sampai 5 tahun untuk diuretik
an average of 5 weeks for terbinafine, 3 years for berjenis tiazid.55 Ruam akan mengalami resolusi
calcium channel blockers, and a range of 6 months setelah
to 5 years for thiazides.55 The rash resolves after a
few weeks with discontinuation of the offending beberapa minggu obat dihentikan, tetapi antibodi
drug, but anti-Ro antibodies may remain positive anti-Ro mungkin akan tetap positif tetapi tidak
indefinitely. Drug-induced dermatomyositis can selalu. Dermatomyositis tercetus obat selalu
present with the classic cutaneous findings in memiliki karakteristik reaksi kulit klasik, yaitu
dermatomyositis, including a pruritic papuloskuamosa pruritik yang terdistribusi.
photodistributed papulosquamous exanthem. The Mayoritas dari kasus tercetuskan obat mempunyai
majority of drug-induced cases have the ruam heliotrope atau papul Gottron sebagai tanda
pathognomonic heliotrope rash or Gottron patognomonik.56 Dari studi 70 kasus, keterlibatan
papules.56 In a review of 70 cases, muscular dari otot (kelemahan otot proksimal atau elevasi
involvement (proximal muscle weakness or enzim terkait otot) ada pada 28 (40%) pasien dan
elevated muscle-derived enzymes) was present in keterlibatan paru meliputi 8 pasien (11%).56 Pada
28 (40%) patients and pulmonary involvement in 8 kulit dan myositis mungkin akan beresolusi setelah
patients (11%).56 Both skin findings and myositis 2 bulan sampai 1 tahun setelah obat dihentikan.
may clear after 2 months to 1 year of discontinuing Medikasi paling banyak yang dapat menjadi
the offending drug. The most common medications penyebab adalah hidroksiurea, penisilamin, dan
implicated are hydroxyurea, penicillamine, and β- inhibitor dari β-hydroxy-β-methylglutaryl-
hydroxy-β-methylglutaryl-coenzyme A (HMGCoA) coenzyme A (HMGCoA) reduktase.56 Juga
reductase inhibitors.56 There are also reports of dilaporakan adanya dermatomyositis tercetuskan
TNF-α-inhibitor–induced dermatomyositis.57 TNF-alfa inhibitor.57

PURPURIC ERUPTIONS ERUPSI PURPURIK

Drug-induced vasculitis represents approximately Vaskulitis tercetus obat meliputi sekitar 10% dari
10% of the acute cutaneous vasculitides and usually vaskulitis kutaneus akut dan biasanya meliputi
involves small vessels (see Chap. 138). Drugs that pembuluh darah kecil (Lihat Chap. 138). Obat yang
are associated with vasculitis include diasosiasikan dengan vaskulitis adalah
propylthiouracil, hydralazine, granulocyte colony- propiltiourasil (PTU), hidralazin, faktor stimulasi
stimulating factor, granulocyte-macrophage granulosit koloni, stimulasi granulosit-makrofag
colony-stimulating factor allopurinol, cefaclor, koloni, allopurinol, sefaklor, minosiklin,
minocycline, penicillamine, phenytoin, isotretinoin, penisilamin, fenitoin, isotretinoin, dan agen anti-
and anti-TNF agents, including etanercept, TNF, termasuk etanercept, infliximab, dan
infliximab, and adalimumab.45 More recent triggers adalimumab.45 Penyebab yang juga sering adalah
have been rituximab and the cocaine adulterant rituximab dan levamisole.58 Interval rata-rata dari
levamisole.58 The average interval from initiation of inisiasi terapi obat sampai terjadi vaskulitis adalah
drug therapy to onset of drug-induced vasculitis is 7 7 sampai 21 hari; dimana jika dilakukan peminuman
to 21 days; in the case of rechallenge, lesions can obat kembali, akan mengakibatkan lesi muncul
occur in fewer than 3 days.8 The clinical hallmark of kurang dari 3 hari.8 Gejala klinis khas dari vaskulitis
cutaneous vasculitis is palpable purpura, classically kutan adalah purpura yang menonjol, biasanya
found on the lower extremities. Urticaria can be a ditemukan pada ekstremitas bawah. Urtikaria bisa
manifestation of small-vessel vasculitis, with ditemukan sebagai manifestasi dari vaskulitis
individual lesions remaining fixed in the same pembuluh darah kecil, dengan lesi individual tetap
location for more than 1 day. Other features include berada di lokasi yang sama lebih dari satu hari.
hemorrhagic bullae, ulcers, nodules, Raynaud Gejala lain yaitu bula hemoragik, ulkus, nodul,
disease, and digital necrosis. The same vasculitic penyakit Raynaud, dan nekrosis digital. Proses
process may also affect internal organs, such as the vaskulitis juga mungkin mengenai organ dalam,
liver, kidney, gut, and CNS, and can be potentially yaitu hati, ginjal, usus, dan SSP, dan mungkin bisa
life threatening.59 Drug-induced vasculitis can be mengancam nyawa.59 Vaskulitis yang dicetuskan
difficult to diagnose and is often a diagnosis of obat bisa sulit untuk didiagnosis dan seringkali tidak
exclusion. In some cases, serologic testing has terdiagnosis. Pada kasus tertentu, tes serologis
revealed the presence of perinuclear-staining membuktikan adanya antinetrofil sitoplasmik
antineutrophil cytoplasmic autoantibodies against autoantibodi terhadap myeloperoksidase. Tidak
myeloperoxidase. Unlike in antineutrophilic seperti vaskulitis terasosiasi antibodi, antihiston
cytoplasmic antibody-associated vasculitides, dan antifosfolipid juga bisa ditemukan.60 Uniknya,
antihistone and antiphospholipid antibodies can be vaskulitis tercetus levamisol, hal yang sering
seen.60 Uniquely in levamisole-induced vasculitis, a ditemukan adalah perinuklear dan sitoplasmik
common finding is both perinuclear and antinetrofilik antibodi. Penyebab alternatif dari
cytoplasmic antineutrophilic cytoplasmic antibody. vaskulitis seperti infeksi atau autoimun harus
Alternative causes for cutaneous vasculitis such as disingkirkan terlebih dahulu. Eosinofil di jaringan
infection or autoimmune disease must be mungkin bisa menjadi indikator dari vaskulitis
eliminated. Tissue eosinophilia may be an indicator pembuluh darah kecil. Vaskulitis tercetus obat
of drug induction in cutaneous small-vessel mempunyai kecenderungan tidak berprogres
vasculitis. Drug-induced vasculitis tends to have less menjadi glomerulonephritis, dan memiliki
progression to glomerulonephritis, better prognosis yang lebih baik dan membutuhkan terapi
outcomes, and require less immunosuppressive imunosupresif yang lebih sedikit.58 Kebanyakan
treatment.58 Most cases resolve with drug kasus akan beresolusi sendiri setelah obat
withdrawal alone, but systemic glucocorticoids may dihentikan, tetapi glukokortikoid sistemik juga
provide benefit. mungkin akan bermanfaat.
ANTICOAGULANT-INDUCED SKIN NECROSIS NEKROSIS KULIT TERCETUSKAN ANTIKOAGULAN

Anticoagulant-induced skin necrosis begins 3 to 5 Nekrosis kulit yang tercetuskan oleh antikoagulan
days after initiation of treatment. The majority of akan muncul 3-5 hari setelah inisiasi obat pertama.
cases of anticoagulant-induced skin necrosis (Fig. Mayoritas dari kasus ini (Gbr. 45-7) disebabkan oleh
45-7) have been attributed to coumarin congeners kongener koumarin (bishidroksikoumarin,
(bishydroxycoumarin, phenprocoumon, fenprokoumon, asenokoumarol, dan warfarin). Plak
acenocoumarol, and warfarin). Early red, painful kemerahan, dan nyeri muncul di lokasi yang kaya
plaques develop in adipose-rich sites such as akan adiposa seperti payudara, pinggang, maupun
breasts, buttocks, and hips. These plaques may pantat. Plak ini mungkin akan melepuh, pecah, atau
blister, ulcerate, or develop into necrotic areas. It is akan menjadi area nekrotik. Diperkirakan bahwa 1
estimated that 1 in 10,000 persons who receive an dari 10.000 orang yang mendapatkan antikoagulan
anticoagulant is at risk of this adverse event. The mempunyai risiko untuk terjadinya hal ini. Insidensi
incidence is 4 times higher in women, the majority ini 4 kali lipat lebih tinggi pada wanita, dan
of whom are obese, with a peak incidence in the mayoritas orang yang obesitas, dengan insiden
sixth and seventh decades of life. Affected patients paling tinggi pada umur dekade 6-7. Pasien yang
often have been given a large initial loading dose of terkena seringkali diberikan dosis tinggi warfarin
warfarin in the absence of concomitant heparin pada terapi inisial tanpa terapi heparin tambahan.
therapy. An accompanying infection, such as Infeksi yang menyertai, seperti pneumonia, infeksi
pneumonia, viral infection, or erysipelas, may be virus, atau erysipelas, mungkin dapat terlihat pada
seen in up to 25% of patients. An association with 25% pasien. Asosiasi dari defisiensi protein C dan
protein C and protein S deficiencies exists, but protein S juga mungkin ditemukan, tetapi
pretreatment screening is not warranted. An pengobatan awal tidak menjamin akan mencegah
association with heterozygosity for factor V Leiden hal tersebut. Asosiasi dengan heterozigositas dari
mutation has been reported. The pathogenesis of faktor V Leiden juga telah dilaporkan. Patogenesis
this adverse event is the paradoxical development dari kejadian ini adalah adanya oklusi dari trombi di
of occlusive thrombi in cutaneous and venula kutan dan subkutan sehingga menyebabkan
subcutaneous venules resulting from a transient adanya keadaan hiperkoagulabilitas yang transien.
hypercoagulable state.
This results from the suppression of the natural Hal ini akan menghasilkan supresi yang lebih besar
anticoagulant protein C at a greater rate than the dari antikoagulan natural protein C dibandingkan
suppression of natural procoagulant factors. dengan faktor prokoagulan natural. Terapi
Treatment involves the discontinuation of warfarin, dilakukan dengan menghentikan warfarin,
administration of vitamin K, and infusion of heparin pemberian vitamin K dan infus heparin dengan
at therapeutic dosages. Fresh-frozen plasma and dosis terapeutik. Plasma segar beku dan
purified protein C concentrates have been used. konsentrasi protein C murni juga bisa diberikan.
Supportive measures for the skin are a mainstay of Tindakan suportif untuk kulit juga diberikan.
therapy. The morbidity rate is high; 60% of affected Morbiditas pada penyakit ini cukup tinggi; 60% dari
individuals require plastic surgery for remediation individu yang terkena memerlukan bedah plastik
of full-thickness skin necrosis by skin grafting. These untuk memperbaiki nekrosis kulit. Pasien ini
patients may be treated with warfarin in the future, mungkin akan diobati oleh warfarin di masa depan,
but small dosages (2 to 5 mg daily) are dosis yang direkomendasikan hanya dosis kecil (2-5
recommended, with initial treatment under mg per hari) dengan terapi inisial sudah diberikan
heparin coverage.61,62 heparin sebelumnya.61,62

NEUTROPHILIC ECCRINE HIDRADENITIS HIDRADENITIS EKRIN NEUTROFIL

Neutrophilic eccrine hidradenitis is a benign Hidradenitis ekrin neutrofil adalah kondisi yang
condition that has been described in patients with mendeskripsikan pasien dengan leukemia yang
leukemia who are receiving chemotherapy (Table sedang mendapat kemoterapi (Tabel 45-7
45-7 identifies other chemotherapy-associated menunjukkan asosiasi kemoterapi terhadap erupsi
drug reactions). Cases have also been described in obat). Banyak kasus telah dilaporkan bahwa jika
the absence of chemotherapy or drug triggers. It tidak selalu harus ada obat sebagai pencetus.
classically presents with dark erythematous to Penyakit ini akan bermanifestasi seperti eritema
violaceous edematous plaques that can be berwarna gelap sampai plak edematosa yang bisa
asymptomatic or tender.63 Lesions can occur on the nyeri ataupun asimtomatik.63 Lesi bisa muncul pada
face, including periorbitally, or on the trunk and wajah, termasuk pada periorbita, atau pada badan
extremities. It can mimic cellulitis, and is ultimately dan ekstremitas. Hal ini bisa menyerupai seperti
sebuah selulitis, dan didiagnosa hanya dengan
diagnosed based on histopathology demonstrating pemeriksaan histopatologis yang menunjukan
a neutrophilic infiltrate of the eccrine unit and adanya infiltrate neutrofil pada unit ekrin dan
necrosis of the eccrine coils and glands with dermal nekrosis dari ekrin serta edema kelenjar lapisan
edema.63 Antineutrophilic agents have been used dermis.63 Agen antinetrofil sukses memberikan
successfully, including colchicine as treatment and manfaat, termasuk kolkisin sebagai terapi dan
dapsone prophylactically.64,65 dapson sebagai profilaksis.64,65

ETIOLOGY AND ETIOLOGI DAN


PATHOGENESIS PATOGENESIS
ETIOLOGY ETIOLOGI

The list of implicated medications in adverse drug Daftar obat yang dapat menyebabkan erupsi obat
eruptions is exhaustive and includes all prescription sangat banyak dan bervariasi, dan termasuk dari
and nonprescription substances, as well as segala obat yang membutuhkan resep maupun
naturopathic remedies, radiocontrast dyes, and tidak, obat herbal, kontras pada radiologi. Maka
illicit drugs. For this reason, in the evaluation of a dari itu, evaluasi riwayat pasien dengan kecurigaan
patient with a history of a suspected ADR, it is terjadi erupsi obat merupakan hal yang penting.
important to obtain a detailed medication history. Morfologi dan gejala sistemik serta manifestasi
The morphology and systemic features of a klinis, dan onset dari erupsi semuanya tergantung
presentation, as well as the time of onset with dari jenis obat yang dikonsumsi. Riwayat
relation to the medication history, may provide pengobatan dapat menjadi petunjuk untuk
guidance identifying the more-likely culprit mengetahui obat yang kira-kira menyebabkan
medications. New drugs started within the erupsi. Obat baru yang diminum di luar kebiasaan
preceding 3 months, especially those within 6 selama 3 bulan terakir, atau terutama yang masih
weeks, are potential causative agents for most baru 6 minggu, adalah agen potensial penyebab
cutaneous eruptions (exceptions include drug- terjadinya erupsi (kecuali lupus tercetus obat,
induced lupus, druginduced pemphigus, and drug- pemphigus tercetus obat, dan pseudolimpoma
induced cutaneous pseudolymphoma), as are drugs kutan tercetus obat), dan juga obat yang diminum
that have been used intermittently. secara tidak rutin.
PATHOGENESIS OF DRUG ERUPTIONS PATOGENESIS ERUPSI OBAT
Most cutaneous drug eruptions occur as a result of Kebanyakan kasus erupsi obat muncul akibat reaksi
an immune-mediated reaction to a medication, and imun terhadap suatu obat tertenu, dan dapat
can involve IgE or IgG or lymphocytes (Table 45-8). melibatkan IgE atau IgG atau limfosit (Tabel 45-8).
The multiple possible reactions result in the Reaksi yang dapat terjadi bervariasi, sehingga
heterogeneous spectrum of presentations. The menyebabkan adanya spectrum yang begitu
immune system may target the native drug, its heterogen dari manifestasi klinisnya. Sistem imun
metabolic products, altered self, or a combination mungkin akan menargetkan ke obat, produk
of these factors.11 The specific pathogenesis of each metabolit, atau kombinasi dari faktor ini.11
presentation is described under “Clinical Features” Patogenesis spesifik dari tiap gejala klinis sudah
section. Predisposing factors can be divided into dideskripsikan di bagian “Presentasi Klinis”. Faktor
constitutional and acquired factors (Table 45-9). predisposisi dapat dibagi menjadi faktor
konstitusional dan diapat (Tabel 45-9).

Constitutional factors include pharmacogenetic Faktor konstitusional termasuk dari variasi


variation in drug-metabolizing enzymes and human farmakogenetik dalam enzim metabolit obat dan
leukocyte antigen (HLA) associations. Acetylator HLA. Fenotipe asetilator merubah risiko munculnya
phenotype alters the risk of developing drug- lupus tercetuskan obat akibat hidralazin,
induced lupus caused by hydralazine, prokainamid, dan isoniazid. Formasi dari metabolit
procainamide, and isoniazid. The formation of toxic toksik dari antikonvulsan aromatik mungkin
metabolites of the aromatic anticonvulsants may mempunyai peran penting dalam timbulnya HSR.66
play a pivotal role in the development of HSR.66 In Pada kebanyakan individu, metabolit kimia reaktif
most individuals, the chemically reactive yang diproduksi akan didetoksifikasi oleh epoksid
metabolites that are produced are detoxified by hidroksilase. Jika detoksifikasi tidak berjalan, maka
epoxide hydroxylases. If detoxification is defective, salah satu metabolit akan berperan sebagai hapten
however, one of the metabolites may act as a dan akan menginisisasi respon imun, dan akan
hapten and initiate an immune response, stimulate menstimulasi apoptosis, atau menyebabkan sel
apoptosis, or cause cell necrosis directly. menjadi nekrosis secara langsung.
Approximately 70% to 75% of patients who develop Kira-kira sebanyak 70-75% pasien yang terkena
anticonvulsant HSR in response to one aromatic antikolvusan HSR menunjukkan adanya reaktivitas
anticonvulsant show crossreactivity to the other silang terhadap antikonvulsan aromatik lainya.
aromatic anticonvulsants. In addition, in vitro Ditambah juga, pemeriksaan in vitro menunjukkan
testing shows that there is a pattern of inheritance adanya pola penurunan dari HSR tercetuskan
of HSR induced by anticonvulsants. Thus, antikonvulsan. Oleh karena itu, konseling bagi
counseling of family members and disclosure of risk anggota keluarga mengenai risiko yang dapat
is essential. Sulfonamide antimicrobials are both timbul merupakan hal yang penting. Antibiotik
sulfonamides (contain SO2-NH2) and aromatic sulfonamide (isi SO2-NH2) dan amin aromatik (isi
amines (contain a benzene ring-NH2). Aromatic cincin benzene-NH2). Amin aromatik dapat
amines can be metabolized to toxic metabolites, dimetabolisme menjadi metabolit toksik yaitu
namely hydroxylamines and nitroso compounds.67 hidroksilamin dan senyawa nitros.67 Pada
In most people, the metabolite is detoxified. kebanyakan orang, metabolit dapat didetoksifikasi.
However, HSRs may occur in patients who either Tetapi, HSR mungkin akan muncul pada pasien
form excess oxidative metabolites or are unable to dengan metabolit oksidatif berlebihan atau tidak
detoxify such metabolite. Because siblings and dapat mendetoksifikasi metabolit tertentu.
other first-degree relatives may be at an increased Saudara atau keluarga kandung lain memiliki
risk (perhaps as high as 1 in 4) of developing a peningkatan risiko (mungkin mencapai 1 dari 4)
similar adverse reaction, counseling of family untuk menimbulkan risiko yang mirip, sehingga
members is essential. Other aromatic amine- konseling keluarga juga menjadi esensial. Aromatik
containing drugs, such as procainamide, dapsone, amin lain seperti prokainamid, dapson, asebutolol
and acebutolol, may also be metabolized to juga dapat dimetabolisme menjadi senyawa kimia
chemically reactive compounds. It is recommended reaktif. Pada pasien yang timbul gejala seperti HSR
that patients who develop symptoms compatible tercetus sulfonamid, direkomendasikan untuk
with a sulfonamide-induced HSR avoid these menghindari aromatik amin jenis lain, karena
aromatic amines, because the potential exists for adanya potensi untuk menimbulkan reaktif silang.
cross-reactivity. However, cross-reactivity is much Tetapi, reaktif silang lebih jarang terjadi antara
less likely to occur between sulfonamides sulfonamide dan obat yang bukan aromatik amin
antimicrobials and drugs that are not aromatic (mis, sulfonylurea, tiazid, furosemide, celecoxib,
amines (eg, sulfonylureas, thiazide diuretics, dan asetazolamid).68 Molekul HLA kelas I (HLA-A,
furosemide, celecoxib, and acetazolamide).68 HLA HLA-B, HLA-C) membawa antigen intrasel kepada
class I molecules (HLA-A, HLA-B, HLA-C) present sel T CD8+. Karier dari alel HLA kelas I spesifik
intracellular antigens to CD8+ T cells. Carriers of diasosiasikan dengan reaksi obat yang berat: HLA-
specific HLA class I alleles are associated with B*1502 dengan SSJ-NET terinduksi oleh
severe drug reactions: HLA-B∗1502 with karbamazepin dan SSJ terinduksi fenitoin pada suku
carbamazepine-induced SJS-TEN and phenytoin- Chinese Han, HLA-B*5801 dengan SSJ-NET
induced SJS in Han Chinese, HLA-B∗5801 with terinduksi allopurinol, dan HLA-B*5701 dengan
allopurinolinduced SJS-TEN, and HLA-B∗5701 with hipersensitivitas terhadap abacavir. Molekul HLA
abacavir drug hypersensitivity. HLA class II kelas II ( HLA-DP, HLA-DQ, HLADR) membawa
molecules (HLA-DP, HLA-DQ, HLADR) present antigen ekstrasel kepada sel T CD4+. HLA-DR4
extracellular antigens to CD4+ T-helper cells. HLA- secara signifikan lebih sering pada lupus terinduksi
DR4 is significantly more common in individuals hidralazin dibanding dengan lupus eritematosa
with hydralazine-related drug-induced lupus than sistemik secara idiopatik.69 Faktor HLA juga dapat
in those with idiopathic systemic lupus mempengaruhi risiko reaksi dari nevirapin,
erythematosus.69 HLA factors may also influence abacavir, karbamazepin, dan allopurinol.70-72
the risk of reactions to nevirapine, abacavir, Banyak obat yang diasosiasikan dengan reaksi
carbamazepine, and allopurinol.70-72 Many drugs idiosinkrasi obat yang berat akan
associated with severe idiosyncratic drug reactions
are metabolized by the body to form reactive, or dimetabolisme oleh tubuh menjadi bentuk reaktif,
toxic, drug products.73 These reactive products atau toksik.73 Produk reaktif ini terdiri dari hanya
comprise only a small proportion of a drug’s sebagian kecil proporsi metabolit obat dan
metabolites and are usually rapidly detoxified. biasanya dapat dengan cepat didetoksifikasi.
However, patients with drug hypersensitivity Tetapi, pada pasien dengan sindrom
syndrome, TEN, and SJS resulting from treatment hipersensitivitas obat, NET, dan SSJ yang muncul
with sulfonamide antibiotics and the aromatic akibat pengobatan sulfonamide dan antikonvulsan
anticonvulsants (eg, carbamazepine, phenytoin, aromatik (mis, karbamazepin, fenitoin,
phenobarbital, primidone, and oxcarbazepine) fenobarbital, primidon, oxcarbazepin)
show greater sensitivity in in vitro assessments to menunjukkan sensitivitas yang lebih tinggi pada
the oxidative, reactive metabolites of these drugs pemeriksaan in vitro terhadap metabolit oksidatif
than do control subjects.66 Acquired factors also dan reaktif.66 Faktor yang didapat juga mengubah
alter an individual’s risk of drug eruption. Active risiko seorang individu untuk terjadinya erupsi
viral infection and concurrent use of other obat. Infeksi virus aktif dan pengobatan obat yang
medications alter the frequency of drugassociated sering juga akan mengubah frekuensi dari erupsi
eruptions. Reactivation of latent viral infection with terinduksi obat. Reaktivasi dari infeksi virus laten
human herpesvirus 6 also appears common in drug dengan human herpes virus 6 juga merupakan hal
hypersensitivity syndrome, and may be partially yang biasa pada SHO, dan mungkin secara parsial
responsible for some of the clinical features and/ or bertanggung jawab atas gejala klinis dan perjalanan
course of the disease.13,74 Active infection or dari penyakit tersebut.13,74 Infeksi aktif atau
reactivation of human herpesvirus 6 has been reaktivasi dari HHV-6 dilaporkan muncul pada
observed in patients who develop allopurinol HSR.75 pasien dengan HSR terinduksi allopurinol.75 Infeksi
Viral infections may act as, or generate the virus juga bisa berperan atau menghasilkan
production of, danger signals that lead to damaging produksi dari sinyal bahaya yang akan
immune responses to drugs, rather than immune menimbulkan kerusakan pada sistem imun
tolerance. Drug–drug interactions may also alter terhadap obat, bukan toleransi. Interaksi antar obat
the risk of cutaneous eruption. Valproic acid juga dapat mengubah risiko terjadinya erupsi obat.
increases the risk of severe cutaneous adverse Asam valproate meningkatkan risiko terjadinya
reactions to lamotrigine, another anticonvulsant.76 erupsi obat berat jika bereaksi dengan Iamotrigin,
The basis of these interactions and reactions is yaitu antikonvulsan lain.76 Alasan interaksi obat
unknown, but they may represent a combination of akan menimbulkan reaksi lebih berat belum
factors, including alterations in drug metabolism, diketahui penyebabnya, tetapi mungkin terjadi
drug detoxification, antioxidant defenses, and perubahan pada metabolisme obat, detoksifikasi
immune reactivity. obat, pertahanan antioksidan, dan reaktivitas imun.

DIAGNOSIS DIAGNOSIS
The iatrogenic disorders described here are distinct Penyakit iatrogenik yang dideskripsikan disini
disease entities, although they may closely mimic adalah entitas penyakit yang berbeda, yang
many infective or idiopathic diseases. A drug cause mungkin menyerupai banyak penyakit infeksi
should be considered in the differential diagnosis of maupun idiopatik. Obat penyebab harus menjadi
a wide spectrum of dermatologic diseases, konsiderasi diagnosis banding dari penyakit kulit
particularly when the presentation or course is yang berspektrum luas, terutama bila manifestasi
atypical. The diagnosis of a cutaneous drug klinis tidak seperti biasanya atau atipikal. Diagnosis
eruption involves the precise characterization of dari erupsi obat melibatkan karakterisasi spesifik
reaction type. A wide variety of cutaneous drug- terhadap tipe reaksi. Banyak variasi dari erupsi obat
associated eruptions may also warn of associated yang juga dapat memperingati adanya toksisitas
internal toxicity (Table 45-10). Even the most minor secara internal (Tabel 45-10). Bahkan pada kasus
cutaneous eruption should trigger a clinical review erupsi obat paling kecil sekalipun harus dilihat
of systems, because the severity of systemic presentasi klinisnya, karena berat atau tidak gejala
involvement does not necessarily mirror that of the sistemiknya tidak harus sejalan dengan manifestasi
skin manifestations. Hepatic, renal, joint, di kulit. Perubahan pada hepar, renal, sendi,
respiratory, hematologic, and neurologic changes respirasi, hematologis, dan neurologis harus
should be sought, and any systemic symptoms or diperhatikan, dan gejala sistemik harus
signs investigated. Fever, malaise, pharyngitis, and diinvestigasi. Demam, malaise, faringitis, dan gejala
other systemic symptoms or signs should be sistemik lain juga harus diperhatikan. Pemeriksaan
investigated. A usual screen would include a full yang biasa dilakukan adalah darah lengkap dengan
blood count, liver and renal function tests, and a hitung jenis, tes fungsi hati dan ginjal, serta analisis
urine analysis. urin.

Skin biopsy should be considered for all patients Biopsi kulit juga dapat dilaksanakan pada pasien
with potentially severe reactions, such as those yang memiliki potensi timbulnya reaksi berat,
with systemic symptoms, erythroderma, blistering, seperti pada yang memiliki gejala sistemik,
skin tenderness, purpura, or pustulation, as well as eritroderma, melepuh, nyeri kulit, purpura, pustula,
in cases in which the diagnosis is uncertain. Some dan juga pada beberapa kasus dengan diagnosa
cutaneous reactions, such as FDE, are almost yang belum jelas. Beberapa reaksi seperti pada
always due to drug therapy, and approximately 40– erupsi obat tetap, hampir seluruhnya akibat obat,
50% of SJS-TEN cases are also drug related.77 Other dan kira-kira sebesar 40-50% dari SSJ-NET juga
more common eruptions, including exanthematous diakibatkan oleh obat.77 Erupsi lain yang sering,
or urticarial eruptions, have many nondrug causes. termasuk eksantematosa atau erupsi urtikaria,
There is no gold standard investigation for banyak juga disebabkan oleh non-obat. Tidak ada
confirmation of a drug cause. Instead, diagnosis and pemeriksaan penunjang yang pasti untuk
assessment of cause involve analysis of a mendiagnosis penyakit akibat erupsi obat. Maka
constellation of features, such as timing of drug dari itu, diagnosis harus dibuat berdasarkan analisis
exposure and reaction onset, course of reaction dari fitur klinis, kapan terekspos obat pertama kali,
with drug withdrawal or continuation, timing and periode laten inisiasi obat dan terjadinya reaksi,
nature of a recurrent eruption on rechallenge, a perjalanan penyakit setelah obat dihentikan, erupsi
history of a similar response to a cross-reacting rekuren pada saat dilakukan peminuman obat
medication, and previous reports of similar kembali, riwayat adanya reaksi silang terhadap obat
reactions to the same medication. Investigations to tertentu atau riwayat sebelumnya terkena erupsi
exclude nondrug causes are similarly helpful. obat pada obat yang sama. Penyebab selain karena
Several in vitro investigations can help confirm obat juga harus dipikirkan. Investigasi secara in
causation in individual cases, but their exact vitro dapat membantu mencari penyebab pada
sensitivity and specificity remain unclear. beberapa kasus, tetapi sensitivitas dan spesifisitas
Investigations include the lymphocyte toxicity and pemeriksaan ini masih belum jelas. Investigasi yang
lymphocyte transformation assays.78 The basophil dapat dilakukan termasuk toksisitas limfosit dan
activation test has been reported to be useful to perubahan kadar limfosit.78 Tes aktivasi basophil
evaluate patients with possible drug allergies to β- juga dilaporkan berguna untuk mengevaluasi
lactam antibiotics, NSAIDs, and muscle relaxants.11 pasien dengan potensi alergi obat terhadap
Penicillin skin testing with major and minor antibiotik beta laktam, OAINS, dan pelemas otot.11
determinants is useful for confirmation of an IgE- Skin tes terhadap penisilin juga berguna untuk
mediated immediate hypersensitivity reaction to mengkonfirmasi adanya korelasi antara IgE dengan
penicillin.11 Patch testing has been used in patients reaksi hipersensitivitas terhadap penisilin.11 Uji
with ampicillin-induced exanthematous eruptions, tempel juga digunakan pada pasien dengan PEGA
AGEP reactions,79 and abacavir-induced terinduksi ampisilin,79 dan hipersensitivitas
80
hypersensitivity, and in the ancillary diagnosis of terinduksi abacavir,80 dan pada diagnosis erupsi
FDEs. Patch testing has greater sensitivity if obat tetap. Uji tempel mempunyai sensitivitas yang
performed over a previously involved area of skin. tinggi bila dilakukan di area kulit yang sebelumnya
bereaksi.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
DIAGNOSIS BANDING
Table 45-11 summarizes drug eruptions mimicry Tabel 45-11 merangkum penyakit yang menyerupai

CLINICAL COURSE AND PERJALANAN PENYAKIT


PROGNOSIS DAN PROGNOSIS
The course and outcome of drug-induced disease Perjalanan penyakit dan prognosis dari erupsi obat
are influenced by both host and disease factors. The dipengaruhi oleh faktor host dan penyakitnya.
vast majority of simple drug exanthems are self- Kebanyakan kasus dari erupsi obat hanya eksantem
limited. simpleks yang akan sembuh sendiri.
In complicated exanthems, there can be significant Pada pasien dengan eksantem komplikata, adanya
morbidity and mortality related to systemic morbiditas secara signifikan dan mortalitas terkait
manifestations. SJS-TEN is associated with the manifestasi sistemik. SSJ-NET diasosiasikan dengan
highest mortality. The SCORTEN (SCORe of TEN) is a mortalitas tertinggi. SCORTEN adalah skala yang
scale that was developed to help assess severity dibuat untuk mengetahui keparahan dan untuk
and predict mortality, and is calculated within the memprediksi mortalitas, dan dihitung selama 24
first 24 hours of admission. The 7 criteria include jam pertama. Ada 7 kriteria yaitu umur >40 tahun,
age older than 40 years, laboratory indices (urea hasil laboratorium menunjukkan urea <10 mmol/L,
<10 mmol/L, glucose >14 mmol/L, bicarbonate <20 glukosa >14 mmol/L, bikarbonat <20 mEq/L,
mEq/L), tachycardia (heart rate >140 beats per takikardia (nadi >140x/menit), adanya malignansi,
minute), presence of malignancy, and body surface terkena >10% LSB pada presentasi klinis.81 Setiap
area >10% at presentation.81 Each criteria fulfilled is kriteria yang terpenuhi diberikan skor 1, dan akan
given a score of 1, with associated mortality ranging diasosiasikan dengan mortalitas sebesar 3% (skor 1)
from 3% (1 point) to 90% (5 points). Patients will sampai 90% (skor 5). Pasien mungkin akan
have recurrence if exposed to the same medication, mengalami rekurensi jika terekspos obat yang
and in more systemic eruptions, the recurrence sama, dan pada erupsi yang sampai menimbulkan
could be more severe and fatal. The recurrence rate gejala sistemik, rekurensi dapat lebih parah dan
in SJS-TEN may be as high as 20% as reported in a fatal. Tingkat rekurensi pada SSJ-NET dapat
series of pediatric cases.82 Complex exanthems can mencapai 20% pada anak-anak.82 Eksantem
also be associated with long-term complications. In kompleks diasosiasikan juga dengan komplikasi
SJS-TEN, scarring can affect multiple systems with jangka panjang. Pada SSJ-NET, jaringan parut dapat
resulting sequelae in skin (hyperpigmentation, terkena ke banyak sistem, yang menyebabkan
eruptive nevi, alopecia, nail dystrophy), eyes (dry sekuele pada kulit (hiperpigmentasi, nevi eruptif,
eyes, photophobia, trichiasis, symblepharon), alopesia, distrofi kuku), mata (mata kering,
genitalia (dyspareunia, urinary retention, dryness), fotofobia, trikiasis, simblefaron), genital
and lungs (chronic bronchitis, bronchiectasis).83 (dyspareunia, retensi urin, kering), dan paru-paru
Immune-mediated thyroid disorders are a well- (bronkiris kronik, bronkiektasis).83 Kelainan tiroid
recognized complication of hypersensitivity autoimun juga bisa menjadi komplikasi dari SHO
syndromes and can present months after resolution yang dapat muncul berbulan-bulan setelah terjadi
of the exanthem. resolusi dari eksantem.

MANAGEMENT MANAJEMEN
Treatment of SJS-TEN includes discontinuance of Pengobatan dari SSJ-NET yaitu menghentikan obat
the suspected drug(s) and supportive measures, yang dicurigai sebagai penyebab, dan tindakan
such as careful wound care, hydration, and suportif seperti perawatan luka, hidrasi, dan nutrisi
nutritional support. The use of corticosteroids in yang cukup. Penggunaan kortikosteroid pada
the treatment of SJS and TEN is controversial.84,85 pengobatan SSJ dan NET masih kontroversial.84,85
Intravenous immunoglobulin (up to 4 g over 3 days) Imunoglobulin intravena (dosis 4g dalam 3 hari)
has been shown in some reports to halt progression juga dilaporkan dapat menghentikan progresivitas
of TEN, especially when intravenous dari NET, terutama bila diberikan pada awal
immunoglobulin is started early. However, some terjadinya penyakit. Tetapi, pada beberapa studi
studies have not found an improved outcome in tidak menunjukkan adanya manfaat pada pasien
patients with TEN who are treated with intravenous NET yang diberikan imunoglobulin intravena.35
immunoglobulin.35 A newer study concluded that Studi terbaru menyimpulkan penggunaan
neither corticosteroids nor intravenous kortikosteroid ataupun imunoglobulin intravena
immunoglobulins had any significant effect on tidak memiliki efek signifikan terhadap mortalitas
mortality in comparison to supportive care only.86 pasien, tetapi hanya sebagai terapi suportif.86
Other treatment modalities include cyclosporine,87 Pengobatan lain seperti siklosporin,87 siklofosfamid,
cyclophosphamide, and plasmapheresis. Patients dan plasma paresis. Pasien yang memiliki reaksi
who have developed a severe cutaneous ADR erupsi obat berat tidak dianjurkan untuk melakukan
should not be rechallenged with the drug. peminuman obat kembali. Terapi desensitisasi
Desensitization therapy with the medication may terhadap obat tertentu juga memiliki risiko. Erupsi
also be a risk. Cutaneous drug eruptions do not obat biasanya tidak diperparah dengan dosis obat
usually vary in severity with dose. Less-severe yang lebih besar. Reaksi yang tidak parah mungkin
reactions may abate with continued drug therapy akan berkurang sendirinya walaupun obat tetap
(eg, transient exanthematous eruptions associated dikonsumsi (mis, eksantem transien yang
with commencement of a new HIV antiretroviral diasosiasikan dengan regimen baru obat
regimen). However, a reaction suggestive of a antiretrovital HIV). Tetapi, jika terjadi reaksi yang
potentially life-threatening situation should prompt berpotensi menimbulkan kematian, obat pencetus
immediate discontinuation of the drug, along with harus segera dihentikan, termasuk penghentian
discontinuation of any interacting drugs that may obat yang dapat berinteraksi dan membuat
slow the elimination of the suspected causative eliminasi obat menjadi lebih lambat. Walaupun
agent. Although the role of corticosteroids in the peran kortikosteroid masih kontroversial, tetapi
treatment of serious cutaneous reactions is kebanyakan klinisi tetap memilih melakukan terapi
controversial, most clinicians choose to start dengan prednison mulai dari dosis 1-2 mg/kg/hari
prednisone at a dosage of 1 to 2 mg/kg/day when bila gejalanya berat. Antihistamin, kortikosteroid
symptoms are severe. Antihistamines, topical topikal, atau keduanya juga dapat meringankan
corticosteroids, or both can be used to alleviate gejala.88 Resolusi dari reaksi obat jika obat pencetus
symptoms.88 Resolution of the reaction over a diberhentikan adalah salah satu tanda khas dan
reasonable time frame after the drug is konsisten dari penyakit yang dicetuskan oleh obat,
discontinued is consistent with a drug cause but tetapi hal ini bisa juga muncul pada banyak penyakit
also occurs for many infective and other causes of infeksi dan penyebab lain dari erupsi secara
transient cutaneous eruptions. Drug transien. Desensitisasi obat, atau disebut juga
desensitization, also known as induction of drug dengan induksi toleransi obat, juga digunakan
tolerance, has been used primarily for IgE-mediated terutama untuk reaksi termediasi IgE yang
reactions caused by drugs such as penicillin or diakibatkan oleh obat seperti penisilin atau
monoclonal antibodies such as rituximab and antibody monoclonal seperti rituximab dan
infliximab.11,89 Patients should not be rechallenged infliximab.11,89 Pasien tidak diperbolehkan minum
or desensitized if they have suffered a potentially obat pencetus kembali atau dilakukan desensitisasi
serious reaction. bila sebelumnya reaksi yang timbul adalah berat.

PREVENTION PENCEGAHAN
Cutaneous reactions to drugs are largely Reaksi kutaneus terhadap obat kebanyakan adalah
idiosyncratic and unexpected; serious reactions are idiosinkrasi dan tidak bisa diduga; reaksi serius
rare. Once a reaction has occurred, however, it is merupakan hal yang jarang. Setelah reaksi muncul,
important to prevent future similar reactions in the penting untuk mencegah reaksi yang sama di masa
patient with the same drug or a cross-reacting depan dengan obat yang sama atau obat yang
medication. For patients with severe reactions, memiliki potensi terjadi reaksi silang. Pada pasien
wearing a bracelet (eg, MedicAlert dengan reaksi yang berat, memakai gelang yang
www.medicalert.org) detailing the nature of the menjelaskan reaksi yang akan timbul (mis,
reaction is advisable, and patient records should be MedicAlert www.medicalalert.org) bisa membantu,
appropriate labeled. Host factors appear important dan riwayat pasien harus disertakan. Faktor host
in many reactions. Some of these can be inherited, tampak penting pada banyak reaksi. Beberapa
which places firstdegree relatives at a greater risk faktor dapat diturunkan, dimana kerabat terdekat
than the general population for a similar reaction to memiliki risiko lebih tinggi dibanding populasi lain
the same or a metabolically cross-reacting drug. pada umumnya untuk terjadi reaksi yang mirip.
This finding appears to be important in SJS, TEN, Penemuan ini menjadi penting bagi SSJ-NET, dan
and drug hypersensitivity syndrome. Reporting SHO. Melaporkan reaksi yang terjadi kepada
reactions to the manufacturer or regulatory pembuat obat atau pihak berwajib juga menjadi
authorities is important. Postmarketing voluntary penting. Pelaporan sukarela terhadap reaksi yang
reporting of rare, severe, or unusual reactions jarang, berat, atau tidak biasa tetap menjadi krusial
remains crucial to enhance the safe use of untuk meningkatkan keamanan dari penggunaan
pharmaceutical agents. agen farmasi / obat-obatan.