Gerencia de Facilities Management Registro Edición 04

GFM-USCN-PO-R07
Análisis de Trabajo Seguro (ATS) PÁGINA: 1 29/05/2019
Rellenar los recuadros y/o marcar con un aspa (X) según corresponda.
ACTIVIDAD A REALIZAR CUENTA/SEDE
SUPERVISOR / INSPECTOR A CARGO : FECHA
LUGAR / ÁREA: ST/OT/TICKET/WO REQUERIMIENTO

Tema de Charla de 5 min:

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)
EPPs Basicos (obligatorio) EPPs Específicos
Tipo: Tipo:
Nitrilo
PU (Mecánico)
Gases/Ácidos
Anticorte Vapores
Dieléctrico Partículas
Otros:_____________ Otros:___________

Otros :
OTROS EQUIPOS PERMISOS
Equipos y Herramientas Permiso Requerido
Equipo de Soldadura Trabajos en Altura
Equipo de Aire Auto contenido Trabajos en Caliente
Herramientas Manuales. Trabajos de izaje
Escalera Espacio confinado
Candado y Bloqueo de Equipos Trabajos Eléctricos
Otros: __________________ Otros: ____________
ANALISIS DE RIESGOS
Marcar con un aspa (X) los riesgos asociados a la actividad y escriba las medidas control a tomar en sitio de trabajo.
Tarea a realizar Riesgos Medidas de Control

PERSONAL RESPONSABLE DEL TRABAJO

NOMBRES Y APELLIDOS DNI FIRMA

Jefe de Grupo Supervisor/Inspector a cargo Analista SSOMA (Opcional)

RIESGOS FRECUENTES
Contacto Directo / Indirecto con Energía Eléctrica Exposición a Proyección de partículas incandescentes, superficies calientes,Explosión
humos. /Incendio Derrumbes
Caídas de altura (h >1.80 m.) Accidente Vehicular. (Choques, atropellos, etc.) Caída de objetos. Golpes
Caídas al mismo nivel/a distinto nivel, Tropiezos, resbalones, etc. Exposición a Agentes Biológicos (Picaduras, mordeduras). Exposición a Radiación. Atrapamiento
Inhalación de partículas, sustancias o agentes dañinos. Contacto/ Contacto con superficies
Contacto con superficies punzo Cortantes / Proyección de partículas. Ingestión de sustancias o agentes dañinos. Exposición a ruido. calientes
 Gerencia de Facilities Management Registro Edición 01
GFM-USCN-PO-R34
Permiso para Trabajo de Alto Riesgo (PTAR) PÁGINA: 1 4/06/2019
FECHA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO LUGAR / ÁREA

1.-INSTRUCCIONES
1.-Antes de completar este formato, debe conocer el Protocolo para trabajos de alto riesgo según aplique (trabajos en caliente, eléctrico, altura); elaborar el
ATS.
2.-El PETAR original debe permanecer en el área de trabajo. Esta autorización es válida solo para el turno y fecha indicada.
4.-Si el trabajo se extiende más horas de lo indicado, se requiere llenar un nuevo ATS y PTAR.
5.-Se debe contar con un vigía para la ejecución de los trabajos.
6.-En caso se realice trabajos nocturnos, colocar medidas complementarias en el ítem 6.
7.- Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE, en caso no aplique se debe sustentar.
8.- Todos los trabajos deben ser desarrollados por técnicos especialistas con experiencia comprobada en la materia.
9.-El personal debe contar con los EPPs adecuados y las herramientas en buen estado.
Otros:__________________________________________________________________________________________________________________
2.-PERSONAL AUTORIZADO PARA REALIZAR EL TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS CARGO DNI ESPECIALIDAD/CURSO FIRMA

3.-DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

4.-EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (EPP)

Marcar con una aspa (X )según corresponda
EPPs Específicos
EPPs Básicos(Obligatorio)
T. Caliente T. Altura T.Eléctricos
Casco Careta de esmerilar Arnés certificado Careta contra arco eléctrico
Barbiquejo Careta de Soldar Lineas de anclaje Guantes de algodón
Botas dieléctricas Ropa de cuero Conector de anclaje Guantes dieléctricos
Lentes(Claro y oscuro) Respirador para gases Línea de vida Sobreguantes de cuero
Guantes Tapones auditivos
Uniforme Guantes para soldar
Otros:
5.-LISTA DE VERIFICACIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO
Marcar con un aspa (X) según el trabajo de alto riesgo a realizar y responder SI, NO, NA según aplique
Medidas de Seguridad SI NO NA Medidas de Seguridad SI NO NA
Trabajos en Caliente
¿El personal cuenta con certificado de estudios para trabajos de
¿Se ha retirado todo material combustible del área de trabajo?
soldadura?
¿Se ha realizado el check list el equipo de soldadura? ¿Se cuenta con extintor en el área de trabajo?
Trabajos Eléctricos
¿Se realizó la desconexión de la/las fuente(s) de alimentación ¿El personal cuenta con los EPPs y herramientas de material
eléctrica? aislante?
¿Se realizó la conexión a tierra de todas aquellas posibles fuentes ¿Se verificó la ausencia de tensión en el área o equipo donde se
de tensión? realizará el trabajo?
¿Se ha señalizado el área de trabajo? ¿Se bloqueó la fuente de alimentación y se etiquetó?
Trabajos en Altura
¿Se ha aislado y señalizado el área de trabajo en nivel inferior
¿Cuenta con la aptitud médica para relaizar trabajos en altura?
(suelo)?
¿Se ha verificado y asegurado las herramientas y equipos a utilizar ¿Los puntos de anclaje soportan los 2268 kg y las líneas de vida
en los trabajos en altura.? están ubicadas por encima del nivel de hombro del trabajador?
¿El terreno donde se colocó el andamio esta nivelado o en su
¿Se realizó el check list de las plataformas tijerales,
defecto se han colocado calzas que ofrezcan la seguridad
manlift,elevadores,etc y se verificó la carga móxima del equipo?
respectiva?
¿El andamio y/o la escalera cuentan con tarjeta de ¿Los equipos de protección anticaída han sido inspeccionados
operatividad?¿Se realizo la inspección de los equipos? antes de iniciar el trabajo?
6.-OBSERVACIONES O MEDIDAS COMPLEMENTARIAS

Jefe de Grupo Supervisor/Inspector a cargo Analista SSOMA (Opcional)

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