Anda di halaman 1dari 1

Persetujuan Tetangga Terdekat

Saya yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : Maria Mandisa Helmi
Pekerjaan : dokter gigi
Alamat : Pulo Piun III No 1 Jakarta Pusat
`Rt 003 Rw 004 Kelurahan Cideng Kecamatan Gambir
Kota/ Kab. Administrasi Jakarta Pusat
Menyatakan bahwa bangunan yang kami dirikan di atas sebidang tanah:
Status Tanah : Pinjam Pakai
Atas Nama : Lucia Agnes Helmi
Luas :35 M2
Lokasi :Jl Pademangan III Raya No 12 A
Rt 001 Rw 09 Kelurahan Pademangan Timur
Kecamatan Penjaringan
Kota / Kab Administrasi Jakarta Utara
Fungsi Bangunan : Praktik Dokter Gigi Perorangan

Tetangga Terdekat menyetujui dan tidak keberatan atas kegiatan usaha yang saya lakukan.
Demikian surat ini saya buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun, dan harap
maklum.

Jakarta, 5 Desember 2019

Maria Mandisa Helmi

No Nama Letak Keterangan Rumah/ Tanah Tanga Tangan


Tetangga
1. He Siak Khun kiri Pademangan Raya 3 No 8
Al Tasmin
2. Tjhin Sian Nie kanan Pademangan Raya 3 No 10 (dulu
di rajawali)
3. Pinggir Kali depan Pinggir kali
4. Tidak Ada belakang Tembok / Beton