KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI

KESEHATAN DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 Tahun 2001
TANGGAL : 16 Agustus 2001

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Vinsensia Thie

Nip : 19740514 200605 2 003
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina Utama Muda ( IV/C ) 2017
Jabatan : Kepala UPTD Puskwsmas Kaimana
Menyatakan bahwa :
Nama : Muhammad Dachlan Lambagi, Amd.Kep
Nip : 197024 199403 1 004
Pangkat/golongan ruang /TMT : Penata ( III/c) / 01 Oktober 2015
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Kaimana

Telah melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
Hasil volume AK Bukti Fisik
kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Melaksanakan Anamnesa
2 Melaksanakan pengkajian
keperawatan dasar kepada
individu dan keluarga
3 Melaksanakan analisa data
untuk merumuskan diagnosa
 keperawatan kepada individu
dan keluarga
4 Merencanakan tindakan
sederhana pada individu dan
keluarga
5 Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar kategori 1 :
a. Mencuci tangan dengan
cara biasa
b. Mencuci tangan dengan
cara desinfeksi
c. Menimbang berat badan
d. Memberikan obat
melalui kulit
e. Sterilisasi alat
f. Memelihara peralatan
dari logam
g. Memelihara peralatan
dari karet
6 Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar kategori 2 :
a. Memberikan obat tetes
mata
b. Memberikan obat mata
c. Irigasi mata
d. Pemberian obat tetes
telinga
e. Melakukan penyuluhan
kesehatan pada individu
dan keluarga
f. Merapikan /
membersihkan tempat
tidur
g. Memindahkan pasien
berjalan menuju kursi
h. Mengatur posisi
berbaring pasien
i. Mengukur TTV
j. Memasang pembalut
pada luka
k. Mengganti balutan
l. Mengangkat jahitan luka
m. Memberikan obat
melalui mulut
n. Mengisi formulir
permintaan barang
o. Mengisi formulir
permintaan obat-obatan
rutin
p. Mengisi formulir
 perbaikan alat
q. Menolong pasien pindah
dari ruang ke ruangan
lain (Puskesmas ke
RSUD)

7 Melaksanakan tindakan
keperawatan dasar kategori 3 :
a. Pemberian obat melalui
pernafasan instalasi zat
asam (oksigen)
b. Memberikan suntikan
melalui IC
c. Memberikan suntikan
melalui SC
d. Memberikan suntikan
melalui IM
e. Penyuluhan kesehatan
pada keluarga
8 Melakukan tindakan
keperawatan dasar kategori 4 :
a. Memberikan suntikan IV
b. Memberikan infus
9 Melakukan dokumentasi proses
keperawatan pada tahap :
a. Diagnosa keperawatan
b. Tindakan keperawatan
10 Melakukan tindakan
keperawatan pada kondisi gawat
darurat
11 Membuat laporan bulanan
kegiatan
Demikian pertanyaan ini di buat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Kaimana,12 Desember 2019

Dr.Vinsensia Thie
NIP.19740514 200605 2 003
 KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 894/MENKES/SKB/VIII/2001
NOMOR : 35 Tahun 2001
TANGGA : 16 Agustus 2001

DAFTAR PENGUSULAN
ANGKA KREDIT KEPERAWATAN
NOMOR :

MASA PENILAIAN TANGGAL……………………S/D…………………………

NO KETERANGAN PER ORANGAN

1 NAMA Muhammad Dachlan Lambagi,Amd.Kep
2 NIP 19700924 199403 1 004
3 NOMOR SERI KARPEG
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Kaimana, 24 September 1970
5 JENIS KELAMIN Laki - Laki
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DI D III Keperawatan
PERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
7 PANGKAT/GOL..RUANG/TMT Penata (III/) , 01 - 04 - 20
8 JABATAN PERAWAT Perawat Penyelia
9 MASA KERJA LAMA
GOL…….. BARU
10 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Kaimana