INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI (RSSIB)

Tanggal Kunjungan :

I. DATA UMUM
1. Nama Rumah Sakit :
2. Kode Rumah Sakit :
3. Alamat :

4. Telepon/Fax/Email :
5. Pemilik : Kemkes/Pemda............/TNI/POLRI/BUMN/
PT/Yayasan/Lain-lain *)
6. Nama Direktur :
7. Izin Operasional RS :
Nomor dan Tanggal :
Masa Berlaku Izin :
8. Klasifikasi/Kelas RS :
9. Akreditasi RS : Ya/Tidak *)
Jika “Ya”, Pelayanan : 5/12/16 ; Tingkat: Pratama/Madya/Utama/Paripurna *)
10. Jumlah Tempat Tidur RS : TT;
Untuk Pasien RSSIB : TT
11. Angka Hunian (BOR) RS tahun sebelumnya: %;
Untuk Pasien RSSIB : %
12. Rata-rata lama dirawat (LOS) Pasien Umum : hari;
Untuk Pasien RSSIB : hari
13. Jumlah Kunjungan Rawat jalan/bln Pasien Umum :
Untuk Pasien RSSIB :
14. Jumlah Kunjungan Rawat inap/bln Pasien Umum :
Untuk Pasien RSSIB :
15. Kasus Terbanyak di Pelayanan RSSIB :
a. ......................................................
b. .....................................................
c. .....................................................
d. .......................................................
e. .......................................................

*) Coret Salah Satu

II. KETENAGAAN YANG BERKAITAN DGN YANKES RSSIB

N Kualifikasi Jumlah Purna Paruh

o Total Waktu Waktu
1. Dokter Umum
Dokter Gigi
Dr.Sp Obstetri dan Ginekologi
Dr.Sp Anak
Dr. Sp Anetesi
 Dr.Sp Penyakit Dalam
Dr.Sp Kesehatan Jiwa
Dr.Sp Rehabilitasi Medis
Dr.Sp ............................
Dr.Sp.............................
2. Perawat yankes RSSIB
3 Perawat gabungan dgn pelayanan lain
4. Ahli gizi yankes RSSIB
5. Tenaga Keterapian Fisik:
- Fisioterapi
- Okupasi terapi
- Konselor ASI
6. Tenaga Farmasi Klinik
7. Lain-lain, sebutkan :
...................................
...................................

(Mohon untuk data ketenagaan di RS dilampirkan)

YA TIDAK

1.2 Apakah RS mempunyai kebijakan tertulis tentang makanan

bayi/ ASI yang meliputi 10 LMKM di pelayanan maternal dan
mendukung ibu dengan HIV +

1.2 Apakah ada kebijakan RS terkait perlindungan PPASI dengan

melarang promosi PASI, botol dan dot ?

1.3 Apa kebijakan tsb melarang distribusi paket hadiah sampel

dan pasokan atau bahan promosi produk tsb untuk ibu hamil
dan lainnya juga hadiah gratis petugas kesehatan dan RS

1.4 Apakah kebijakan PPASI/ makanan bayi diketaahui oleh

petugas yang merawat ibu dan bayi

1.5 Apakah ringkasan kebijakan PPASI/ makanan bayi terkait

dengan 10 LMKM, Kode Int PASI, dan Resolusi WHA, dan
mendukung ibu dg HIV + di informasikan disemua area yang
melayani ibu bayi dan anak

1.6 Apakah kebijakan yang dipajang tsb dalam bahasa dengan

tulisan kata yang dimengerti oleh masyarakat dan petugas
kesehatan ?

1.7 Adakah mekanisme evaluasi kebijakan tsb

1.8 Apakah kebijakan PPASI / makanan bayi sesuai dengan

standard/ kriteria baru

2.1. Apakah semua petugas kesehatan yang merawat ibu hamil,

ibu dan bayi/ diberi orientasi tentang kebijakan PPASI/
makanan bayi ketika mulai bekerja

2.2 Apakah petugas kesehatan yang nerawat ibu hamil,ibu bayi

mengerti manfaat ASI dan mengerti kebijakan dan layanan
untuk melindungi, promosi dan mendukung PPASI

2.3 Apa petugas kesehatan yang merawat ibu hamil, ibu dan bayi (
atau yang dirotasi tugas mengerti tanggung jawabnya )
menerima pelatihan tentang prmosi dan mendukung PPASIl
 dlm 6 bulan kedepan, atau pelatihan diluar RS

2.4 Apakah pelatihan mencakup 10 LMKM

2.9 Apakah RS merencanakan pelatihan khusus manajemen

laktasi bagi petugas khusus

YA TIDAK

3.1 Apakah RS mempunyai ANC / satelit ANC

3.2
Bila ya. Apakah ibu hamil yang menerima layanan ANC
diberi informasi tentang ASI dan manajemen laktasi
3.3
Apakah catatan medik mencatat bahwa ibu hamil
berdiskusi tentang ASI
3.4
Apakah penyuluhan ANC mencakup lisan dan tertulis
tentang topik penting tentang ASI dan manajemen laktasi
?
3.5
Apakah ibu hamil dilindungi terhadap promosi dan
instruksi kelompok tentang susu formula
3.6
Apakah ibu hamil yang dilayani ANC dapat mejelaskan
risiko pemberian tambahan selain ASI pada bayi kurang
dari 6 bulan
3.7
Apakah ibu hamil yang menerima ANC dapat
menjelaskan pentingnya kontak dini kulit ibu dengan kulit
bayi dan pentingnya Rawat Gabung ?
3.8
Apakah catatan ANC tersedia saat persalinan ?
3.9
Apakah RS memperhatikan maksud ibu untuk menyusui
ketika memutuskan mendapat penenang, penghilang
rasa sakit atau anestesi waktu bersalin dan persalinan
3.10
Apakah petugas kesehatan RS menyadari dampak
pengobatan tsb pada menyusui ?

4.1 Apakah bayi yang lahir pervaginam atau operasi sesar

tanpa anestesi umum diletakkan kontak kulit dengan kulit
ibu segera setelah lanir dan ibu dibantu melanjutkan
kontak kulit setidaknya selama satu jam

4.2 Apakah bayi yang lahir melalui seksio sesar dengan

anestesi umum, diletakkan untuk kontak kulit ditangan
ibu segera setelah ibu sadar dan bereaksi , dan
dilanjutkan prosedur yang sama
4/3 Apakah semua ibu dibentuk, waktu ini, untuk mengenali
bayinya apakah siap untuk menyusu dan dibantu bila
diperlukan ?

4.4 Apakah ibu dengan bayi di rawat khusus dibantu untuk

memegang bayinya kontak kulit dengan kulit bayinya.
Kecuali ada indikasi / alasan yang benar untuk tidak
melakukannya

5.1 Apakah petugas kesehatan menawarkan bantuan

lanjutan untuk menyusui bayi dalam 5 jam kemudian
setelah melahirkan

5.2 Dapatkah petugas kesehatan menjelaskan informasi apa

dan demonstrasikan ketrampilan pada ibu menyusui dan
tidak menyusui agar berhasil memberikan makanan
pada bayinya

5.3 Apakah petugas kesehatan / konselor terlatih tersedia

setiap saat untuk membantu ibu selama dirawat dan
persiapan untuk pulang

5.4 Apakah petugas kesehatan membantu pemberian

makanan lain pada ibu yang bayinya dirawat khusus dan
memutuskan tidak menyusui

5.5 Apakah ibu menyusui dapat demonstrasi bagaimana

posisi dan pelekatan yang benar pada menyusui

5.6 Apa ibu menyusui ditunjukkan bagaimana memerah ASI

dengan tangan dan diberitahu kemana mendapat
bantuan bila diperlukan ?

5.7 Apakah ibu yang belum pernah menyusui atau

mengalami masalah menyusui pada anak sebelumnya
mendapat perhatian dan bantuan khusus dari petugas
kesehatan pada ANC dan postpartum

5.8 Apa ibu yang memutuskan tidak menyusui ditunjukkan

perorangan bagaimana cara menyiapkan dan memberi
minum dan tanyakan juga pada ibu melakukan sendiri

5.9 Apakah ibu yang bayinya dirawat khusus dan

merencanakan menyusui dibantu dalam 6 jam untuk
membangun dan mempertahankan laktasi dengan sering
memerah ASI dan diberi tahu berapa sering
Apa data RS menunjukkan setidaknya 75% bayi cukup
6.1 bulan yang pulang tahun lalu mendapat ASI Eksklusif
atau ASI perah saja sejak lahir sampai pulang. Atau bila
tidak sebab ada indikasi medik yang benar atau pilihan
berdasarkan informasi

Apakah bayi yang diberi ASI tidak diberi makanan /

6.2 minuman lain kecuali ada indikasi medik yang benar
atau pilihan berdasarkan informasi

Apakah protokol atau standard ASI / makanan bayi

6.3 sesuai dengan standard RSSIB dan pedoman berbasis
fakta
6.4 Apakah RS menjaga tidak memajang atau membagikan
bahan yang menganjurkan susu formula, minum
dijadual, atau cara lain yang tidak benar

6.5 Apa ibu yang memutuskan tidak menyusui mengatakan

bahwa petugas kesehatan membahas bersamanya
macam2 pilihan makanan dan dibantu memutuskan
mana yng cocok untuk situasinya

Apa RS mempunyai ruang dan perlengkapan yang

6.6 dipelukan serta makanan untuk memberi demonstrasi
bagaimana menyiapkan susu formula yang terpisah dari
ibu menyusui

YA TIDAK
7.1 Apakah ibu dan bayi tinggal berada dekat bersama sama atau mulai
rawat gabung segera setelah melahirkan

7.2 Apakah ibu dengan seksio sesarian atau tindakan lain dengan
anestesi umum tinggal bersama bayinya dan atau mulai rawat
gabung segera setelah dapat merespon pada kebutuhan bayi

7.3 Apakah ibu dan bayi tetap bersama sama ( rawat gabung atau satu
tempat tidur ) selama 24 jam sehari, kecuali ada alasan ibu dan
bayi dipisah

. 8.1 Apakah ibu diajarkan bagaimana mengenali tanda2 yang

menunjukkan kapan bayi lapar

8.2 Apa ibu dianjurkan untuk menyusui bayinya sesering dan untuk
selama bayi mau

8.3 Apa ibu menyusui dianjurkan apabila bayi tidur lama, harus
dibangunkan dan mencoba menyusui, dan bila payudara penuh
harus pula coba menyusui

9.1 Apa bayi yang dirawat tidak ada yang diberi botol ?
9.2 Apa ibu diberi informasi oleh petugas kesehatan tentang risiko
memberi minum atau cairan lain menggunakan botol dan dot
9.3 Apa bayi yang dirawat tidak menggunakan kempeng
10.1 Apakah petugas kesehatan membahas dg ibu yg akan pulang
tentang bagaimana memberikan makanan bayi bila kembali
dirumah?
10.2 Apakah RS mempunyai sistim bantuan lanjutan untuk ibu setelah
pulang ?
Seperti KLinik Laktasi/ post natal dini, kunjungan rumah, telpon
10.3 Apakah RS membina atau koordinir terbantuknya KP-ASI atau
layanan masyarakat yang memberikan dukungan pada ibu tentang
makanan bayi ?
10.4 Apa ibu dirujuk untuk bantuan makanan bayinya kepada sistim
bantuan lanjutan / KP-ASI / konselor sebaya / posyandu / KIA /
lainnya ?
10.5 Adakah formulir/ surat rujukan tsb ?
10.6 Apa ibu dianjurkan periksa pada petugas kesehatan / konselor
menyusui terlatih setempat? Dianjurkan 2 – 4 hari sesudah lahir
selanjutnya minggu ke 2 untuk memperoleh bantuan ?
10.7 Apa RS mengizinkan konseling menyusui oleh konselor terlatih
pada pelayanan ibu bayi nya ?

III. Bagaimana pengorganisasian/bentuk organisasi pelayanan RSSIB di

rumah sakit?
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
...................................................................................................
..................................................................................................

IV. Apakah rumah sakit sudah mempunyai alur pelayanan pasien RSSIB
? Ya/Tidak *)
Jika “Ya”, bagaimana alur pelayanan pasien RSSIB :
..................................................................................................
.................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................

V. Bagaimana alur rujukan internal di rumah sakit untuk pasien

RSSIB?
.................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
..............................................................................................

VI. Bagaimana pembiayaan pasien RSSIB di rumah sakit?

..............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
..............................................................................

VII. Masalah dan kendala yang dihadapi pada yankes RSSIB saat ini :
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.....................................
.........................................................................................................................
..........
 .........................................................................................................................
..........
.........................................................................................................................
..........
.........................................................................................................................
..........

VIII. Rencana Pengembangan Layanan Kesehatan RSSIB kedepan :

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...................................................
.........................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................
..........
.........................................................................................................................
..........
.........................................................................................................................
..........

IX. Apa yang diharapkan dari Kementerian Kesehatan/pusat? (contoh:

Pelatihan Tim Dr Sp/Perawat)
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
...................................................
.........................................................................................................................
...........
.........................................................................................................................
............

Tim Monitoring dan Evaluasi:

1.

2.

3.

Mengetahui,
Direktur/Kepala RS ............................

(....................................)