CEKLIST PENYEWA LAHAN TENAN

Nama Instalasi Tenan : ....................................................

PROGRAM MANAJEMEN RISIKO FASILITAS
DAN LINGKUNGAN TAHUN 2019
Komite K3RS Rumah Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
Tgl. Ronde / Jam : ....................................................
Petugas yang di Supervisi : ....................................................
Jabatan / Masa Kerja Petugas : ....................................................
yang di Supervisi : ....................................................

Indikator Penilaian Ya Tidak Tindak Lanjut yang Langsung RTL Dalam Meningkatkan
Dilakukan Dalam Memperbaiki Pengetahuan
Temuan
PENGETAHUAN PETUGAS
a. Petugas dapat menyebutkan 7 Kode Emergencyyang
berlaku di Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang
b. Petugas mengetahui fungsinya sebagai apa jika terjadi
bencana
c. Petugas mengetahui apa yang harus dilakukan apabila
menemukan titik api
d. Petugas mengetahui singkatan APAR & dapat
menyebutkan jenis APAR yang digunakan di Rumah
Sakit Musi Medika Cendikia Palembang
e. Petugas dapat menyebutkan lokasi titik kumpul
f. Petugas dapat menyebutkan jalur evakuasi
g. Petugas dapat memperagakan dengan benar cara
menggunakan APAR
h. Petugas dapat memperagakan dengan benar cara
menggunakan APAR
OBSERVASI LAPANGAN
a. MSDS ada sesuai dengan jenis B3 yang ada di unit
b. B3 disimpan dengan benar

Nama & TTD Petugas yang Melakukan Supervisi

Nama & TTD Kains / Kaur
Ketua Tim K3RS