Anda di halaman 1dari 13

STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN: NYERI AKUT (D.

0077)

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

Pengkajian Data Mayor

1. Subjektif:

a. Mengeluh nyeri

2. Objektif:

a. Tampak meringis

b. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)

c. Gelisah

d. Frekuensi nadi meningkat

e. Sulit tidur

Data Minor

1. Subjektif: (tidak tersedia)

2. Objektif:

a. Tekanan darah meningkat


b. Pola napas berubah

c. Nafsu makan berubah

d. Proses berpikir terganggu

e. Menarik diri

f. Berfokus pada diri sendiri

g. Diaforesis.

Diagnosa NYERI AKUT b.d. etiologi dd … data mayor minor

Etiologi

1. Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma)

2. Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan)

3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan
fisik berlebihan)

Perencanaan Tujuan: selama … (waktu yang dibutuhkan dalam perawatan) diharapkan … (SLKI), skor … (disesuaikan dengan
harapan)

SLKI: Tingkat Nyeri (I.08066)

No. Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Total


(1) Menurun (2) (3) Meningkat (4) (5)

1. Kemampuan 1 2 3 4 5 5
menuntaskan aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Total


(1) Meningkat (2) (3) Menurun (4) (5)

2. Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 5

3. Meringis 1 2 3 4 5 5

4. Sikap protektif 1 2 3 4 5 5

5. Gelisah 1 2 3 4 5 5

6. Kesulitan tidur 1 2 3 4 5 5

7. Menarik diri 1 2 3 4 5 5

8. Berfokus pada diri 1 2 3 4 5 5


sendiri

9. Diaphoresis 1 2 3 4 5 5

10. Perasaan depresi 1 2 3 4 5 5


(tertekan)

11. Perasaan takut 1 2 3 4 5 5


mengalami cedera
berulang

12. Anoreksia 1 2 3 4 5 5

13. Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5 5


14. Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5 5

15. Ketegangan otot 1 2 3 4 5 5

16. Pupil dilatasi 1 2 3 4 5 5

17. Muntah 1 2 3 4 5 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Total


(1) Memburuk (2) (3) Membaik (4) (5)

18. Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 5

19. Pola napas 1 2 3 4 5 5

20. Tekanan darah 1 2 3 4 5 5

21. Proses berpikir 1 2 3 4 5 5

22. Fokus 1 2 3 4 5 5

23. Fungsi berkemih 1 2 3 4 5 5

24. Perilaku 1 2 3 4 5 5

25. Nafsu makan 1 2 3 4 5 5

26 Pola tidur 1 2 3 4 5 5
SIKI: Manajemen Nyeri (I.08238)

No. Aktivitas

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan

9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

10. Berikan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimibing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

12. Fasilitasi istirahat dan tidur

13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

15. Jelaskan strategi meredakan nyeri

16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Implementasi Sesuaikan dengan intervensi

Evaluasi Sesuaikan dengan kriteria hasil berdasarkan

S: Data subjektif

O: Data objektif

A: Analisa masalah

P: Perencanaan berikutnya
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN: NYERI KRONIS (D.0078)

Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau
lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung lebih dari 3 bulan.

Pengkajian Data Mayor

1. Subjektif:

a. Mengeluh nyeri

b. Merasa depresi (tertekan)

2. Objektif:

a. Tampak meringis

b. Gelisah

c. Tidak mampu menuntaskan aktivitas

Data Minor

1. Subjektif:

a. Merasa takut mengalami cedera berulang

2. Objektif:

a. Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri)


b. Waspada

c. Pola tidur berubah

d. Anoreksia

e. Fokus menyempit

f. Berfokus pada diri sendiri

Diagnosa NYERI KRONIS b.d. etiologi dd … data mayor minor

Etiologi

1. Kondisi musculoskeletal kronis

2. Kerusakan sistem saraf

3. Penekanan saraf

4. Infiltrasi tumor

5. Ketidakseimbangan neuroransmiter, neiromodulator, dan reseptor

6. Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)

7. Gangguan fungsi metabolik

8. Riwayat posisi kerja statis

9. Peningkatan indeks massa tubuh

10. Kondisi pasca trauma


11. Tekanan emosioinal

12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)

13. Riwayat penganiayaan obat/zat

Perencanaan Tujuan: selama … (waktu yang dibutuhkan dalam perawatan) diharapkan … (SLKI), skor … (disesuaikan dengan
harapan)

SLKI: Tingkat Nyeri (I.08066)

No. Indikator Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat Total


(1) Menurun (2) (3) Meningkat (4) (5)

1. Kemampuan 1 2 3 4 5 5
menuntaskan aktivitas

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun Total


(1) Meningkat (2) (3) Menurun (4) (5)

2. Keluhan nyeri 1 2 3 4 5 5

3. Meringis 1 2 3 4 5 5

4. Sikap protektif 1 2 3 4 5 5

5. Gelisah 1 2 3 4 5 5

6. Kesulitan tidur 1 2 3 4 5 5

7. Menarik diri 1 2 3 4 5 5
8. Berfokus pada diri 1 2 3 4 5 5
sendiri

9. Diaphoresis 1 2 3 4 5 5

10. Perasaan depresi 1 2 3 4 5 5


(tertekan)

11. Perasaan takut 1 2 3 4 5 5


mengalami cedera
berulang

12. Anoreksia 1 2 3 4 5 5

13. Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5 5

14. Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5 5

15. Ketegangan otot 1 2 3 4 5 5

16. Pupil dilatasi 1 2 3 4 5 5

17. Muntah 1 2 3 4 5 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik Total


(1) Memburuk (2) (3) Membaik (4) (5)

18. Frekuensi nadi 1 2 3 4 5 5

19. Pola napas 1 2 3 4 5 5

20. Tekanan darah 1 2 3 4 5 5


21. Proses berpikir 1 2 3 4 5 5

22. Fokus 1 2 3 4 5 5

23. Fungsi berkemih 1 2 3 4 5 5

24. Perilaku 1 2 3 4 5 5

25. Nafsu makan 1 2 3 4 5 5

26 Pola tidur 1 2 3 4 5 5

SIKI: Manajemen Nyeri (I.08238)

No. Aktivitas

1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi kualitas, intensitas nyeri

2. Identifikasi skala nyeri

3. Identifikasi respon nyeri non verbal

4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri

7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap pada kualitas hidup

8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan


9. Monitor efek samping penggunaan analgetik

10. Berikan teknik nonfarmakologik untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimibing, kompres hangat/dingin,
terapi bermain)

11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)

12. Fasilitasi istirahat dan tidur

13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

15. Jelaskan strategi meredakan nyeri

16. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri

17. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

18. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

19. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Implementasi Sesuaikan dengan intervensi

Evaluasi Sesuaikan dengan kriteria hasil berdasarkan

S: Data subjektif

O: Data objektif
A: Analisa masalah

P: Perencanaan berikutnya