Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA KASUS BESAR

FAKULTAS KEDOKTERAN OKTOBER 2019


UNIVERSITAS HALU OLEO

DEPRESI SEDANG DENGAN GANGGUAN MAKAN

(F 28)

PENYUSUN :

Benazir Amrinnisa Y

K1A1 14 082

PEMBIMBING :

dr. Nur Eddy, M.Kes, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA


RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEPARTO HARDJOHUSODO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HALU OLEO
KENDARI
2019
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA Khusus Kepanitraan Klinik
FAKULTAS KEDOKTERAN Jum’at, 11 Oktober 2019
UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

NO. STATUS/REG. : 06 80 12

NAMA DOKTER MUDA : Benazir Amrinnisa Y

NAMA PASIEN : Ny. Hj. Nambe


(dengan nama Ayah / Marga) (Ny. Triyanti)
No. Status / No. registrasi : 06 80 18
Masuk RS : 11 Oktober 2019

Nama : Ny. Hj. Nambe

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/ Tanggal lahir : 11 – 12 - 1945

Status Perkawinan : Cerai Mati

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku Bangsa : Bugis

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Andonohu

No. Hp : 085396297932

Dikirim Oleh : Ny. Hj. Triyanti (Anak kandung)

Dokter yang Mengobati : dr. Nur Eddy, M.Kes., Sp.KJ

Diagnosa Sementara : Depresi Sedang Dengan Gangguan Makan


(F 28)
Gejala-Gejala Utama : Pasien tidak mau makan

1
LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama dan Alasan MRSJ
Pasien tidak mau makan
B. Riwayat Gangguan Sekarang
1. Keluhan dan gejala :
Pasien berinisial Ny. N datang ke poliklinik psikiatri diantar oleh
keluarganya dengan keluhan tidak mau makan sejak kurang lebih 2 minggu
SMRS. Pasien hanya bisa makan 1-2 sendok makan dan pasien juga kurang
minum air putih. Pasien mengaku tidak ada masalah dalam lingkungan
keluarga maupun warga sekitar yang membuatnya tidak biasa makan. Pasien
masih bisa bersosialisasi dengan baik dengan keluarga dan orang
disekitarnya. Pasien mengaku tidak mendengar suara-suara bisikan. Juga
tidak ada gangguan tidur pada pasien.
2. Hendaya/ disfungsi :
a. Hendaya sosial : Tidak ada
b. Hendaya pekerjaan : Tidak ada
c. Hendaya waktu senggang : Ada. Pasien susah makan.
3. Faktor stresor psikososial :
Tidak Ada
4. Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : Tidak ada
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat fisik : Hipertensi
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada

2
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat pranatal dan perinatal
Pasien dilahirkan secara normal dengan bantuan dukun. Saat mengandung
ibu pasien dalam keadaan sehat. Tidak ada cacat bawaan lahir.
2. Riwayat masa kanak awal (Usia 1-3 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien tidak
mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan pertumbuhannya.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (Usia 4-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak normal lainnya. Tidak ada
riwayat trauma fisik maupun psikis.
4. Riwayat masa kanak akhir (Usia 12-18 tahun)
Pasien tumbuh dan bergaul seperti anak lainnya. Dan bisa bersosialisasi
dengan baik dilingkungannya.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien menyelesaikan sekolah di sekolah rakyat
b. Riwayat pekerjaan
Pasien seorang wiraswasta
c. Riwayat pernikahan
Cerai Mati
d. Riwayat kehidupan spiritual
Pasien rajin beribadah
e. Riwayat forensik
Pasien tidak pernah terlibat proses hukum maupun polisi.

6. Riwayat kehidupan keluarga

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien

3
7. Riwayat kehidupan sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama salah satu anaknya.
8. Riwayat pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan merasa perlu dibantu.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Pasien datang dengan menggunakan baju terusan berwarna kuning dan
menggunakan alas kaki. Pasien tampak lemas dan pucat dan pasien datang
dalam keadaan di infus.
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Perilaku dan Afek Psikomotor : Baik
4. Pembicaraan : Fokus menjawab pertanyaan
5. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Keadaan Afektif, Perasaan dan Empati
1. Mood : distimia
2. Ekspresi afektif : Sempit
3. Keserasian : Serasi
4. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan umum: Sesuai taraf
pendidikan
2. Orientasi
a. Waktu : Baik
b. Tempat : Baik
c. Orang : Baik

3. Daya ingat
a. Panjang : Baik

4
b. Sedang : Baik
c. Pendek : Baik
4. Daya konsentrasi dan Perhatian : Baik
5. Pikiran abstrak : Tidak Ada
6. Bakat kreatif : Ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
1. Arus pikiran
a. Produktivitas : Baik
b. Kontinuitas : Relevan dan Koheren
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Daya ingat
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya Nilai
1. Norma sosial : Baik
2. Uji daya nilai : Baik
3. Penilaian realitas : Baik
4. Tilikan : Derajat 4, yaitu pasien menyadari dirinya sakit
dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya.
H. Taraf dapat dipercaya : Dapat Dipercaya

III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI


A. Status Internus

5
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 65x/menit
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36.7 oC
TB : 152 CM
BB : 45 KG
IMT : 19,4 kg/m2 (Gizi baik)
B. Status Neurologis
GCS E4M6V5
N. Cranial, pupil bulat isokor
Refleks fisiologis normal
Refleks patologis tidak ada

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Pasien berinisial Ny. N datang ke poliklinik psikiatri diantar oleh keluarganya
dengan keluhan tidak mau makan sejak kurang lebih 2 minggu SMRS.pasien
hanya bisa makan 1-2 sendok makan dan pasien juga kurang minum air putih.
Pasien mengaku tidak ada masalah dalam lingkungan keluarga maupun warga
sekitar yang membuatnya tidak biasa makan. Pasien masih bias bersosialisasi
dengan baik dengan keluarga dan orang disekitarnya. Pasien mengaku tidak
mendengar suara-suara bisikan. Juga tidak ada gangguan tidur pada pasien.
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit sebelumnya (-),
riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-), riwayat fisik (+) hipertensi, riwayat
merokok (-), alkohol (-), obat-obatan terlarang (-).
Tidak terdapat hendaya hendaya waktu luang. Dari pemeriksaan status mental
didapatkan kesadaran komposmentis, perilaku dan aktivitas psikomotor serta
pembicaraan baik. Keadaan afektif mood distimia, ekspresi afektif sempit,
orientasi dan daya ingat baik, arus pikiran produktivitas dan kontinuitas baik.
Pemeriksaan fisik dan neurologis lainnya dalam batas normal.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL

6
Aksis I
 Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan pola perilaku yang secara klinis
bermakna. Keadaan sakit yang diderita mengakibatkan hendaya waktu
senggang yang nyata. Hal ini digolongkan sebagai Gangguan Jiwa.
 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis tidak didapatkan
penyakit/gangguan sistemik atau otak yang dapat menyebabkan disfungsi
otak sehingga digolongkan dalam Gangguan Jiwa Non Organik.

 Dari anamnesis ditemukan pasien mengalami gangguan pola makan sejak ±

2 minggu SMRS. Pasien hanya bias makan 1-2 sendok saja dan sedikit
mengkonsumsi air putih. Pasien juga mengatakan ada hal yang pasien
pikirkan tapi tidak mau bercerita kepada keluarganya. Suami pasien

meninggal ± 1 tahun yang lalu. Sehingga digolongkan dalam Depresi

sedang dengan gangguan makan (F 28)


Diagnosis Banding
 Gangguan depresi mayor
 Gangguan depresi karena kondisi medis
 Gangguan depresi spesifik lainnya
Aksis II
Tidak ada
Aksis III
Riwayat Hipertensi
Aksis IV
Tidak ada
Aksis V
GAF scale 80-71 = gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam
sosial, pekerjaan, sekolah, dan lain-lain

VI. DAFTAR PROBLEM

7
1) Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmiter, sehingga
membutuhkan psikofarmaka
2) Psikologik : Terdapat gangguan dengan suasana perasaan yang
mengganggu kesehatan sehingga membutuhkan
psikoterapi.
3) Sosiologik : Terdapat hendaya pekerjaan sehingga membutuhkan
sosioterapi.
VII. PROGNOSIS
A. Faktor pendukung
 Keinginan keluarga dan motivasi keluarga agar pasien cepat sembuh.
 Adanya keinginan pasien ingin sembuh dan berobat teratur
B. Faktor penghambat
Tidak ada
Prognosis : dubia at bonam

VIII. RENCANA TERAPI


A. Psikofarmaka :  Olanzapine 5 mg 0-0-1
 Diazepam 5 mg 0-0-1
B. Psikoterapi :  Terapi suportif
C. Sosioterapi :  Memahamkan pasien bahwa penyakit yang
dideritanya dapat sembuh dan memerlukan
pengobatan yang teratur.
 Memahamkan keluarga pasien agar selalu bersedia
mendengar keluh-kesah pasien, sehingga pasien
dapat merasa lebih bersemangat dan termotivasi
untuk sembuh.

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG

8
A. Fisik-biologis : Tidak ada
B. Psikometri : Tidak ada

X. DISKUSI PEMBAHASAN (PPDGJ III)


Gangguan mood episode depresi merupakan penurunan mood yang
mengakibatkan berkurangnya energi dan kehilangan minat dan kegembiraan,
hal tersebut berlangsung selama minimal 2 minggu. Terdapat beberapa factor
yang diduga sebagai faktor yang menyebabkan terjadinya depresi yaitu factor
biologi yang berhubungan dengan ketidak seimbangan neurotransmitter pada
otak seperti serotonin, dopamine dan norepinefrin yang mengalami
penurunan kadarnya, factor genetic yaitu bahwa apabila memiliki satu orang
tua yang terdepresi kemungkinan meningkatkan resiko dua kali untuk
keturunan, memiliki kedua orang tua terdepresi kemungkinan meningkatkan
resiko empat kali bagi keturunan untuk terkena gangguan depresi sebelum
usia 18 tahun, dan factor psikososial berupa seseorang yang pernah
mengalami peristiwa kehidupan dan stess lingkungan, suatu pengalamn klinis
yang telah lama direplikasikan adalah bahwa peristiwa kehidupan yang
menyebabkan stress lebih sering mendahului episode pertama gangguan
mood daripada episode selanjutnya.
Hubungan tersebut telah dilaporkan untuk gangguan depresi berat. Pada
gangguan mood episode depresi terdapat tiga gejala utama berupa, afek
depresi, kehilangan minat dan kegembiraan, dan berkurangnya energi yang
menuju meningkatnya keadaan mudah lelah. Selain itu juga terdapat tujuh
gejala tambahan yaitu kosentrasi dan perhatian berkurang, harga diri
dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan tidak
berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau
perbuatan yang membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu, dan
nafsu makan berkurang. Dalam mendiagnosis gangguan mood episode
depresi harus terdapat beberapa gejala utama serta beberapa gejala tambahan
sesuai dengan kriteria depresinya yaitu depresi ringan, sedang atau berat.

XI. DIALOG ANAMNESIS

DM : Dokter Muda

9
KP : Keluarga Pasien
P : Pasien

DM : Assalamualaikum pak, perkenalkan saya Benazir dokter muda yang


bertugas hari ini. Dengan ibu siapa saya berbicara?

P : Waalaikumsalam, iye dok saya Ny. Hj. Nambe dok.

DM : Baik ibu Hj. Nambe. Kalau yang mengantar ibu nambe namanya siapa?

KP : iye dok nama saya Ny. Triyanti dok.

DM : Baik ibu triyanti apakah ibu anak kandung dari ibu Hj. Nambe?

KP : Iya dok.

DM : Baik ibu Hj. Nambe dan ibu Triyanti ada yang bias saya bantu?

KP : Ini dok, ibu saya tidak bisa makan dok.

DM : Sudah berapa lama?

P : sudah kurang lebih 2 minggu yang lalu dok.

DM : Apakah sama sekali tidak bisa makan? Atau masih bisa walaupun
sedikit?

P : Masih bisa sedikit-sedikit dok. Kurang lebih 1-2 sendok mash bisa saya
makan.

DM : Apakah setelah makan ibu merasa mual sampai muntah atau seperti apa
bu?

P : Tidak dok.

DM : Apa yang membuat ibu susah makan? Apakah ada suatu hal yang
membebani pikiran ibu sehingga tidak bisa makan?

P : Tidak ada dok

DM : Mungkin ibu ada masalah dengan anggota keluarga yang lain?

P : Tidak ada dok.

DM : Apakah ibu di rumah sering menyendiri?

10
P : Tidak juga dok.

DM : Apakah ibu mendengar ada suara suara bisikan?

P : Tidak ada juga dok.

DM : Apakah sebelumnya ibu pernah mengalami hal seperti ini juga?

P : belum pernah dok

DM : Di keluarga ada juga yang mengalami hal yang sama seperti ibu?

P : tidak dok

DM : Ibu sekarang tinggal bersama siapa?

P : Anak saya dok

DM : bersama suami juga?

P : Tidak dok. Suami saya sudah meninggal beberapa tahun lalu.

DM : Di rumah anak ibu apakah ibu merasa nyaman? Atau sebaliknya?

P : nyaman-nyaman saja dok.

DM : ibu ada riwayat penyakit lain sebelumnya? Seperti maag atau tekanan
darah tinggi?

KP : ada dok. Ibu saya ada penyakit hipertensi nya dok.

DM : ibu rutin minum obat anti hipertensi?

P : tidak dok. Cuma kadang kadang saja beliau minum.

DM : Pernah berobat ke dokter jiwa sebelumnya bu?

P : belum pernah dok.

DM : Ini ibu di infus di mana? Rumah sakit atau puskesmas?

KP : di rumah dok

DM : Ada obat yang di masukkan lewat infus bu?

KP : Tidak ada bu

11
DM : baik bu untuk Tanya jawabnya saya sudahi dulu. Nanti di periksa
kembali dan di berikan obat ya bu. Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya
bu.

KP : iya dok. Terima kasih kembali.

REFERENSI
1. Maslim, R.2013. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III dan
DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
2. Maslim, R. 2014. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik.
Edisi 2014. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.
3. Ninaprilia, Z., Cahyaningsih, F, R. 2015. Gangguan Mood Episode Depresi
Sedang. Fakultas Kedokteran Universitas Lampung. Medula Unila : 4(2).

12