Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 190205011019P000103

190205011019P000103
FKTP : LAWA(19020501)

Kabupaten / Kota :
KAB.MUNA BARAT(0526)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RS BHAYANGKARA KENDARI

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : WA LISI Umur : 45 Tahun : 01-Dec-1973

No. Kartu BPJS : 0000948163173 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Other benign neoplasms of skin (D23)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 31 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 01-Nov-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 13:05 - 16:05

dr. WA ODE NIRWANA
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 28-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : WA LISI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)