LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN

(Informed Consent)

Saya, Yeni Diorita merupakan mahasiswa Semester 8 Jurusan Kesehatan dan

Keselamatan Kerja Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Jambi. Saya bermaksud untuk melakukan penelitian untuk
tugas akhir skripsi saya yang berjudul “Determinan Kelelahan Kerja pada Perawat
Rawat Inap kelas III RSUD Raden Matther Jambi Tahun 2019” sebagai salah satu
persyaratan memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat di Fakultas Kesehatan
Masyarakat Universitas Jambi.
Tujuan dari penelitian ini ialah untuk mengetahui determinan kelelahaan kerja
pada perawat rawat inap kelas III berdasarkan karakteristik perawat Rawat inap di
RSUD Raden Mattaher Jambi Tahun 2019. Adapun kegiatan dari penelitian ini ialah
dengan pengisian kuesioner dan wawancara tambahan untuk melengkapi formulir
penelitian yang diestimasikan akan memakan waktu sekitar 10-15 menit. Maka dari
itu, saya selaku peneliti memohon kesediaan Saudara untuk dapat menjadi responden
dan mengisi kuesioner yang telah disiapkan secara jujur hingga penelitian ini selesai.
Semua informasi akan dijaga kerahasiannya dan hanya akan digunakan untuk
keperluan penelitian ini. Apabila Saudara bersedia, silahkan menandatangani informed
consent di bawah ini.

Jambi, Desember 2019

Peneliti Responden

(Yeni Diorita) ( )
 KUESIONER KELELAHAN KERJA PADA PERAWAT DI RUANG
RAWAT INAP KELAS III RUMAH SAKIT UMUM RADEN MATTAHER
JAMBI TAHUN 2019

PETUNJUK : Lingkari jawaban yang paling sesuai menurut perasaan anda.

I. Identitas Responden
Nama :
Umur……………………………………….........tahun
Jenis Kelamin : *Laki-laki/ Perempuan
Status kawin : * Kawin/ Tidak kawin
Berat Badan : …….. ./kg
Tinggi Badan : ……...cm
Masa Kerja ……………………………………tahun
Shift I/II/III*
(* : pilih sesuai shift kerja)

II. Kuesioner Alat Ukur Perasaan Kelelahan Kerja (KAUPK2)

Petunjuk : Berilah tanda centang ( ) pada kolom pilihan antara “Ya” atau

“Tidak” yang ada di sebelah kanan pernyataan sesuai dengan yang Anda lakukan.

Apakah pada saat bekerja, Anda melakukan hal-hal sebagai berikut :

NO KEGIATAN YA TIDAK
1 Apakah anda merasa sukar berpikir?
2 Apakah anda merasa lelah berbicara?
3 Apakah anda merasa gugup menghadapi sesuatu?
4 Apakah anda merasa tidak pernah berkonsentrasi dalam
menghadapi sesuai pekerjaan ?
5 Apakah anda merasa tidak mempunyai perhatian
terhadap sesuatu ?
6 Apakah anda cenderung lupa terhadap sesuatu ?
7 Apakah anda merasa kurang percaya terhadap diri sendiri
?
8 Apakah anda merasa kesal dengan orang-orang yang ada
di sekitar anda?
9 Apakah anda merasa tidak tekun dalam melaksanakan
pekerjaan anda ?
10 Apakah anda merasa enggan menatap mata orang ?
11 Apakah anda merasa enggan bekerja cekatan ?
12 Apakah anda merasa tidak tenang dalam bekerja ?
13 Apakah anda merasa lelah seluruh tubuh ?
14 Apakah anda merasa bertindak lamban ?
15 Apakah anda merasa tidak kuat lagi berjalan ?
16 Apakah anda merasa sebelum bekerja sudah lelah ?
17 Apakah anda merasa daya pikir menurun ?
18 Apakah anda merasa cemas terhadap sesuatu hal ?
19 apakah anda mendapatkan sift kerja ganda ?
20 apakah jam kerja anda > 8 jam sehari ?
21 apakah anda juga menerima tugas tambahan selain
perawantan pasien ?
22 apakah bergantian shif kerja sesuai dengan jadwal yang
telah di tentukan ?