Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Poli Umum

Proses yang dianalisis
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr. suhardan dokter
Anggota Heriono Perawat

Petugas pencatat (notulis) evi

I. Gambarkanalur proses yang akandianalisis:

II. Identifikasifailure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes
1.

III. Tujuanmelakukananalisis FMEA:

IV. Identifikasiakibatjikaterjadifailure modeuntuktiap-tiapfailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat

V. Identifikasikemungkinanpenyebabdaritiapfailure mode, dandeskripsikanupaya-upaya yang sudahdilakukan (kalauada) untukmengatasifailure mode:

No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah

dilakukan
1 Perawat periksa TD Tidak memakai stetoskop TD tinggi Diberi obat hipertensi SOP periksa vital sign
shg keracunan
2 Dokter periksa menyeluruh Dokter hanya anamnese Diagnosa tidak tepat Pasien tidak sembuh SOP periksa pasien
3 Cuci tangan 6 langkah tiap Dokter tidak selalu cuci Pasien bisa tertular Pasien terinfeksi SOP cuci tangan
periksa pasien tangan setiap periksa infeksi penyakit
pasien
4 Alat kesehatan steril tiap Alkes tidak disterilkan Infeksi nasokomial Infeksi nasokomial SOP steril alat
hari
5 Pasien (anak) diukur BB BB tidak dilakukan Dosis tidak tepat Pasien tidak sembuh SOP pemeriksaan
Anak
6 Anamnese secara terperinci Anamnese singkat Pemberia obat ganda Pasien keracunan SOP pemeriksaan
 (komunikasi tdk efektif) (analgetik) Pelatihan Kompetensi
7 Pemberian antibiotik sesuai Setiap pasien diberi Obat tidak tepat Resistensi obat SPO pemberian obat
indikasi antibiotik diberikan Keracunan obat anti biotik

VI. Lakukanpenghitungan RPN (Risk Priority Number), denganmenggunakanmatriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Akibat S sebab O Upaya D RPN

Modes Kendali (Risk
Ygsdh Priority
dilakukan Number)
Periksa TD Tidak memakai TD tinggi 7 Diberi obat 10 SOP periksa 5 350
stetoskop hipertensi shg vital sign
keracunan

Dokter periksa Dokter hanya Diagnosa tidak tepat 7 Pasien tidak 10 SOP periksa 7 490
menyeluruh anamnese sembuh pasien

Cuci tangan 6 Dokter tidak selalu Pasien bisa tertular 7 Pasien terinfeksi 10 SOP cuci 8 560
langkah tiap cuci tangan setiap infeksi penyakit tangan
periksa pasien periksa pasien

Alat kesehatan Alkes tidak Infeksi nasokomial 7 Infeksi nasokomial 8 SOP steril alat 6 336
steril tiap hari disterilkan

Pasien (anak) BB tidak dilakukan Dosis tidak tepat 2 Pasien tidak 4 SOP 2 16
diukur BB sembuh pemeriksaan
Anak
Anamnese secara Anamnese singkat Pemberia obat ganda 9 Pasien keracunan 5 SOP 5 225
terperinci (komunikasi tdk (analgetik) pemeriksaan
efektif)
Pelatihan
Kompetensi

Pemberian Setiap pasien Obat tidak tepat 2 Resistensi obat 5 SPO 8 80

antibiotik sesuai diberi antibiotik diberikan pemberian
Keracunan obat
indikasi obat anti
VII. Tetapkan
biotik
threshold
untukmemilihfailur
e mode yang
akandiselesaikandan, tetapkanfailure modeapasaja yang akandiselesaikan. (Gunakan Diagram Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
560 350 560 26.8
490 490 1050 50.3
350 560 1400 67.0
336 336 1766 84.6 Cutt off
225 16 1991 95.4
80 225 2071 99.2
16 80 2087 100
 VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,
tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Waktu
Proses Modes direkomendasikan

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi:
Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinansebab O Upayakendali D RPN Kegiatan yang Penanggungjawab Kegiatan S O D RPN
Proses Modes Yang direkomendasikan yang
sudahdilakukan dilakukan
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisisdanpelaksanaan FMEA: