FORMAT RESUME KASUS BARU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. Heriman
b. Umur : 60 tahun
c. Jenis kelamin : laki-laki
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : petani
g. Alamat : Sumberanyar, Lumajang
h. RM : 30.07.88
i. Diagnosa Medis : Susp. Ca Buli
j. Tanggal masuk RS : 26 Januari 2018 jam : 22.18 WIB
k. Tanggal pengkajian : 29 Januari 2018 jam : 15.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Nyeri pada urogenital
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien mengeluh nyeri ketika BAK, dan sebelumnya tidak bisa berkemih
kurang lebih selama satu minggu. Klien terpasang kateter dan urin
berwarna merah. Ketika dilakukan pengkajian, TTV klien TD 140/70, RR
22x/menit, HR 95x/menit, skala nyeri 6
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien menyangkal tidak pernah sakit parah, hanya diare dan demam
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
Nyeri pada perut bagian bawah
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
Klien megatakan nyeri pada perut bagian bawah
P: proses patologi penyakit
Q: nyeri tumpul yang hilang timbul
S: skala nyeri 6
T: kurang lebih 1 menit
O (Objektif):
- Skala nyeri 6
- Pasien lemah
- Nyeri tekan pada perut bagian bawah
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Nyeri akut
P (Perencanaan):
- Bina hubungan saling percaya
- Atur posisi klien
- Ajarkan teknik napas dalam dan retraksi
- Ciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat klien
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian infuse RL, ceftriaxon 2x1 gr,
ranitidine 3x1 ampul.
- Pantau TTV
I (Implementasi):
Tanggal 30 Januari 2018 Pukul 08.45 WIB
- Membina hubungan saling percaya dengan pasien
- Mengatur posisi klien
- Mengajarkan teknik napas dalam dan retraksi
- Menciptakan lingkungan yang nyaman untuk istirahat klien
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian infuse infuse RL,
ceftriaxon 2x1 gr, ranitidine 3x1 ampul.
- Memantau TTV
E (Evaluasi):
S (Subjektif) : Pasien mengatakan nyeri
O (Objektif) : keadaan pasien lemah, skala nyeri 5
TTV: TD: 140/70 S: 36 N: 100 RR: 20
A (analisa) : Masalah belum teratasi
P (Perencanaan : lanjutkan intervensi no 4, 5, dan 6