Simak

2019
10.1. PEMERIKSAAN
M.1. PEMERIKSAAN PERSYARATAN
PERSYARATAN TATA BANGUNAN
TATA BANGUNAN GEDUNG GEDUNG
M.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

1. Fungsi Bangunan Gedung
Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Dengan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan Teknis
Hasil: √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sudah sesuai dengan gambar existing
2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan

Ruang Dengan Rencana Teknis, Gambar
Dalam Ke- Terbangun, dan Persyaratan Teknis
…
1 Hasil: √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai dengan aktifitas yang ada di
R. ruang masing-masing.
Produksi
3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Keterangan
Ruang Luar Visual Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan
Ke-… Persyaratan Teknis
1 Hasil: √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … 1. Parkir mobil dan

Parkir
Mobil dan
motor sudah cukup
Motor
2 Hasil: □ Sesuai √ Tidak Sesuai, yaitu Perlu penambahan area

Taman Karena kurangnya area hijau untuk RTH.
hijau, tidak memenuhi
standart dari
peraturan daerah
setempat.
X-1 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung
1. Luas Lantai Dasar Bangunan

Pengukuran Kondisi Faktual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Hasil: 1665 m2 √Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Kondisi yang ada sudah sesuai dengan As
Built Drawing
2. Luas Total Lantai Bangunan

Hasil: 3330 m2 √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Luas total bangunan sudah sesuai dengan
IMB yang ada
3. Jumlah Lantai Bangunan

Hasil: 2 Lantai √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
4. Ketinggian Bangunan
Hasil: 12 Meter √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai dengan kondisi existing
5. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

Hasil: 7.218 m2 √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … RTH yang ada sudah memnuhi syarat.
Sudah melebihi peraturan daerah setempat
6. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

Komponen Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
Jarak Sempadan Jalan Hasil: 10 m2 √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Sesuai, sudah melebihi
persyaratan yang ada dalam
IMB
7. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Teknis
Jarak Bangunan dengan Hasil: +4 3 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kiri
Jarak Bangunan dengan Hasil: +4 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Kanan
Jarak Bangunan dengan Hasil: 0 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Batas Belakang
X-2 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
8. Jarak Antar Bangunan

Teknis
Jarak dengan Bangunan Hasil: 6 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Bangunan gedung PT. PNE ini
1 merupakan gedung tunggal
sehingga tidak memiliki jarak
antar bangunan di dalam satu
lokasi, sedangkan untuk jarak
antar bangunan di luar lokasi
sudah sesuai dengan Perda
setempat (d) dimana bangunan
dengan fungsi usaha
mempunyai jarak antar
bangunan sekitarnya paling
sedikit 6 m.
M.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

1. Bentuk Bangunan Gedung
Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan Persyaratan Teknis
√ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

√ Sesuai Sesuai □Sesuai

□ Tidak
Sesuai
Sesuai, yaitu …
3. Tampak Bangunan
4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
√ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Bentuk dari penutup atap bangunan
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat
PT. PNE ini dari hasil survey dan
gambar existing sudah sesuai, yaitu
atap berbentuk pelana yang
merupakan cirikhas bangunan
tropis dan sangat cocok untuk
digunakan sebagai atap bangunan
pabrik, dan juga menyesuaikan
bentuk bangunan di lingkungan
sekitarnya..
X-3 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

Sampel ke-… Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …
6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan Persyaratan
Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Karena ketinggian pagar menurut
… standar dari peraturan daerah setempat
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat untuk ketinggian pagar pekarangan
maks yaitu 125 cm dengan kondisi
bebas pandang. Untuk PT. PNE
kondisi bagus dan sudah sesuai dengan
peraturan di IMB
7. Kulit Atau Selubung Bangunan

Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Kulit atau selubung bangunan
… dari bahan batu bata yang
diplester dan difinishing cat.
Dengan warna yang tidak
menimbulkan silau pada
bangunan disekitarnya.
M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

1. Kebutuhan Ruang Utama
2. Bidang-Bidang Dinding
Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, Bidang dindingnya lurus
yaitu … mengikuti bentuk denah
bangunan. Untuk bagian
kolomnya terdapat
penonjolan mengkuti dimensi
kolom.
X-4 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
3. Dinding-Dinding Penyekat
Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, Dinding penyekat yang ada di
R. yaitu … bangunan produksi PT. PNE
Office □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
ini mayoritas menggunakan
bahan batu bata yang diplester
dan difinishing cat.
4. Pintu/Jendela
Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, Untuk pintu di ruang produksi
R. yaitu … terbuat dari bahan besi yg dicat
Produksi □ Rusak □ Rusak Berat
Sedang dan untuk jendela nya terbuat
dari kayu dengan krepyak dari
kaca.
2. √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, Untuk Pintu dan jendela di
R. Office yaitu …
□ Rusak □ Rusak Berat ruang office terbuat dari bahan
Sedang alumunium dan kaca
5. Tinggi Ruang
Sampel Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangang
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis
1 Hasil: 3,50 meter √ Sesuai □ Tidak Sesuai, Tinggi Ruang untuk Kantor + 3.50
R. … yaitu
Kantor m, sudah sesuai dengan gambar
existing
2 Hasil: 4.00 meter √Sesuai □ Tidak Sesuai, Tinggi Ruang untuk Produksi + 11
R. Produksi … yaitu
m, sudah sesuai dengan gambar
existing
6. Tinggi Lantai Dasar

Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Persyaratan Teknis
Hasil: 4 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Tinggi Ruang untuk Produksi + 4
… m, sudah sesuai dengan gambar
existing
X-5 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
7. Ruang Rongga Atap

Persyaratan Teknis
√ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Tidak memiliki ruang rongga atap karena
… untuk lt. 2 langsung pada atap.
8. Penutup Lantai
Sampel Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Kerusakan Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Bahan yang digunakan lantai beton,
R. Produksi … supaya tidak licin.
2 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Penutup Lantai Ruang Kantor
R. Kantor
… keramik ukuran 40x40 warna
putih
9. Penutup Langit-Langit
Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, Penutup langit-langit Ruang
R. yaitu … Kantor menggunakan bahan
Kantor □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
gypsum finishing cat
2 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, Untuk Rg. Produksi tidak
R. yaitu … menggunakan plafond langsung
Produksi □ Rusak Sedang □ Rusak Berat pada rangka baja (Atap bangunan).
M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan
1. Tinggi (Peil) Pekarangan

Persyaratan Teknis
Hasil: 0,20 meter □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Tinggi peil pekarangan PT.
… Ungaran Printing Apparel + 20 cm
dari jalan, sehingga terlihat selaras
dengan lingkungan sekitarnya,
dengan melihat tinggi bangunan
dan lebar bangunan dengan tinggi
peil pekarangan + 20 cm akan
terlihat seimbang.
X-6 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

Persyaratan Teknis
Hasil: 7218 m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu dengan luas lahan yang ada dan
RTH seluas 7218m2 sehingga sudah
sesuai dengan Perda setempat
(30%), di PT. PNE adalah sudah
lebih dari 30%
3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
Persyaratan Teknis
Hasil: 10 m √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Ruang sempadan bangunan yang

… ada di PT. PNE dipergunakan atau
dimanfaatkan untuk bangunan pos
satpam, serta area parkir mobil.
Dengan adanya bangunan tersebut
terlihat sesuai dengan peraturan
yang ada (IMB) dimana menurut
peraturan Ijin Mendirikan
Bangunan pondasi paling luar
berjarak 10 m dari poros jalan.
4. Daerah Hijau Bangunan

Persyaratan Teknis
Hasil: - m2 □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Untuk PT. PNE ini tidak ada daerah hijau
… bangunan
5. Tata Tanaman
Teknis
√ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Tata tanaman yang ada di PT. PNE
… sudah terlihat rapi, namun kurang
tertata, untuk jenis tanaman yang
ditanam adalah tanaman lokal, yang
ditanam langsung diatas tanah, daun
tidak mudah rontok dan akar tidak
merusak bangunan. Dan dapat
menjadi penyerap kebisingan Sesuai
dengan Permen No. 29 Tahun 2006
6. Tata Perkerasan Pekarangan

Teknis
X-7 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
√ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Sudah terlihat rata dan rapi
…
7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

Teknis
Sirkulasi √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai √ Tidak Sesuai, yaitu Tidak terdapat jalur sirkulasi
… untuk manusia atau pejalan kaki
Manusia sehingga kurang aman, perlu di
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat buat jalur pejaln kaki
Sirkulasi √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
…
Kendaraan
8. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual terhadap Kerusakan Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Keterangan
ke-… Faktual Dengan Rencana Teknis,
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … Pencahayaan ruang luar
Area di PT. PNE berupa lampu
Parkir □ Rusak Sedang □ Rusak Berat
dari PJU, sehingga
daerah luar terlihat lebih
terang.
10.2.
M.2. PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN PERSYARATAN
PERSYARATAN KESELAMATAN
KESELAMATAN
M.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung
1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)

Sampel Pengamatan Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Non- Material
Terbangun, dan Destruktif (Apabila
Persyaratan Teknis Diperlukan)
1 √ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

2.0 x 2.00m
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Kolom
Sampel Pengamatan Visual Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Peralatan Kekuatan dan
1 √ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Sedang
X-8 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019

□ Rusak Berat
Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Balok Lantai
1 √ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

sloof 300mmx500
□ Rusak Ringan mm □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Pelat Lantai

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
X-9 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
5. Rangka Atap

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.2.2. Pemeriksaan Sistem Penangkal Petir

1. Sistem Kepala Penangkal Petir
Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: sesuai dengan

Gambar Existing dengan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … kondisi baru dan baik
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst □ Tidak Rusak Hasil: …
□ Rusak Ringan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
X - 10 SLF – PT. PNE

BEKASI
2019
2. Sistem Hantaran Penangkal Petir
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Pembumian
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.2.3. Pemeriksaan Sistem Instalasi Listrik

1. Sumber Listrik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi rapi dengan

menggunakanfaedah kabel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … yang aman sesuai dengan
SNI
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: : Kondisi rapi dengan

menggunakanfaedah kabel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … yang aman sesuai dengan
SNI …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
3 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sistem kelistrikan PT.
Ungaran Printing Apparel
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … sesuai dengan pedoman SNI
dan PUIL
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Panel Listrik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

dan PUIL
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

dan PUIL
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

dan PUIL
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Instalasi Listrik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Tidak terdapat

kebocoran pada isolasi
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … instalasi listrik
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Perencanaan Instalasi
Listrik sesuai dengan SNI
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … dan PUIL
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Aman sesuai dengan

SNI dan PUIL
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
4. Sistem Pembumian
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sistem Pembumian

LVMDP di atas rata-rata
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu ... yang berakibat faktor
keamanan dan keselamatan
√ Rusak Sedang tidak sesuai dengan SNI
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sistem pembumian

pda Gedung sesuai dengan
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … SNI dengan hasil
pengukuran sesuai dengan
□ Rusak Sedang standar
□ Rusak Berat
3 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sistem Pembumian di

beberapa titik pada gedung
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … baik sesuai dengan SNI
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.2.4. Pemeriksaan Sistem Pengamanan Bencana Bahan Peledak

1. Prosedur Pengamanan Bahan Peledak
Ketersediaan Kondisi Keterangan
□ Tersedia □ Tidak Tersedia □ Berfungsi □ Tidak Berfungsi
2. Peralatan Pengamanan Bahan Peledak


BEKASI
2019
3. Petugas Pengamanan Bahan Peledak

10.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN

M.3. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KESEHATAN
M.3.1. Pemeriksaan Sistem Penghawaan
1. Ventilasi Alami
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: Sesuai dengan

Jendela Gambar Existing
R. □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Produksi
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Pengujian Keterangan

ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan (Apabila Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Jendela Gambar Existing
Office □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Ventilasi Mekanik
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sesuai dengan

Ac Gambar Existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.2. Pemeriksaan Sistem Pencahayaan

1. Sistem Pencahayaan Alami
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

Gambar Existing

BEKASI
2019
2. Sistem Pencahayaan Buatan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sesuai Gambar

Existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.3. Pemeriksaan Sistem Penyediaan Air Bersih/Minum

1. Sumber Air Bersih/Minum
Sampel Pengamatan Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… Visual terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Gambar Diperlukan)
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Air yang tersedia

bersih
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil:Komponen Roof

Tank tidak terdapat
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … kerusakan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi air bersih

dan jernih
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Sistem Distribusi Air Bersih/Minum

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

kebocoran
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Hasil distribusi

berjalan dengan baik
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
3. Kualitas Air Bersih/Minum

Sampel Pemeriksaan Visual terhadap Penguj ian Kualitas (Apabila Keterangan
ke-… Kondisi Kualitas Diperlukan)
1 √ Baik □ Tidak Baik, yaitu Hasil: jernih

…
2 √Baik □ Tidak Baik, yaitu Hasil:Tidak berasa

…
3 √ Baik □ Tidak Baik, yaitu Hasil:Tidak berbau

…
Dst □ Baik □ Tidak Baik, yaitu Hasil: …

…
M.3.4. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Kotor dan/atau Air Limbah (Black Water)
1. Peralatan Saniter
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil:Kondisi sesuai
dengan Gambar Existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil:Kondisi baik tanpa

terdapat kerusakan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

kerusakan berupa
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … kebocoran saluran
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Instalasi Inlet/Outlet
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi sesuai

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi baik tanpa

terdapat kerusakan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
3 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Jaringan Pembuangan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: sistem jaringan

lancar tanpa ada sumbatan
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: kondisi sesuai

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Saluran tidak

terdapat kerusakan atau
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … kebocoran
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
4. Sistem Penampungan Dan Pengolahan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Belum terpasang

dan terinstal
□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu
Belum tersedia
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.5. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Kotoran dan Sampah
1. Penampungan Sementara Dalam Persil

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Sesuai dengan

Gambar Existing
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kondisi baik sesuai

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.3.6. Pemeriksaan Sistem Pengelolaan Air Hujan (Grey Water)

1. Sistem Penangkap Air Hujan, Termasuk Talang
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
2. Sistem Penyaluran Air Hujan, Termasuk Pipa Tegak Dan Drainase Dalam Persil
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3. Sistem Penampungan, Pengolahan, Peresapan Dan/Atau Pembuangan Air Hujan

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
3 □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
M.3.7. Pemeriksaan Penggunaan Bahan Bangunan Gedung

1. Bahan Bangunan yang Mengandung Bahan Berbahaya/Beracun
Pengukuran Menggunakan Peralatan
√ Tidak Ada □ Ada, yaitu …
2. Bahan Bangunan yang Menyebabkan Efek Silau Dan Pantulan

Pengukuran Menggunakan Peralatan
√ Tidak Ada □ Ada, yaitu …
10.4. PEMERIKSAAN
M.4. PEMERIKSAAN PERSYARATAN
PERSYARATAN KENYAMANAN
KENYAMANAN
M.4.1. Pemeriksaan Ruang Gerak Dalam Bangunan Gedung
1. Jumlah Pengguna atau Batas Okupansi

Sampel Pengamata Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan
Ruang n Visual Dengan Rencana Teknis, Gambar
ke-… Terbangun, dan Persyaratan Teknis
1 Hasil orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu

Lt 1 : …
Lt. 2 : …
Basement : …
Dst Hasil … orang □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu
: …
M.4.2. Pemeriksaan Kondisi Udara Dalam Ruang

1. Temperatur Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: + 30,50C ( R. Dalam)
2 Hasil: 31,2 0C ( R. Luar)
3 Hasil: … 0C
Dst Hasil: … 0C
2. Kelembaban Ruang
Sampel Ruang ke-… Pengukuran Menggunakan Peralatan
1 Hasil: + 58,3%
2 Hasil: + 72 %
3 Hasil: … %
Dst Hasil: … %
M.4.3. Pemeriksaan Pandangan Dari dan Ke Dalam Bangunan Gedung
1. Pandangan dari Dalam Ruang ke Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
1 □ Tidak Mengganggu √ Mengganggu, yaitu Tinggi jendela tidak standart, karena angin
R. Produksi yang masuk mengganggu sistem produksi

BEKASI
2019
2 √ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
Office
3 □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
2. Pandangan dari Luar Bangunan

Sampel Ruang ke-… Pengamatan Visual
1 □ Tidak Mengganggu √ Mengganggu, yaitu Karena tidak dapat melihat dengan

R. Produksi jelas kondisi di dalam
Office
Dst □ Tidak Mengganggu □ Mengganggu, yaitu …
10.5. PEMERIKSAAN PERSYARATAN KEMUDAHAN
M.5.1. Pemeriksaan Sarana Hubungan Horisontal Antarruang/Antarbangunan
1. Kondisi Bukaan Pintu

Sampel Pengukur Pengamatan Pemeriksaan Pengetesan Dan Keterangan
ke-… an Visual terhadap Kesesuaian Kondisi Pengujian
Dimensi Kerusakan Faktual Dengan (Apabila
dan Arah Rencana Teknis, Diperlukan)
Bukaan Gambar Terbangun,
dan Persyaratan
Teknis
1 Dimensi: √ Tidak Rusak √ Sesuai Hasil: …
office 90 cm
□ Rusak Sedang
Arah
Bukaan: □ Rusak Berat
ke dalam
2 Dimensi: √ Tidak Rusak √Sesuai Hasil: Tidak sesuai
R. 150 cm standart, apabila
Produksi □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … dalam keadaan
darurat sulit untuk
□ Rusak Sedang membuka
Arah
Bukaan:ke □ Rusak Berat
luar
M.5.2. Pemeriksaan Sarana Hubungan Vertikal Antarlantai
1. Tangga
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
ke-… terhadap Kerusakan Kondisi Faktual Dengan
Teknis
1 Dimensi: √ Tidak Rusak □ Sesuai

Tinggi 3,80
m □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …
Lebar 120
cm □ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
M.5.3. Pemeriksaan Kelengkapan Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung

BEKASI
2019
1. Toilet
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Pengetesan Dan Keterangan
ke-… terhadap Kondisi Faktual Dengan Pengujian (Apabila
Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …

Office 2 x 1,50 m
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

Kerusakan Rencana Teknis, Diperlukan)
Persyaratan Teknis
2 Dimensi: √ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: Kurang bersih,

R. 1,50 m x perlu perawatan
Produk 1.50 m □ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu … rutin
si
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
2. Fasilitas Parkir
Sampel Pengukuran Pengamatan Visual terhadap Pemeriksaan Kesesuaian Keterangan
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: √ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai

Roda 1.111 m2
2 □ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …
2 Dimensi: √ Tidak Rusak □Rusak Ringan □ Sesuai
Mobil 844 m2
□ Rusak Sedang □ Rusak Berat □ Tidak Sesuai, yaitu …
3. Ruang Ibadah
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

30 m2
4. Ruang Ganti

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: … √Tidak Rusak □ Rusak Ringan √Sesuai Belum ada
5. Tempat Sampah
BEKASI
2019
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan □ Sesuai

Ø40 cm
6. Sistem Komunikasi

Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
1 Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
7. Sistem Informasi
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
2019
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
Dst Dimensi: … □ Tidak Rusak □ Sesuai Hasil: …
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat
8. Kelengkapan lainnya
Terbangun, dan
Persyaratan Teknis
□ Rusak Sedang
□ Rusak Berat

BEKASI
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI 2019
X - 25 CV. CAHYA KARYA UTAMA SLF – PT. USG – Dress 1

Kab Semarang

Simak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Simak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

2019

M.1.1. Pemeriksaan Persyaratan Peruntukan Bangunan Gedung

2. Pemanfaatan Setiap Ruang Dalam Bangunan Gedung

Sampel Pengamatan Visual Pemeriksaan Kesesuaian Kondisi Faktual Keterangan

3. Pemanfaatan Ruang Luar Pada Persil Bangunan Gedung

1 Hasil: √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu … 1. Parkir mobil dan

2 Hasil: □ Sesuai √ Tidak Sesuai, yaitu Perlu penambahan area

X-1 SLF – PT. PNE

M.1.2. Pemeriksaan Persyaratan Intensitas Bangunan Gedung

1. Luas Lantai Dasar Bangunan

2. Luas Total Lantai Bangunan

3. Jumlah Lantai Bangunan

Hasil: 2 Lantai √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

5. Luas Daerah Hijau Dalam Persil

6. Jarak Sempadan Jalan/Sungai/Pantai/Danau/Rel Kereta Api/Jalur Tegangan Tinggi

7. Jarak Bangunan Gedung Dengan Batas Persil

Jarak Bangunan dengan Hasil: +4 3 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Bangunan dengan Hasil: +4 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

Jarak Bangunan dengan Hasil: 0 m □ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

X-2 SLF – PT. PNE

8. Jarak Antar Bangunan

M.1.3. Pemeriksaan Penampilan Bangunan Gedung

√ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

2. Bentuk Denah Bangunan Gedung

√ Sesuai Sesuai □Sesuai

√ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

4. Bentuk dan Penutup Atap Bangunan Gedung

X-3 SLF – PT. PNE

5. Profil, Detail, dan Material Bangunan

1 √ Tidak Rusak □ Rusak Ringan √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

□ Rusak Sedang □ Rusak Berat

6. Batas Fisik Atau Pagar Pekarangan

7. Kulit Atau Selubung Bangunan

M.1.4. Pemeriksaan Tata Ruang-Dalam Bangunan Gedung

√ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu …

X-4 SLF – PT. PNE

6. Tinggi Lantai Dasar

X-5 SLF – PT. PNE

7. Ruang Rongga Atap

M.1.5. Pemeriksaan Keseimbangan, Keserasian dan Keselarasan Dengan Lingkungan

1. Tinggi (Peil) Pekarangan

X-6 SLF – PT. PNE

2. Ruang Terbuka Hijau Pekarangan

3. Pemanfaatan Ruang Sempadan Bangunan

Hasil: 10 m √ Sesuai □ Tidak Sesuai, yaitu Ruang sempadan bangunan yang

4. Daerah Hijau Bangunan

6. Tata Perkerasan Pekarangan

X-7 SLF – PT. PNE

7. Sirkulasi Manusia dan Kendaraan

8. Pencahayaan Ruang Luar Bangunan Gedung

M.2.1. Pemeriksaan Sistem Struktur Bangunan Gedung

1. Pondasi (Apabila Dapat Diamati)

1 √ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

1 √ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

X-8 SLF – PT. PNE

Sampel Pengamatan Visual Pengukuran Pemeriksaan Kesesuaian Penggunaan Pengujian Keterangan

Dst □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

1 √ Tidak Rusak Dimensi: □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

2 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …

□ Rusak Ringan □ Tidak Sesuai, yaitu …

3 □ Tidak Rusak Dimensi: … □ Sesuai Hasil: … Hasil: …