KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF
 Klien mengatakan ada lender yang
tertahan ditenggorokkan dan sulit
untuk dikeluarkan.
 Klien mengatakan merasa sakit
dibagian dada jika terus mencoba
mengeluarkan secret dengan batuk
atau bernapas
 Klien mengeluh sesak napas
 Klien mengatakan merasa seperti ada
beban didada ketika bernapas
 Klien mengatakan dapat melakukan
BAK tetapi volume urine yang
dikeluarkan saat miksi hanya sedikit
 Klien mengatakan sudah menderita
penyakit DM tipe 2 sejak usia 45
tahun dan rutin suntik insulin
novomix 26 unit
 Klien mengatakan lemah badan
 Klien mengatakan tangan dan kaki
terasa bengkak
 Klien mengatakan sudah 1 minggu
tidak BAB
 Klien mengatakan merasa kembung
diperut
 Klien mengatakan ada luka di paha
kiri dan dada kanan
 Klien mengatakan luka tersebut tidak
terasa nyeri atau bengkak
-  Tampak peningkatan nilai cup
Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI
DATA OBJEKTIF
 klien tampak batuk
 klien tampak sering memegangi dada saat mencoba batuk atau
bernapas
 tampak klien tidak mengeluarkan lender
 tampak klien belum dapat batuk secara efektif
 ronchi (+)
 hiperveentilasi
 penggunaan oto bantu napas
 terpasang 02 3 liter via nasal kanul
 TTV : TD 140/90 mmHg
N 82x/menit
R 36x/menit
SB 36,7o C
 Klien tampak sesak napas
 Tampak urine berwarna kuning pekat
 Haluaran urine saat pengeluaran 100 cc/ hari dalam urine bag
 Tampak cairan "air minum" 500cc yang dkonsumsi dalam 1
hari
 Riwayat hemoialysis 27 sejak masuk RS
 Tampak edema ekstremitas atas dan bawah
 Hasil lab : Ureum darah 120 mg/dL, Creatinin darah 5,3
mg/dL
 GFR : 12 ml/menit (<15 ml/menit = CKD Stage 5 dialysis)
 Klien tampak lemah
 Kadar glukosa dalam darah
 GDS : 247 mg/dL
 GDP terakhir : 78 mg/dL
 Tampak edema dibagian ekstremitas atas dan bawah
 Penurunan Hb : 10 g/dL
 Penurunan Ht : 28.1 %
 Balance cairan :
 Cairan masuk – cairan keluar
 1720 – 340,62 = 1,379,38 cc
 Pitting edema (+)
 Tidak tampak ada keinginan BAB
 Bising usus 4x/menit
 Tampak distensi abdomen
 Tampak luka DLC di paha kiri, Nyeri (-), kemerahan (-),
tumor (-)
 Leukosit 13,4 ribu u/L
 Tampak luka CUL di dada kanan
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Bersihan jalan napas
- Klien mengatakan ada lender tidak efektif
yang tertahan ditenggorokkan
dan sulit untuk dikeluarkan.
- Klien mengatakan merasa
sakit dibagian dada jika terus
mencoba mengeluarkan secret
dengan batuk

Do:
- klien tampak batuk
- klien tampak sering
memegangi dada saat
mencoba batuk
- tampak klien tidak
mengeluarkan lender
- tampak klien belum dapat
batuk secara efektif
- ronchi (+)
- hiperveentilasi
- penggunaan oto bantu napas
- terpasang 02 3 liter via nasal
kanul
- TTV : TD 140/90 mmHg
N 82x/menit
R 36x/menit
SB 36,7o C

2 DS : Pola napas tidak

- Klien mengeluh sesak napas efektif
- Klien mengatakan merasa
seperti ada beban didada
ketika bernapas
- Klien mengatakan merasa
sakit dibagian dada jika
hendak bernapas atau batuk

DO:
- Klien tampak sesak napas
- Hiperventilasi
- Penggunaan otot bantu napas
- Klien tampak memegang dada
saat bernapas atau batuk

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 - TTV :
TD 140/90 mmHg
N 82x/menit
R 36x/menit
SB 36,7o C
- Terpasang 02 3 liter via nasal
kanul

3 DS : gangguan perfusi
- Klien mengatakan dapat jaringan renal
melakukan BAK tetapi
volume urine yang
dikeluarkan saat miksi hanya
sedikit

DO :
- Tampak urine berwarna
kuning pekat
- Haluaran urine saat
pengeluaran 100 cc/ hari
dalam urine bag
- Tampak cairan "air minum"
500cc yang dkonsumsi dalam
1 hari
- Riwayat hemodialysis 27
sejak masuk RS
- Tampak edema ekstremitas
atas dan bawah
- Hasil lab : Ureum darah 120
mg/dL, Creatinin darah 5,3
mg/dL
- GFR : 12 ml/menit (<15
ml/menit = CKD Stage 5
dialysis)

4 DS : Ketidakstabilan
- Klien mengatakan sudah glukosa dalam darah
menderita penyakit DM tipe 2
sejak usia 45 tahun dan rutin
suntik insulin novomix 26 unit
- Klien mengatakan lemah
badan

DO :
- Klien tampak lemah
- Kadar glukosa dalam darah
GDS : 247 mg/dL

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 GDP terakhir : 78 mg/dL
- TTV :
TD 140/90 mmHg
N 82x/menit
R 36x/menit
SB 36,7o C

5 DS : Hipervolemia
- Klien mengatakan tangan dan
kaki terasa bengkak
- Klien mengatakan merasa
sesak

DO:
- Tampak edema dibagian
ekstremitas atas dan bawah
- Tampak peningkatan nilai cup
- Penurunan Hb : 10 g/dL
- Penurunan Ht : 28.1 %
- Balance cairan :
Cairan masuk – cairan keluar
1720 – 340,62 = 1,379,38 cc
- Pitting edema (+)

6 DS : konstipasi
- Klien mengatakan sudah 1
minggu tidak BAB
- Klien mengatakan merasa
kembung diperut

DO :
- Klien tampak lemah
- Tidak tampak ada keinginan
BAB
- Bising usus 4x/menit
- Tampak distensi abdomen

7 DS: Resiko infeksi

- Klien mengatakan ada luka di
paha kiri dan dada kanan
- Klien mengatakan luka
tersebut tidak terasa nyeri atau
bengkak

DO :
- Tampak luka DLC di paha
kiri, Nyeri (-), kemerahan (-),

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 tumor (-)
- Leukosit 13,4 ribu u/L
- Tampak luka CUL di dada
kanan

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan napas tidak efektifSetelah
berhubungan dengan sekresi yang
tertahan, dibuktikan dengan:
DS :
- Klien mengatakan ada lender
yang tertahan ditenggorokkan
dan sulit untuk dikeluarkan.
- Klien mengatakan merasa sakit
dibagian dada jika terus
mencoba mengeluarkan secret
dengan batuk
Do:
- klien tampak batuk
- klien tampak sering memegangi
dada saat mencoba batuk
- tampak klien tidak mengeluarkan
lender
- tampak klien belum dapat batuk
secara efektif
- ronchi (+)
- hiperveentilasi
- penggunaan oto bantu napas
- terpasang 02 3 liter via nasal
kanul
- TTV : TD 140/90 mmHg
N 82x/menit
Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI
Perencanaan Keperawatan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
dilakukan Pemantauan respirasi (SIKI, hal 247)
asuhan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Mengetahui adanya tanda-tanda
selama 8 jam, kedalaman dan upaya napas dyspnea
diharapkan klien dapat 2. Monitor pola napas 2. Adanya secret menyebabkan
ventilasi tidak efektif sehingga
memenuhi kriteria hasil
menyebabkan pola napas berubah
berikut : untuk mengangkut O2
1. Batik efektif (5) = 3. Monitor kemampuan batuk efektif 3. Kemampuan batuk yang efektif
meningkat mempengaruhi pengeluaran secret
2. Produksi sputum (5) 4. Monitor adanya sumbatan jalan 4. Sumbatan dapat mengurangi O2
= menurun napas
3. Dyspnea (5) = 5. Auskultasi bunyi napas 5. Kelainan bunyi napas dapat
menurun mengidentifikasikan bersihan
4. Gelisah (3) = sedang jalan napas tidak efektigm
5. Frekuensi napas (5) terutama adanya ronchi dapat
= membaik menunjukkan penumpukan secret
6. Pola napas (5) = diparu
membaik Pengaturan posisi(SIKI, hal 293)
6. Atur posisi untuk mengurangi 6. Disamping memberikan posisi
sesak (semifowler) nyaman juga dapat memudahkan
proses respirasi
SLKI 2019, hal 18 Terapi
7. Kolaborasi pemberian O2 7. Terapi oksigen dapat memenuhi
oksigen yag berkurang ditubuh
 R 36x/menit Latihan batuk efektif (SIKI, hal 142) 8. Batuk merupakan mekanisme
SB 36,7o C 8. Ajarkan teknik batuk efektif alamiah untuk mengeluarkan
dengan menganjurkan klien untuk benda asing dari saluran
tarik napas dalam melalui hidung pernapasan dengan baik dan benar
selama 4 detik, dan tahan selama 2
detik , kemudian keluarkan dengan
bibir mencucu (diibulatkan)
selama 8 detik. Ulangi tarik napas
sampai 3 kali keludian batuk
dengan kuat setelah tarik napas
dalam yang ke-3 kali.

2 Pola napas tidak efektif Setelah dilakukan Pemantauan respirasi (SIKI, hal 247)
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Monitor frekuensi, irama, 1. Mengetahui adanya tanda-tanda
hiperventilasi dibuktikan dengan : selama 8 jam, kedalaman dan upaya napas dyspnea
DS : dhiarapkan klien dapat 2. Monitor pola napas 2. Pada pasien dyspnea, dapat terjadi
- Klien mengeluh sesak napas penggunanan otot bantu napas
memenuhi kriteria hasil
- Klien mengatakan merasa seperti 3. Auskultasi bunyi napas 3. Ronchi biasanya terdengar pada
berikut : klien dengan dispnea
ada beban didada ketika
1. Dyspnea (4) = cukup 4. Monitor nilai AGD 4. Untuk mengetahui tingkat
bernapas
menurun keasaman dan pH darah
- Klien mengatakan merasa sakit
2. Penggunaan otot Pengaturan posisi (SIKI, hal 293)
dibagian dada jika hendak
bantu napas (5) = 5. Atur posisi untuk mengurangi 5. Disamping memberikan posisi
bernapas atau batuk
menurun sesak (semifowler) nyaman juga dapat memudahkan
3. Frekuensi napas (5) proses repirasi
DO:
= membaik Dukungan ventilasi (SIKI, hal 149)
- Klien tampak sesak napas
4. Kedalaman napas (5) 6. Identifikasi adanya kelelahan pada 6. Pada kedaan dyspnea tubuh
- Hiperventilasi
= membaik otot bantu napas memaksakan mengambil oksigen
- Penggunaan otot bantu napas
- Klien tampak memegang dada dari luar sehngga terjadi
saat bernapas atau batuk penggunaan otot bantu napas
SLKI 2019, hal 95
- TTV :
TD 140/90 mmHg 7. Kolaborasi pemberian O2 sesuai 7. Memenuhi kebutuhan oksigen

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 N 82x/menit kebutuhan (misalnya nasal kanul, dalam tubuh
R 36x/menit masker rebreathing, atau non
SB 36,7o C rebreathing)
- Terpasang 02 3 liter via nasal
kanul

3 Gangguan perfusi jaringan renal Setelah dilakukan Manajemen cairan (SIKI, hal 159)
berhubungan dengan penurunan asuhan keperawatan 1. Catat intake dan output dan hitung 1. Penurunan / tidak ada haluaran
fungsi ginjal dibuktikan dengan : selama 8 jam, balance cairan / 24 jam urine biasanya mengindikasikan
DS : perfusi renal yang buruk
dhiarapkan klien dapat
- Klien mengatakan dapat 2. Observasi pola berkemih, catat 2. Mencatat penyimpangan dari
melakukan BAK tetapi volume memenuhi kriteria hasil
warna dan karakteristik urine normal
urine yang dikeluarkan saat berikut : 3. Monitor status hemodinamik (mis: 3. Peningkatan dapat
miksi hanya sedikit 1. Jumlah urine (5) = MAP. CVP, PAP) jika tersedia mengindikasikan penurunan
meningkat fungsi ginjal
DO : 2. UFG 1000 ml 4. Batasi cairan jika diperlukan 4. Mencegah cairan berlebihan
- Tampak urine berwarna kuning 3. Kadar kreatinin dalam tubuh
pekat plasma = membaik 5. Kolaborasi dengan dokter 5. Obat golongan diuretic dapat
- Haluaran urine saat pengeluaran 4. Kadar elektrolit (5) = pemberian diuretic mengeluarkan cairan yang
100 cc/ hari dalam urine bag membaik berlebihan dalam tubuh
- Tampak cairan "air minum" 5. Fungsi hati (5) = Pemantauan hasil lab (SIKI, hal 242)
500cc yang dkonsumsi dalam 1 membaik 6. Meonitor hasil laboratorium yang 6. Peningkatan ureum darah dan
hari diperlukan misalnya ureum darah kreatinin darah dapat
- Riwayat hemodialysis 27 sejak dan kreatinin darah. Periksa mengindikasikan penurunan
masuk RS SIKI 2019, hal 85 kesesuaian hasil lab dengan fungsi ginjal
- Tampak edema ekstremitas atas penampilan klinis klien
dan bawah
- Hasil lab : Ureum darah 120
mg/dL, Creatinin darah 5,3
mg/dL
- GFR : 12 ml/menit (<15
ml/menit = CKD Stage 5
dialysis)

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

4 Ketidakstabilan kadar glukosa Setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia (hal 180)
darah berhubungan dengan asuhan keperawatan 1. Monitor kadar glukosa darah 1. GDS normal dewasa <200mg/dL,
disfungsi paskreas dibuktikan selama 8 jam, GDP normal dewasa 70-
dengan : 105mg/dL, nilai kritis
dhiarapkan klien dapat
DS : hipoglikemia , 40-50 mg/dL, nilai
- Klien mengatakan sudah memenuhi kriteria hasil
kritis hiperglikemia adalah
menderita penyakit DM tipe 2 berikut : >400mg/dL
sejak usia 45 tahun dan rutin 1. Lelah/lesu (4) = 2. Monitor tanda-tanda vital, kadar 2. Pada klien DM, kada glukosa
suntik insulin novomix 26 unit cukup menurun analisa gas darah, dan kadar darag selalu berubah-ubah
- Klien mengatakan lemah badan 2. Kadar glukosa darah glukosa darah sebelum dan
(4) = cukup sesudah makan
DO : membaik 3. Kaji obat-obatan yang diminum 3. Banyak obat-obatan yang
- Klien tampak lemah 3. Jumlah urine (5) = secara teratur menyebabkan fluktuasi glukosa
- Kadar glukosa dalam darah membaik darah, betablocker, kortikosteroid,
GDS : 247 mg/dL diuretik, niazid, estrogen,
GDP terakhir : 78 mg/dL isoniazid, uthium, dan fenitoin
- TTV : SLKI 2019, hal 43 dapat menyebabkan
TD 140/90 mmHg hiperglikemia. Penggunaan
N 82x/menit teratur salisilat, diopitamida,
R 36x/menit penbudimin dapt menyebabkan
SB 36,7o C hiperglikemia.
4. Kolaborasi pemberian insulin 4. Menjaga glukosa dalam batas
normal dan memperlambat
penyakit mikrovaskular

5 Hypervolemia berhubungan Setelah dilakukan Manajemen hirvolemia (hal 181)

dengan gangguan mekanisme asuhan keperawatan 1. Periksa tanda dan gejala 1. Edema biasa terjadi pada pasien
regulasi dibuktikan dengan : selama 8 jam, hypervolemia (mis ortopnea, dengan CKD, terjadi peningkatan
DS : dyspnea, JVP/CVP, suara napas CVP dank lien biasanya
dhiarapkan klien dapat
- Klien mengatakan tangan dan tambahan) mengeluh sesak
kaki terasa bengkak memenuhi kriteria hasil
2. Monitor intake dan output cairan 2. Penurunan/tidak adanya haluaran

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 - Klien mengatakan merasa sesak berikut : urine mengindikasikan perfsi
1. Asupan cairan (3) = renal buruk
DO: sedang 3. Batasi asupan cairan dan garam 3. Cairan berlebih dapat
- Tampak edema dibagian 2. Haluaran urine (4) = memperburuk dan memperberat
ekstremitas atas dan bawah cukup meningkat fungsi ginjal
- Tampak peningkatan nilai cup UFG 1000 ml Manajemen cairan (SIKI, hal 159)
- Penurunan Hb : 10 g/dL 3. Edema(4) = cukup 4. Monitor status hemodinamik (mis 4. Penginkatan kadar hemodinamik
- Penurunan Ht : 28.1 % menurun TD, MAP, dan CVP) jika tersedia dapat mengindikasikan penurunan
- Balance cairan : 4. Tekanan darah (5) = fungsi ginjal
Cairan masuk – cairan keluar membaik 5. Kolaborasi untuk pemberian 5. Diuretik dapat membuang cairan
1720 – 340,62 = 1,379,38 cc 5. Membran mukosa diuretik yang berlebihan didalam tubuh
- Pitting edema (+) (4) = cukup dan mengurangi edema
membaik
6. Turgor kulit (5) =
membaik
7. BB (4) = cukup
membaik

6 Konstipasi berhubungan denganSetelah dilakukan Manajemen eliminasi fekal (hal 71)

penurunan motilitas
asuhan keperawatan 1. Monitor BAB (misalnya warna, 1. Frekuensi BAB normal 1-2 kali
gastrointestinal dibuktikan
selama 8 jam, frekuensi, konsistensi, volume) sehari, tinja kering, dank eras
dengan: merupakan ciri umum konstipasi
dhiarapkan klien dapat
DS : 2. Identifikasi pengobatan yang 2. Obat-obatan pada pasien dengan
- Klien mengatakan sudah 1 memenuhi kriteria hasil
berefek pada kondisi infark miokard umumnya
minggu tidak BAB berikut : gastrointestinal memiliki efek samping kosntipasi
- Klien mengatakan 1. Distensi
merasa abdomen 3. Anjurkan mengkonsumsi makanan 3. Makanan tinggi serat dapat
kembung diperut (5) = menurun yang tinggi serat mencegah konstipasi
2. Konsistensi feses (4) 4. Anjurkan meningkatkan aktivitas 4. Tirah baring yang lama dapat
DO : = cukup membaik menyebabkan penurunan
- Klien tampak lemah 3. Peristaltic usus (4) = peristaltic usus akibat kelemahan
- Tidak tampak ada keinginan cukup membaik otot abdomen
BAB 4. Frekuansi defekasi 5. Kolaborasi pemberian obat 5. Pemberian obat pencahar dan

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 - Bising usus 4x/menit (4) = cukup pencahar dan enema enema yang tepat dapa
- Tampak distensi abdomen membaik menyebakan otot dan saraf
menghasilkan dorongan saat BAB

SIKI 2019, eliminasi

fekal hal 23, motilitas
gastrointestinal hal 66

7 Resiko infeksi: factor resiko Setelah dilakukan Pencegahan infeksi (SIKI, hal 278)
prosedur invasif dibuktikan
asuhan keperawatan 1. Cuci tangan sebelum dan sesudah 1. Cuci tangan dengan bersih dapat
dengan : selama 8 jam, kontak dengan klien menghilangkan bakteri yang ada
DS: ditubuh
dhiarapkan klien dapat
- Klien mengatakan ada luka di 2. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Tanda dan gejela seperti tumor,
paha kiri dan dada kanan memenuhi kriteria hasil
dolor, rubor,color,fungtio laesa
- Klien mengatakan luka tersebut berikut : akan tampat setelah terjadi infeksi
tidak terasa nyeri atau bengkak 1. Kebersihan tangan 3. Batasi pengunjung 3. Meminimalkan terjadinya infekai
(5) = meningkat silang
DO : 2. Kebersihan badan
- Tampak luka DLC di paha kiri, (5) = meningkat Perawqtan luka (SIKI, hal 328)
Nyeri (-), kemerahan (-), tumor 3. Nafsu makan (4) = 4. Merawat luka dan monitor 4. Luka yang bersih daapt
(-) cukup meningkat karakteristik luka mempercepat proses
- Leukosit 13,4 ribu u/L 4. Demam (5) = 5. Kolaborasi dengan dokter untuk penyembuhan
- Tampak luka CUL di dada kanan menurun pemberian antibiotik 5. Antibiotic dapat mencegah
5. Kemerahan (5) = pertumbuhan bakteri
menurun
6. Nyeri (5) = menurun
7. Bengkak (5) =
menurun
8. Kadar sel darah
putih (5) = membaik

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Ruangan : 26 september 2019/ ruang CVCU bed 3

No
Jam Implementasi Evaluasi
Dx

7 07.09 1. Mencuci tangan S:

3,5 07.25 2. Memonitor haluaran urine Ny. C. L 700cc - Klien mengatakan masih sesak
3,5 08.26 3. Melakukan EKG Ny. C. L - Klien mengatakan merasa sakit saat batuk
4. Memonitor hasil lab: Ureum darah 144 mg/dL, creatinin darah 6,0
O:
mg/dL,
- Klien tampak sesak
GFR = (140–usia) x BB(kg) x 0,85 = 140 –58 x 65 x 0,85 =
08.40 - Klien tampak lemah
72 x serum creatinin 72 x 6
- Terpasang O2 # liter/menit via nasal kanul
= 5330 x 0,85 = 10 mg/dL
- Tampak napas cepat dan dangkal
432
5. Mengkaji intake dan ouput cairan serta balance cairan - GFR 10 mg/dL
Intake : NaCl 0,9% 1 kolf = 1000cc - Pitting edema esktremitas bawah (-)
Makan dan minum : 500cc ekstremitas atas (+)
Furosemide 150 mg dalam 50cc - GDS 240 mg/dL
NTG 20 mg dalam 50 cc
08.42 Ca Glukonat 2 ampul 10cc A : masalah belum teratasi
Air metabolism = 5 x KgBB/hari = 5 x 65= 325 (total 2045)
Output : P: Intervensi dilanjutkan
urine 700cc
IWL : 15cc x KgBB/hari = 15 x 65 = 975 (total 1675)
Balance = intake – output = 2045 – 1675 = 370cc
4 09.30 6. Mengukur GDS Ny. C. L 192mg/dL
1,2 09.32 7. Mengatur posisi semifoowler Ny. C. L
2 09.33 8. Melatih Ny. C. L batuk efektif

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 11.09 9. Memberikan penyuluhan tentang perawatan pasien jantung dirumah
11.30 10. Mengganti cairan NaCl 0,9% 14 tpm
4 12.00 11. Mengukur GDS Ny. C. L 240 mg/dL
3 14.30 12. Mempersiapkan Ny. C. L melakukan hemodialisis

CATATAN PERKEMBANGAN

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 Tanggal/Ruangan : 27 september 2019/ ruang CVCU bed 3

No
Jam Implementasi Evaluasi
Dx

1,2 07.30 1. Memonitor O2 Ny. C.L ; Hasil terpasang O2 via nasal kanul 3 liter S:
3,5 07.40 2. Memonitor haluaran urine Ny. C. L 1100 cc - Klien mengatkan masih sesak
3. Menghitung balance cairan
- Klien mengatakan belum BAB sudah 1 minggu lebih
Intake: - furosemide 120mg dalam 50cc
sejak dirawat
- Dobutamin 20mg dalam 50cc
- Klien mengatakan masih merasa lemah
- NaCl 0,9% 2 kolf 1000cc
- Ca Glukonat 20cc
O:
- Makan dan minum 500cc
3,5 - Klien masih tampak sesak
09.30 - Air metabolism: 5 x KgBB/hari = 5x 65 = 325
,7 - Klien tampak lemah
Total : 1945
- Klien terpasang O2 3 liter via nasal kanul
Output :
- Haluaran urine 1100cc (UFG 1000cc)
Urine 1100cc
- Balance cairan (-130cc)
IWL : 15 x 65 KgBB/hari = 975
- Tampak luka DLC di paha kiri, luka hecting 1 cm,
Total : 2075
nyeri (-), kemerahan (-), bengkak (-)
Balance cairan : 1945 – 2075 cc = -130cc
4. Memonitor hasil laboratorium
Leukosit 14,2 ribu u/L
Hemoglobin 8,9 g/dL - Leukosit 14,2 ribu u/L
hematocrit 24,2 % - Hemoglobin 8,9 g/dL
3,5 09.39 Ureum darah 173 mg/dL , Creatinin darah 5,6 - hematocrit 24,2 %
GFR = (140–usia) x BB(kg) x 0,85 = 140 –58 x 65 x 0,85 = - Ureum darah 173 mg/dL
72 x serum creatinin 72 x 5,6 - Creatinin darah 5,6
= 5330 x 0,85 = 13,21 x 0,85= 11,12 mg/dL
403,2
1,2 5. Mengobservasi pemeriksaan fisik dan durasi jantung, hasil : ronchi
10.07 - GFR : 11,22
,5 (+), pitting edema ekstremitas atas (+), UAG 1000 terpenuhi

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

1,2 6. Memonitor status hemodinamik: TD= 131/95mmHg, N= 80x/mnt,
10.15 - GDS : 207mg/dL
3,5 R= 26x/mnt, SB= 36,5oC, CVP= 18, MAP 93mmHg
- TTV: TD= 131/95mmHg, N= 80x/mnt, R= 26x/mnt,
11.33 7. Mengobservasi latihan ROM aktif bagian fisioterapi
SB= 36,5oC, CVP= 16
8. Merawat luka NY. C. L, hasil: terdapat luka hecting 1 cm, nyeri A:
11.48
(-), kemerahan (-), bengkak (-) - Masalah hypervolemia teratasi
11.57 9. Mengukur GDS Ny. C. L 207 mg/dL 1) UFG terpenuhi (1000cc)
12.00 10. Mengobservasi pemberian obat furosemide 100mg dalam 50cc 2) Pitting edema (5) : menurun
12.05 11. Memberikan cairan EAS Pfrimer 250cc 7gtt 3) TD membaik
Diagnosa :
1) Bersihan jalan napas tidak efektif, belum teratasi
12. Melayani obat oral amiodarone 200mg, concor 1,25mg,
2) Perfusi renal tidak efektif, belum teratasi
12.10 atorvastatin 40mg, clopidrogel 75mg, IV Ace 200mg, cartylo
3) Ketidakstabilan kadar glukosa darah, belum teratasi
80mg
4) Resiko infeksi ; belum teratasi
Diagnose baru: konstipasi
13. Memonitor TTV: TD= 131/95mmHg, N= 80x/mnt, R= 26x/mnt, P:
14.08
SB= 36,5oC, CVP= 16 Intervensi dilanjutkan

CATATAN PERKEMBANGAN

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI

 Tanggal/Ruangan : 28 september 2019/ ruang CVCU bed 3

No
Jam Implementasi Evaluasi
Dx

S:
1. Mengkaji keluhan klien : klien mengatakan sesak sudah berkurang, - Klien mengatakan belum BAB sudah lebih dari 1 minggu
1,2 12.40
BAK sudah sedikit banyak, tetapi belum BAB - Klien mengatakan masih sedikit sesak
- Klien mengatakan belum mampu mengeluarkan sekreta
2. Merawat luka Ny. C.L – hasil tampak luka DLC, luka dihecting,
7 12.48
nyeri 0-1, bengkak (-), kemerahan (-)
1,2 12.59 3. Memberikan posisi semifowler Ny. C.L O:
4 13.00 4. Mengukur GDS Ny. C. L – hasil 229 mg/dL - Tampak tidak ada keinginan untuk BAB
3,5 13.34 5. Memonitor haluaran urine Ny. C. L 1400 cc - Distensi abdomen
4 13.40 6. Melayani injeksi insulin Ny. C.L novorapid 8 unit - Terpasang O2 liter
- Haluaran urine 1500 cc
7. Memonitor status hemodinamik : TD= 142/72 mmHg, N=
1,2 13.42 - Tampak klien mengkonsumsi makanan tinggi serat
64x/menit, SpO2= 96%, R=30x/menit, MAP=95 mmHg, CVP= 16
seperti sayur-sayuran
- TTV : TD= 130/85 mmHg, N= 75x/mnt R= 22x/mnt
3 15.30 8. Mempersiapkan Ny. C. L untuk hemodialysis
SB= 36,7oC
4 20.21 9. Mengukur GDS Ny. C. L 180 mg/dL
3,5 20.30 10. Memonitor haluaran urine Ny. C. L 1500 cc A : masalah belum teratasi
3 20.40 11. Melayani injeksi insulin novorapid 8 unit P : Intervensi dilanjutkan
12. Mengidentifikasi obat-obatan yang menyebabkan konstipasi
6 20.42
misalnya furosemide
6 20.43 13. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan yang berserat
6 20.58 14. Melayani obat oral lactulose 10g

Program Profesi Ners UNIVERSITAS SAM RATULANGI