SURAT PERMOHONAN PENANGGUHAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

…………..,………………………..

Kepada
Ketua Lembaga Kemahasiswaan ITB
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama lengkap :
Pekerjaan :
Alamat :

Selaku orang tua / wali dari mahasiswa,

Nama lengkap :
NIM :
Fakultas :
Program Studi :
Besaran UKT :
SKS yang diambil :
No telp aktif :
Email :

Dengan ini menyatakan tidak mampu membayar UKT, sesuai tanggal yang sudah ditetapkan dengan alasan
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Dan saya akan melakukan pembayaran/pelunasan BPP/UKT pada tanggal …………………………..

Yang membuat pernyataan

Materai
6.000

(……………………………..)
 REKOMENDASI DOSEN WALI/KAPRODI/WDA

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : _________________________

NIM : _________________________

Program Studi/Fakultas : _________________________

disetujui/tidak disetujui *) untuk mengajukan permohonan penangguhan pembayaran UKT Semester II

2019/2020**), dengan alasan:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian agar menjadi maklum.

Bandung, ____________________

Dosen Wali/Kaprodi/WDA *),

__________________________
NIP.

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
**) Apabila semester sebelumnya belum lunas, silahkan rincikan yang ditangguhkan