REFLEKSI KASUS

NEUROPATI DIABETIK

Disusun untuk Memenuhi Sebagian Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi

Salah Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Disusun oleh:
Ananta Hutagalung
30101407132

Pembimbing:
dr. Diana Primadianti, Sp.PD

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita
Nama : Ny. M
Umur : 40 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. RM : KLJG0120XXX
Alamat : Sayung, Demak
Tanggal Masuk RS : 23 April 2019
Tanggal Keluar RS :-

II. Data Subyektif

Anamnesa
Dilakukan autoanamnesa tanggal 27 April 2019 di bangsal Lily
dan status rekam medis.
1. Keluhan Utama
Nyeri dan bengkak pada kaki kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang perempuan berusia 40 tahun datang dengan
keluhan bengkak dan nyeri pada kaki kanan sejak 1 minggu yang
lalu. Nyeri dirasakan berdenyut dan terus menerus sehingga pasien
menjadi sulit berjalan. Sebelumnya pasien pernah mengalami hal
serupa dan sembuh setelah berobat di puskesmas. Keluhan dapat
muncul sewaktu-waktu tanpa pencetus. Keluhan bertambah berat
saat pasien menggerakan kakinya dan berkurang setelah pasien
mengkonsumsi obat yang dibeli di apotik. Keluhan disertai dengan
warna kulit di kaki kanan yang semakin gelap dan mengelupas.

2
 Pasien mengatakan kaki kanannya sering kesemutan, warna kulit
semakin gelap, dan kulit di kaki kanan mengelupas. Keluhan lain
berupa pusing, mual dan muntah disangkal pasien. Keluhan sering
lapar, sering haus, dan sering buang air kecil disangkal pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu dan Kebiasaan
 Riwayat keluhan serupa : diakui, 3 bulan yang lalu dengan
keluhan yang sama
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : diakui, sejak 3 bulan yang lalu di
diagnosis DM saat pasien berobat di
puskesmas
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat konsumsi jamu : disangkal
 Riwayat dislipidemia : disangkal
 Riwayat maag : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : diakui, tante dari pasien menderita
penyakit DM
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga. Pasien tinggal
di rumah bersama suami dan anak. Biaya pengobatan pasien
ditanggung oleh BPJS.

3
III. Data Obyektif
1. Status Present
 Keadaan umum : tampak lemah dan sakit sedang
 Kesadaran : kompos mentis
 Tekanan Darah : 110/90 mmHg
 Nadi : 88 x/m, reguler, isi tegangan cukup
 RR : 22 x/m
 Suhu : 36,8 oC
 Berat Badan : 56 kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 BMI : 21,87 (Normoweight)
2. Status Internus
 Kepala : mesocephale, rambut berwarna hitam dan
tidak mudah dicabut
 Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+), eksoftalmus (-/-)
 Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-/-),
distensi vena jugularis (-), peningkatan JVP
(-)
 Thorax
Inspeksi : simetris kanan dan kiri, retraksi sela iga (-/- ), ictus
cordis tampak, ketertinggalan gerak (-/-), nafas
teratur, pergerakan otot bantu pernafasan (-/-)
Palpasi : pergerakan dada simetris, sterm fremitus kanan
dan kiri, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba dan
kuat angkat
Perkusi : sonor hemithorax dextra et sinistra, batas jantung
normal

4
 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki
basah halus (-/-), BJ I-II reguler, gallop (-),
murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : cembung, tidak tampak gerakan peristaltik
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani (+), shifting dullness (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), distensi abdomen (-), hepar
dan lien tidak teraba besar
 Extremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing finger -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”

IV. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium
 23 April 2019
o Hematologi Rutin
Hb : 9,4 g/dl (L)
Ht : 26,5 % (L)
Leukosit : 8,3 ribu/uL
Trombosit : 476 ribu/uL (H)
Eritrosit : 3,26 juta/uL (L)
Neutrofil : 76,9 % (H)
Limfosit : 14,2 % (L)
Monosit : 8,1 % (H)
Eosinofil : 0,6 % (L)
Basofil : 0,2 %

5
 o Kimia Klinik
GDS : 650 mg/dl (H)
Ureum : 19.2 mg/dl
Creatinin : 0,6 mg/dl
 24 April 2019
o Kimia Klinik
GDS : 391 mg/dl (H)
Kolesterol : 217 mg/dl (H)
HDL Cholesterol : 50 mg/dl
LDL Cholesterol : 132,6 mg/dl (H)
Trigliserid : 111 mg/dl
SGOT : 36 U/L
SGPT : 23 U/L
Uric acid : 3,2 mg/dl
o Sero Imunologi
HbsAg : Non Reaktif
 25 April 2019
GDS : 188 mg/dl
 26 April 2019
GDS : 293 mg/dl
 27 April 2019
GDS : 336 mg/dl

V. Planning
1. Diagnostik
- Neuropati Diabetik : Tes Filament, EMG
- Diabetes Mellitus : Darah lengkap, elektrolit, GDS
serial, fungsi hati, fungsi ginjal

6
2. Terapi
a. Medikamentosa
- Inf. RL 20 tpm
- Inj. Ceftriaxone 2x1gr
- Inj. Omeprazol 1x1 amp
- Inj. Insulin Long Acting (Lantus) 1x13 unit
- Inj. Insulin Rapid Acting (Novorapid) 5-5-5
- Po. Mecobalamin 2x500 mg
- Po. Amitriptilin 1x50 mg
- Po. Gabapentin 3x300 mg
- Po. Metformin 3x500 mg
- Po. Glimepirid 1x2 mg
- Po. Atorvastatin 1x10 mg
b. Nonmedikamentosa
- Bed rest
- Fisioterapi
3. Monitoring
- Monitoring keluhan
- Monitoring keadaan umum
- Monitoring TTV
- Monitoring hasil lab (DR, GDS, ureum, creatinin)
- Monitoring balance cairan
- Monitoring respon terapi
4. Edukasi
- Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya
- Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat
baring, dan menjaga pola makan yang baik dan teratur
- Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah dan gula darah
- Menjaga dan merawat luka pada kaki agar tidak terkena infeksi

7
VI. Assessment
1. Diagnosa Utama
- Neuropati Diabetik
2. Diagnosis Sekunder
- Diabetes Mellitus
- Dislipidemia

VII. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
Ad fungtionam : dubia ad malam