FORMAT RESUME KASUS BARU

1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. mutmainah
b. Umur : 65 tahun
c. Jenis kelamin : perempuan
d. Status : Kawin
e. Agama : Islam
f. Pekerjaan : petani
g. Alamat : Lumajang
h. RM : 03.72.18
i. Diagnosa Medis : STEMI inferior
j. Tanggal masuk RS : 13 Januari 2018 jam : 09.00 WIB
k. Tanggal pengkajian : 16 Januari 2018 jam : 16.20 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Klien mengeluh sesak
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Pasien merupakan rujukan dari puskesmas. Mengeluh sesak napas kurang
lebih selama seminggu, batuk berdahak, nyeri perut, mual, napas ngos-
ngosan saat berjalan
c. Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengaku pernah sakit batuk berdahak lebih dari seminggu
d. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
terdapat nyeri tekan pada dada kiri dan bunyi hipersonor, terdapat
wheezing di dada kanan- kiri, ada retraksi otot dada
3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
S (Subjektif):
Pasien mengatakan sesak napas kurang lebih selama seminggu, batuk
berdahak, nyeri perut, mual, napas ngos-ngosan saat berjalan
-
O (Objektif):
- Skala nyeri 5
- Pasien lemah
A (Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan DO):
Gangguan pola napas
P (Perencanaan):
- Bina hubungan saling percaya
- Berikan posisi semifowler
- Berikan terapi oksigen
- Ajarkan batuk efektif
- Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian infuse RL, ranitidine, asam
traneksamat
- Pantau TTV

I (Implementasi):
Tanggal 16 Januari 2018 Pukul 19.15 WIB
- Membina hubungan saling percaya dengan pasien
- Memberikan posisi semifowler
- Memberikan terapi oksigen
- Mengajarkan batuk efektif
- Melakukan kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian infuse RL,
ranitidine, asam traneksamat
- Memantau TTV
E (Evaluasi):
S (Subjektif) : Pasien mengatakan sesak
O (Objektif) : keadaan pasien lemah
TTV: TD: 100/60 S: 36 N: 140 RR: 38
A (analisa) : Masalah belum teratasi
P (Perencanaan : lanjutkan intervensi