Kedeputian Wilayah REGIONAL IX - MAKASSAR

Kantor Cabang BAU BAU

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 190205011019P000010

190205011019P000010
FKTP : LAWA(19020501)

Kabupaten / Kota :
KAB.MUNA BARAT(0526)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RSUD KABUPATEN MUNA BARAT

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : ETIMIN Umur : 36 Tahun : 26-Nov-1982

No. Kartu BPJS : 0002303555872 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Malignant neoplasm of breast,
unspecified (C50.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 18 October 2019

Tgl. Rencana Berkunjung : 18-Oct-2019

Jadwal Praktek : Jumat : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;09:00 - 12:00

IKRAWATI, S.KEP.NS
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 15-Jan-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : ETIMIN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)