SURAT PERNYATAAN

BEBAS PLAGIASI

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : …………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………
Pangkat / Golongan : …………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………
Institusi : …………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa penelitian yang saya buat dengan judul :

(Judul ditulis menggunakan huruf tebal) ……...……………………………………………

adalah benar-benar hasil karya/penelitian saya sendiri dan bukan merupakan plagiat dari
karya/penelitian orang/ lembaga lain. Penelitian ini juga tidak mengandung bahan yang pernah
ditulis atau diterbitkan oleh pihak lain kecuali sebagai bahan rujukan yang dinyatakan dalam
naskah. Apabila di kemudian hari pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia menerima
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nama Kota, ………………..….. 20..

Materai
Rp 6.000

(Nama Lengkap)