DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Listriyani
NIP :-
Jabatan : Panwaslu Desa Surengede Kec. Kejajar

Berdasarkan Surat Tugas (ST) Nomor 030/090/Bawaslu-Prov.JT-29-.13/KU.00.00/V/2018

tanggal 04 September 2018 perihal : perjalanan dinas PPKD dalam rangka menghadiri
undangan rakor pemeliharaan DPTHP di Kantor Kec. Kejajar
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya Transport di bawah ini yang tidak dapat memperoleh bukti-bukti pengeluaran
meliputi :

NO URAIAN JUMLAH

1 Uang Transport Rp 50.000.- Rp. 50.000.-

Rp

JUMLAH Rp. 50.000.-

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui/Menyetujui, Wonosobo, 04 Oktober 2018

PUMK Yang Melakukan Perjalanan Dinas
Panwas Kecamatan Kejajar.

Tri Jastuti Listriyani

NIP. 19720317 201001 2 001