CONTOH SURAT PERMOHONAN PENETAPAN

Kop Perusahaan/Instansi

Nomor : ...... (1) ........., ............... (2)

Lampiran : ...... (3)
Perihal : Permohonan Penetapan Penguji Berkualifikasi

Kepada Yth.
Kepala BAPETEN
u.p Direktur Keteknikan dan Kesiapsiagaan Nuklir
di Jakarta

Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Instansi : ..... (4)
Nama Penanggungjawab : ..... (5)
Jabatan : ..... (6)
Alamat Instansi : ..... (7)
.....
No. Telp./Fax. : ..... (8)
Email : ..... (9)

mengajukan permohonan sebagai Penguji Berkualifikasi untuk uji kesesuaian pesawat

sinar-X radiologi diagnostik dan intervensional dengan lingkup:
1. ... (10)
2. ...
3. dst
Bersama ini kami sampaikan dokumen persyaratan permohonan sebagaimana terlampir.
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
................ (6)

................ (11)
...............(5)
Tembusan Yth:
- Direktur Perizinan Fasilitas Radiasi dan Zat Radioaktif (TL)

Fr.46.0-PUK.NN.01
CONTOH SURAT PERMOHONAN PENETAPAN

Petunjuk pengisian:
(1) Diisi nomor surat.
(2) Diisi tempat dan tanggal surat.
(3) Diisi jumlah lampiran.
(4) Diisi nama instansi.
(5) Diisi nama penanggungjawab.
(6) Diisi jabatan dari penanggungjawab.
(7) Diisi alamat lengkap instansi.
(8) Diisi nomor telepon dan faximili instansi.
(9) Diisi alamat email instansi.
(10) Diisi ruang lingkup atau jenis pesawat sinar-X yang diuji.
(11) Diisi tanda tangan penanggungjawab dan stempel instansi.

Catatan:
- Dicetak dalam kertas berlogo instansi
- Tembusan tanpa menyertakan lampiran (TL)

Fr.46.0-PUK.NN.01