TUGAS PRAKTIKUM

EVALUASI SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

Nama Anggota Kelompok :

ADLIEN RIZQO FADILLAH G41160321 / A

AULIA NURUL KHOLIFAH G41160416 / A
VANNY PERMATA SARI G41160579 / A
FUTARI AYU ISTIKOMAH G41160637 / A
DELLA APRILIANA G41161893 / C
ANA NAFIDATUL KHOIROH G41161952 / C

KEMENTRIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM STUDI REKAM MEDIK
JURUSAN KESEHATAN
POLITEKNIK NEGERI JEMBER

2019
1. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)

Tidak
No Kegiatan yang dinilai di TPPRJ Ada Keterangan
Ada
1 KIUP √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
2 KIB √ Setiap pasien
berobat
menggunakan
KIB
3 Penyimpanan dokumen RM & √ Penyimpnana
formulirnya dokumen RM
secara
sentralisasi
4 Kualitas dokumen RM &
formulirnya
5 Kelengkapan dokumen RM & √ Dilakukan
formulirnya assembling
sebelum
pengkodingan
penyakit
6 Buku register pendaftaran pasien RJ √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
7 Pemberian Nomor RM dengan unit √ Pemberian
number system nomor sudah
sesuai SOP
8 Buku catatan penggunaan nomor √ Sudah
RM terkomputerisasi
di SIM RS
9 Tracer √ Penggunaan
tracer di bagian
filling
10 Buku Ekspedisi √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
11 Fasilitas dan sarana tempat √ Fasilitas dan
pendaftaran sarana tempat
pendaftaran
terbilang cukup
baik
12 Fasilitas dan sarana pendaftaran √ Fasilitas dan
pasien sarana
pendaftaran
pasien terbilang
cukup baik
13 Alat komunikasi dengan konsumen √ Terdapat sound
system untuk
pemanggilan
pasien secara
manual maupun
otomatis
14 Jumlah kunjungan pasien rawat jalan √ Dapat dilihat
baru pada aplikasi
SIM RS
 15 Jumlah kunjungan pasien rawat jalan √ Dapat dilihat
lama pada aplikasi
SIM RS
16 Jumlah kunjungan pasien rawat jalan √ Dapat dilihat
pasien BPJS pada aplikasi
SIM RS
17 Alamat pasien √ Dapat dilihat
pada aplikasi
SIM RS
18 Uraian tugas masing-masing petugas √ Terdapat pada
TPPRJ buku pedoman
organisasi unit
rekam medis
19 Dokumen RM dibawa petugas √ Pengambilan
RM serta
pengembalian
RM ke rak
filling dibawa
oleh petugas
20 Pengaturan jadwal petugas √ Terdapat
pembagian
Shift kerja

Analisis :

Pelaksanaan di tempat pendaftaran di rumah sakit baladhika husada jember

sudah sesuai dengan sop yang ada, untuk pendaftaran pasien hampir semua
menggunakan SIMRS tetapi untuk pencatatan dokumen rm pasien rawat jalan
masih manual. Petugas sudah melaksanakan tugasnya sesuai SOP yang di tetapkan,
untuk jumlah kunjungan pasien rawat jalan baru dan lama dapat diliat di SIMRS.
Ada beberapa item yang tidak ada seperti KIUP, buku register, buku ekspedisi,
buku catatan penggunaan nomor rekam medik karena sudah terhubung dengan
SIMRS, sehingga rumah sakit tidak menyediakan item-item tersebut.

Prosedur penerimaan pasien rawat jalan:

a) Pasien baru BPJS
Pasien datang mengambil nomor antrian dengan membawa 2 rangkap foto
copy KTP dan BPJS sekaligus membawa surat rujukan dari faskes 1 (khusus
poli onkologi rangkap 4). Untuk pasien yang masih dibawa umur bisa
melampirkan KTP orang tua beserta foto copy KK. Petugas menanyakan
ingin ke poli mana dan tujuan ke dokter siapa. Jangan lupa untuk mengecek
surat rujukan yang dibawa oleh pasien, terkadang terjadi kesalahan penulisan
tujuan poli yang dituju. Jika pasien tersebut benar-benar pasien baru, maka
petugas meminta pasien untuk mengisis lembar identitas yang ada di halaman
utama berkas rekam medis rawat jalan, sekaligus pasien dimintai tanda tangan
terkait hak dan kewajiban pasien. Bersamaan dengan pasien mengisi lembar
identitas petugas menginputkan identitas pasien baru dengan lengkap di SIM
RS pada bagian data dasar. Setelah data terisi lengkap petugas mencetak
lembar tracer yang nantinya jika diprint hasilnya otomatis keluar dibagian
filling. Setelah mencetak tracer, petugas juga mencetak barcode untuk pasien
sekaligus mencetak SEP di virtual claim. Jika semuanya sudah selesai petugas
membuatkan KIB untuk pasien dan berkas rekam medis rawat jalan yang
sudah terisi identitas diberikan nomor antrian yang telah dibawa pasien sesuai
urutannya dengan disteples dibagian depan beserta barcode yang sudah
diprint. Kemudian pasien diminta untuk menunggu di depan poli yang dituju.
Pemanggilan pasien nantinya dilakukan oleh asisten dokter yang ada disetiap
poli.

b) Pasien lama BPJS

Pasien datang mengambil nomor antrian dengan membawa 1 foto copy KTP,
BPJS dan surat rujukan dari faskes 1. Pasien juga menunjukkan KIB yang
sudah ada. Jika memang KIB hilang atau pasien lupa membawa petugas akan
mengecek di virtual claim dengan memasukkan no identitas BPJS ataupun no
 rujukan. Setelah itu dilihat riwayat pasien. Jika memang benar-benar pasien
lama, petugas akan mengcopy no RM yang kemudian ditulis di SIM RS untuk
mencari identitas lengkap pasien tersebut. Untuk pasien yang masih dibawa
umur bisa melampirkan KTP orang tua beserta foto copy KK. Petugas
menanyakan ingin ke poli mana dan tujuan ke dokter siapa. Jangan lupa untuk
mengecek surat rujukan yang dibawa oleh pasien, terkadang terjadi kesalahan
penulisan tujuan poli yang dituju. Jika pasien tersebut benar-benar pasien
lama, petugas cukup mencari identitas pasien di SIM RS pada bagian data
dasar dengan memasukkan no RM, kemudian petugas cukup mengupdate
informasi yang ada di SIM RS. Setelah data terisi lengkap petugas mencetak
lembar tracer yang nantinya jika diprint hasilnya otomatis keluar dibagian
filling. Setelah mencetak tracer, petugas juga mencetak barcode untuk pasien
sekaligus mencetak SEP di virtual claim. Jika semuanya sudah selesai petugas
mengembalikan KIB kepada pasien. Untuk berkas identitas pasien, SEP
sekaligus lembar CPPT baru dan resume medis b.aru di steples jadi 1, serta
letakkan no antrian dan barcode dibagian depan. Kemudian pasien diminta
untuk menunggu di depan poli yang dituju. Pemanggilan pasien nantinya
dilakukan oleh asisten dokter yang ada disetiap poli.

c) Pasien baru umum

Pasien datang mengambil nomor antrian dengan membawa 1 rangkap foto
copy KTP/KK. Untuk pasien yang masih dibawa umur bisa melampirkan
KTP orang tua beserta foto copy KK. Petugas menanyakan ingin ke poli mana
dan tujuan ke dokter siapa. Jika pasien tersebut benar-benar pasien baru, maka
petugas meminta pasien untuk mengisis lembar identitas yang ada di halaman
utama berkas rekam medis rawat jalan, sekaligus pasien dimintai tanda tangan
terkait hak dan kewajiban pasien. Bersamaan dengan pasien mengisi lembar
identitas petugas menginputkan identitas pasien baru dengan lengkap di SIM
RS pada bagian data dasar. Setelah data terisi lengkap petugas mencetak
lembar tracer yang nantinya jika diprint hasilnya otomatis keluar dibagian
filling. Setelah mencetak tracer, petugas juga mencetak barcode untuk pasien.
 Jika semuanya sudah selesai petugas membuatkan KIB untuk pasien dan
berkas rekam medis rawat jalan yang sudah terisi identitas diberikan nomor
antrian yang telah dibawa pasien sesuai urutannya dengan disteples dibagian
depan beserta barcode yang sudah diprint. Kemudian pasien diminta untuk
menunggu di depan poli yang dituju. Pemanggilan pasien nantinya dilakukan
oleh asisten dokter yang ada disetiap poli.

c) Pasien lama umum

Pasien datang mengambil nomor antrian dengan membawa 1 foto copy KTP
/ KK. Pasien juga menunjukkan KIB yang sudah ada. Jika memang KIB
hilang atau pasien lupa membawa petugas akan mengecek di SIM RS dengan
mengetikkan nama sesuai idetitas yang dibawa (KTP/KK). Untuk pasien yang
masih dibawa umur bisa melampirkan KTP orang tua beserta foto copy KK.
Petugas menanyakan ingin ke poli mana dan tujuan ke dokter siapa. Jika
pasien tersebut benar-benar pasien lama, petugas cukup mencari identitas pasien
di SIM RS pada bagian data dasar dengan memasukkan no RM, kemudian
petugas cukup mengupdate informasi yang ada di SIM RS. Setelah data terisi
lengkap petugas mencetak lembar tracer yang nantinya jika diprint hasilnya
otomatis keluar dibagian filling. Setelah mencetak tracer, petugas juga mencetak
barcode untuk pasien sekaligus mencetak SEP di virtual claim. Jika semuanya
sudah selesai petugas mengembalikan KIB kepada pasien. Untuk berkas identitas
pasien, sekaligus lembar CPPT baru dan resume medis baru di steples jadi 1,
serta letakkan no antrian dan barcode dibagian depan. Kemudian pasien diminta
untuk menunggu di depan poli yang dituju. Pemanggilan pasien nantinya
dilakukan oleh asisten dokter yang ada disetiap poli. Jika nanti selesai pelayanan
pasien membayar di TPPRJ atau loket awal.
2. Evaluasi di Unit Rawat Jalan / Poliklinik

Tidak
No Kegiatan yang dinilai di URJ Ada Keterangan
Ada
1 Sensus harian rawat jalan √ Dapat dilihat
pada aplikasi
SIM RS
2 Kelengkapan isi dokumen RM - RJ √ Dilaksanakan
assembling
sebelum
pengkodingan
penyakit
3 Buku register poliklinik √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
4 Buku ekspedisi dokumen RM RJ √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
5 Buku catatan tindakan RJ √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
6 Surat pengantar & jawaban rujukan √ Surat pengantar
dari FKTP
7 Surat keterangan sehat / sakit √ Menyediakan
fasilitas surat
keterangn sehat /
sakit
8 Admission note √ Dilaksanakan
oleh petugas yang
bersangkutan
9 Formulir pembayaran jasa tindakan √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS
10 Identitas pasien √ Identitas pasien,
Sesuai KTP, serta
penamaan sesuai
SOP yang
ditetapkan
11 Jumlah kunjungan pasien baru dan √ Dapat dilihat pada
lama aplikasi SIM RS
12 Jumlah pasien baru dan lama √ Dapat dilihat pada
aplikasi SIM RS
13 Jumlah pasien BPJS dan umum √ Dapat dilihat pada
aplikasi SIM RS
14 Resume riwayat penyakit √ Dapat dilihat pada
aplikasi SIM RS,
dan di berkas
rekam medis
15 Penulisan diagnose & kode ICD X √ Pengkodingan
penyakit
dilaksanakan
setelah
assembling
16 Penulisan terapi √ Semua tindakan
yg dilakukan oleh
petugas di catat di
berkas rekam
medis
17 Penulisan tindakan √ Semua tindakan
yg dilakukan oleh
 petugas di catat di
berkas rekam
medis
18 Dokumen RM RJ dibawa petugas √ Pengambilan RM
serta
pengembalian
RM ke rak filling
dibawa oleh
petugas
19 Tanda tangan penanggungjawab √ Terdapat tanda
pasien tangan
penanggung
jawab pasienpada
berkas rekam
medis

Analisis :

1. Pelaksanaan sensus harian pasien dilaksanakan setiap hari, dan sensus ini bisa
dilihat di aplikasi sim RS
2. Kelengkapan isi dokumen RJ, sebelum dilaksanan koding, berkas rj di unit
koding dilaksanakan assembling, jika berkas tidak lengkap maka perawat
mengembalikan ke poli untuk dilengkapi
3. Surat pengantar dan jawaban rujukan, ini dari FKTP seperti klinik dokter
mandiri, puskesmas, dll
4. Identitas pasien sesuai dengan SOP di rumah sakit
5. Dokumen Rekam Medis dibawah oleh patugas
6. Formulir – formulir yang disediakan pada rawat jalan yaitu Formulir identitas
pasien, general consent, assesmen awal medis rawat jalan, assesmen awal
keperawatan rawat jalan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, edukasi
pasien dan keluarga terintegrasi dan formulir ringkas medis rawat jalan
3. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat (TPPGD)

No. Kegiatan yang Dinilai Ada Tidak Keterangan

Ada
1. Meja dan kursi pendaftaran Meja pendaftaran berupa
meja panjang untuk tempat
pendaftaran pasien gawat
√ darurat (TPPGD). Di TPP
terdapat 3 buah kursi untuk
masing-masing petugas
pendaftaran.
2. Alat Tulis Kantor (ATK) Dimeja TPP sudah tersedia
ATK berupa bulpoin,
spidol, pensil, gunting,
√
staples, stampel, alat
melubangi kertas (plong),
tip-x, dan lain-lain.
3. Komputer Terdapat 3 buah komputer
√
di TPP.
4. Printer Terdapat 1 buah printer di
√
TPP.
5. Telepon Tersedia 1 telepon di TPP
yang digunakan untuk
berkomunikasi dengan
√
bagian yang lainnya yang
berhubungan dengan
pendaftaran pasien.
6. Rak berkas rekam medis Tersedia lemari untuk
√ menyimpan berkas rekam
medis kosong.
 7. Alat finger Tersedia 1 finger untuk
√ proses administrasi pasien
BPJS.
8. Form Identitas Pasien baru Identitas pasien baru
dientrykan langsung ke
√
dalam SIMRS oleh
petugas.
9. KIB KIB diberikan kepada
√
pasien baru saja
10. Penomoran menggunakan Penomoran pasien
Unit Numbering System dilakukan satu kali setiap
√
pasien mendaftar sebagai
pasien rawat inap.
11. Penomoran dilakukan Penomoran pasien
secara komputerisasi secara dilakukan menggunakan
√
otomatis dan berurutan SIMRS dan telah
berurutan.
12. Penulisan nama bayi (0 - 1 Penulisan penomoran
tahun) ditulis By., nama ditulis sesuai namun ada
anak (>1 – 12 tahun) ditulis beberapa pasien yang
An., pasien umur >12 penamaannya tidak
tahun dan belum menikah √ dituliskan.
ditulis Nn. dan Sdr., pasien
yang sudah menikah ditulis
Tn. dan Ny. sebelum nama
pasien.

Analisis ;

Tempat Penerimaan Pasien Gawat Darurat (TPPGD) digunakan untuk

penerimaan atau mendaftar pasien gawat darurat yang tidak bisa menunggu
pelayanan atau harus segera mendapat penanganan, baik pasien baru maupun pasien
lama, baik pasien umum maupun asuransi. Bedanya dengan TTPRJ yaitu pasien
bisa langsung mendapat penanganan tanpa harus melakukan pendaftaran terlebih
dahulu apabila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk menunggu atau sangat
parah, lalu pendaftaran dilakukan ketika pasien sudah mendapat pekayanan.
Prosedur penerimaan pasien dimulai dari penginputan identitas yang
dilakukan petugas melalui wawancara kepada pasien ataupun keluarga pasien.
Petugas pendaftaran menginputkan data pasien pada komputer yang telah tersedia
SIMRS. Pasien baru akan diberikan KIB. Penomoran menggunakan Unit
Numbering System, penomoran pasien dilakukan satu kali saat pasien mendaftar
sebagai pasien baru. Penomoran dilakukan secara otomatis (komputerisasi) dan
berurutan sehingga ketika terdapat pasien baru datang untuk melakukan pelayanan
petugas melihat nomor rekam medis di SIMRS yang sudah berurutan dengan tujuan
agar tidak terjadi duplikasi nomor rekam medis. Apabila pasien lama petugas
mencarikan nomor rekam medis. Setelah nomor rekam medis diketahui petugas
pendaftaran akan mencetak tracer di bagian filling untuk menyediakan dokumen
rekam medis yang dibutuhkan.
Penamaan pasien pada berkas rekam medis pada SOP untuk nama bayi (0 –
1 tahun) ditulis By, nama anak (>1 – 12 tahun) ditulis An, pasien umur >12 tahun
dan belum menikah ditulis Nn dan Sdr, pasien yang sudah menikah ditulis Tn dan
Ny. Namun pada pelaksanaannya ada beberapa pasien yang penamaannya tidak
sesuai dengan SOP. Hal tersebut disebabkan karena petugas terkadang tergesa-gesa
ketika menyediakan berkas rekam medis sehingga tidak sempat memberikan
penamaan yang sesuai.
Pada pendaftaran pasien BPJS terdapat beberapa hal yang perlu dilakukan
yang berbeda dengan pendaftaran pasien umum. Hal tersebut meliputi Surat
Eligibilas Pasien (SEP) dan identfikasi pasien menggunakan finger. Surat Eligibilas
Pasien (SEP) dibuat oleh petugas pendaftaran dan dicetak menggunakan printer
yang telah tersedia untuk persyaratan pelayanan. Pasien juga perlu melakukan
finger print untuk menghindari penyalahgunaan pelayanan BPJS.
4. Evaluasi di Unit Gawat Darurat

No. Kegiatan yang Dinilai Ada Tidak Keterangan

Ada
1. Petugas mengentry Petugas telah melakukan
anamnese pasien, riwayat entry pelayanan baik pada
penyakit, hasil berkas rekam medis
pemeriksaan, diagnosis, √ maupun pada SIMRS.
terapi yang ada relevansi
dengan penyakitnya pada
rekam medis pasien.
2. Sensus harian IGD Terdapat sensus harian
√
gawat darurat di SIMRS.
3. Kelengkapan isi dokumen Dilakukan terkait
RM IGD √ kelengkapan isi dokumen
RM IGD.
4. Formulir tindakan √ Tersedia formulir tindakan.
5. Penulisan Kode ICD Petugas telah melakukan
entry kode ICD baik pada
√
berkas rekam medis
maupun pada SIMRS.
6. Tanda tangan penanggung Tersedia kolom nama
jawab pasien penanggungjawab dan
√
tanda tangan
penanggungjawab pasien.
7. Kematian <48 jam dan Tersedia kolom tentang
>48 jam status pasien meninggal
√
(<48 jam dan >48 jam),
sembuh.
 8. Persetujuan tindakan dan
penolakan tindakan
9. Surat pegantar dan
jawaban rujukan
10. Penanggungjawab petugas
IGD
Tersedia form informed
√ consent untuk persetujuan
atau penolakan tindakan.
Terdapat surat pegantar dan
√
jawaban rujukan.
Tersedia kolom nama dan
√ tanda tangan petugas
penanggungjawab IGD.

Analisis :

Pada pelayanan instalasi gawat darurat, petugas yang memeriksa pasien harus
mengentry anamnese pasien, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi
yang telah diberikan kepada pasien. Petugas selain mengentry data tersebut ke
dalam SIMRS, juga dituliskan ke dalam berkas rekam medis pasien. Setelah selesai
pelayanan petugas (perawat/ bidan) membuat laporan atau rekapitulasi harian
pasien gawat darurat. Dimana pembuatan sensus harian tersebut sudah tersedia di
SIMRS. Kelengkapan isi dokumen RM UGD telah terlaksana namun masih ada
beberapa dokumen yang belum lengkap secara 100% sesuai standar pelayanan
minimal. Formulir tindakan berisi tindakan yang diberikan kepada pasien pada saat
mendapatkan pelayanan. Pada saat pasien datang mendaftaran pasien rawat inap,
pasien akan diperiksa oleh dokter yang bertanggungjawab kemudian setelah
didiagnosis penyakit apa oleh dokter, maka dokter memberikan tindakan sesuai
diagnosis dari dokter. Diagnosa penyakit yang ditetapkan dan tindakan yang
dilakukan kemudian dikode sesuai ICD oleh petugas yang nantinya diinputkan pada
berkas maupun SIMRS. Sebelum dilakukan tindakan pasien ataupun wali perlu
menyetujui adanya pemberian tindakan pada form informed consent. Surat rujukan
tersedia di instalasi gawat darurat guna kondisi pasien yang tidak memungkinkan
ditangani di fakes tersebut karena alasan tertentu sehingga surat rujukan berguna
sebagai surat pengantar pasien yang akan dilayani di unit rawat inap maupun yang
akan dirujuk ke fakes yang lain
Adapun alur pelayanan di UGD sebagai berikut :
5. Evaluasi di Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap (TPPRI)

Kegiatan yang dinilai di Tidak

No Ada Keterangan
TPPRI Ada
1 Dokumen RM RI tersedia √
dengan lengkap
2 Surat persetujuan dirawat √
3 KIB, KIUP bila menerima √
langsung pasien RI
4 Buku register pendaftaran pasien √ Sudah
RI Terkomputerisasi
di SIM RS
5 Daftar tarif kelas perawatan √
6 Catatan penggunaan dokumen √ Sudah
RM Terkomputerisasi
di SIM RS
7 Catatan penggunaan nomor RM √ Sudah
Terkomputerisasi
di SIM RS
8 Buku ekspedisi √ Sudah
Terkomputerisasi
di SIM RS
9 Catatan penggunaan tempat tidur √ Sudah
terkomputerisasi
di SIM RS, serta
dapat dilihat
pada monitor yg
telah disediakan
oleh pihak RS
10 Daftar penyakit menular dan √
wabah
11 Identitas pasien RI √ Identitas sesuai
dengan SOP
yang telah
ditetapkan
12 Jumlah pasien rujukan dari luar √ Dapat dilihat di
aplikasi SIM RS
13 Jumlah pasien RI umum √ Dapat dilihat di
aplikasi SIM RS
14 Jumlah pasien RI BPJS √ Dapat dilihat di
aplikasi SIM RS
15 Jumlah tempat tidur kosong dan √ Dapat dilihat di
terisi aplikasi SIM RS
16 Nama pasien setiap bangsal √ Penamaan pasien
sudah sesuai
dengan SOP
17 Penanggungjawab TPPRI yang √ Terdapat
dinas hari itu tandatangan
penanggung
jawab / petugas
yg bertugas saat
hari itu di
berkas rekam
medis
18 Jumlah pasien keluar √ Dapat dilihat di
aplikasi SIM RS
19 Dokumen RM dibawa petugas √ Dokumen
dibawah oleh
petugas
Analisis :
 Alur prosedur di TPPRI dibagi menjadi dua yaitu pasien langsung di TPPRI dan
tak langsung (berasal dari URJ/ UGD). Penerimaan pasien yang berasal dari
IGD dimulai dari petugas menerima DRM, KIB, KIUP, dan admission note dari
perawat IGD. Kemudian petugas menambahkan formulir rawat inap yang
diterima dari perawat UGD. Petugas menerangkan dan memberi informasi
berdasarkan bangsal tentang kelas perawatan dan tarif perawatan. Kemudian
petugas membuatkan surat persetujuan rawat inap untuk diisi oleh keluarga
pasien. Petugas memberi tahu bangsal rawat inap yang bersangkutan untuk
menyiapkan ruangan. Petugas menyediakan kelengkapan formulir rawat inap
sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat digunakan pelayanan klinis URI.
 Penerimaan pasien secara langsung di TPPRI : Penerimaan pasien secara
langsung di TPPRI, semua pasien harus dilakukan terlebih dahulu oleh tenaga
medis untuk menentukan jenis penyakitnya, dan semua pasien dianggap
baru.oleh karena itu identitas pasien dicatat pada KIB, KIUP, dan register
pendaftaran pasien rawat inap. Selain, dicatat pula identitras pasien dan
keluarganya pada formulir rekam medis. Untuk alur kegiatan pasien secara
langsung hampir sama dengan pasien berasal dari IGD.
 Pelaksanaan kegiatan di tempat rawat inap di rumah sakit Baladhika Husada
Jember sudah sesuai dengan SOP yang ada. Untuk pengembalian berkas rekam
medis rawat inap biasanya perawat membawa formulir pengembalian berkas
rawat inap yang berisikan berkas yang dipinjam, dan di tanda tangani oleh
petugas rekam medis yang sedang bertugas dalam menerima berkas rekam
medis rawat inap
 Adapun Alur Pssien rawat Inap sebagai berikut :
6. Evaluasi di Unit Rawat Inap
No Kegiatan yang dinilai di URI
1 Sensus harian rawat inap
2 Kelengkapan isi dokumen
RM – RI
3 Buku register RI
4 Buku ekspedisi dokumen RM √
RI
5 Surat pengantar & jawaban
rujukan
6 Surat keterangan sehat / sakit
7 Formulir pembayaran jasa
tindakan
8 Formulir laporan perawatan
9 Formulir laporan Operasi
Tidak
Ada Keterangan
Ada
√ Terdapat sensus harian
rawat inap.
√ Dilakukan terkait
kelengkapan isi dokumen
RM Rawat Inap.
√ Terdapat buku register
rawat inap untuk
mencatat pasien rawat
inap .
Terdapat buku ekspedisi
rawat inap.
√ Terdapat surat pengantar
atau rujukan dari fasilitas
kesehatan yang lain.
√ Terdapat surat
keterangan sehat atau
sakit pasien rawat inap
- - -
√ Terdapat formulir
laporan perawatan pasien
rawat inap
√ Terdapat formulir
laporan operasi apabila
melakukan tindakan
operasi
10 Formulir laporan anestesi √ Terdapat formulir
laporan anestesi
11 Formulir laporan tindakan √ Terdapat dformulir
laporan tindakan apa saja
yang telah diberikan oleh
dokter atau petugas
kesehatan
12 Formulir laporan penyakit √ Terdapat formulir
menular laporan penyakit menular
13 Formulir laporan individual - - -
pasien
14 Formulir surat persetujuan √ Terdapat formulir
persetujuan rawat inap
15 Jumlah pasien BPJS dan √ Terdapat laporan jumalh
umum pasien BPJS dan pasien
umum
16 Jumlah kematian < 48 jam √ -
&> 48 jam
17 Jumlah pasien di setiap √ Terdapat laporan jumlah
bangsal pasien setiap bangsal
18 Jumlah pasien pindahan dan √ Terdapat laporan pasien
dipindahkan pindahan dan
dipindahkan
19 Jumlah pasien keluar masuk √ Terdapat laporan pasien
keluar masuk rawat inap
20 Jenis jasa pelayanan RI √ -
21 Dokumen keperawatan terisi √ Dokumen keperawatan
dengan lengkap diisi dengan lengkap
sesuai dengan SOP yang
ada
 22 Laporan pergantian petugas √ Terdapat laporan
pergantian petugas
23 Identitas pasien √ Terdapat identitas pasien
rawat inap
24 Jumlah pasien di setiap √ Terdapat laporan jumlah
bangsal pasien setiap bangsal

Analisis:

Pada pelayanan unit rawa inap, sebelum pasien mendapatkan pelayanan

rawat inap, petugas menjelaskan tempat tidur dan kelas perawatan yang masih
kosong berdasarkan catatan penggunaan tempat tidur. Petugas menjelaskan tarif
pelayanan rawat inap dan fasilitas-fasilitas yang dapat dinikmati oleh pasien dan
keluarga. Petugas bersama pasien atau keluarganya menetapkan ruangan dan kelas
perawatan yang diinginkan dan tersedianya TT. Petugas member tahu bangsal rawat
inap yang bersangkutan untuk menyiapkan ruangan. Petugas menyediakan
kelengkapan formulir rawat inap sesuai dengan jenis penyakitnya agar dapat
digunakan pelayanan klinis di unit rawat inap. Petugas mencatat kemudian
menyerahkan KIB kepada pasien. Petugas menyimpan KIUP dan selanjutnya
diserahkan ke TPPRJ untuk disimpan. Petugas mencatat dan menyimpan buku
register pendaftaran pasien rawat inap. Petugas mencatat hasil pemeriksaan klinis
ke formulir rekam medis rawat inap.

Adapun formulir-formulir yang digunakan dirawat inap seperti formulir

identitas pasien, assesmen medis gawat darurat, asuhan keperawatan UGD, lembar
evaluasi, formulir transfer pasien intra rumah sakit, general consent, pengkajian
awal medis pasien rawat inap, pengkajian gizi, rencana gizi, catatan perkembangan
pasien terintegrasi, pengkajian awal keperawatan rawat inap, askep, implementasi
keperawatn, formulir rekonsiliasi obat dan daftar obat yang dibawa dari rumah,
national early warning score (news), kontrol pemberian terapi, grafik, lembar
penempelan hasil pemeriksaan penunjang, lembar konsul, formulir edukasi pasien
dan keluarga terintegrasi, ringkasan pasien pulang, form monitoring kateter
intravena perifer, asesmen nyeri.

Jika nantinya pasien dilakukan operasi atau tindakan lainnya, maka akan
ada beberapa formulir operasi atau tindakan yaitu formulir serah terima pra operasi,
persetujuan tindakan kedokteran, persetujuan tindakan pembiusan/ anastesi,
assesmen awal medis prabedah, asesmen awal medis pra anestesi dan sedasi,
formulir monitoring infeksi daerah operasi (IDO), persetujuan tindakan anastesi
lokal, assesmen risiko jatuh menggunakan morse fall scale.

7. Evaluasi di Instalasi Pemeriksaan Penunjang

Tidak
No Kegiatan yang dinilai di IPP Ada Keterangan
Ada
1 Buku catatan pemeriksaan
penunjang
2 Formulir pemeriksaan √ Terdapat formulir
pemeriksaan di
berkas rekam
medis
3 Sensus harian pemeriksaan
penunjang
4 Formulir hasil pemeriksaan √ Terdapat formulir
penunjang hasil pemeriksaan
penunjang di
berkas rekam
medis
5 Jenis & jumlah biaya jasa √ Terdapat harga di
identitas berkas rekam
medis
 6 Identitas pasien √ Identitas pasien
sudah sesuai
dengan SOP yang
berlaku
7 Nama petugas & √ Terdapat nama
penanggungjawab penanggungjawab
petugas pada
berkas rekam
medis
8 Jumlah pasien yang diperiksa
9 Jenis pemeriksaan √ Terdapat
keterangan jenis
pemeriksaan di
dokumen rekam
medis pasien

Analisis :
1. Pelaksanaan proses pendaftaran di instalasi pemeriksaan penunjang
khususnya pelayanan laboratorium dan radiologi di RS Baladhika Husada
Jember telah sesuai dengan peraturan yang ada, yaitu pasien datang ke tempat
pendaftaran pasien rawat jalan dengan membawa persyaratan yang telah
ditentukan oleh pihak RS, setelah itu pasien diarahkan menuju poli spesialis
terlebih dahulu untuk pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter. Setelah itu
pasien diarahkan ke instalasi penunjang yang tepat sesuai dengan hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter. Sedangkan untuk pasien gawat
darurat, pasien diberikan perawatan terlebih dahulu didasarkan tingkat
keparahan, setelah itu pasien dipindah ke ruang kritikal. Jika pasien perlu
mendapatkan pemeriksaan penunjang, maka setelah dari ruang kritikal pasien
diarahkan langsung ke instalasi penunjang yang dibutuhkan.
2. Untuk pelaksanaan kegiatan dan pendukung untuk kelengkapan
informasi/laporan di instalasi penunjang sepengetahuan kami saat
melaksanakan magang terdapat beberapa yang kami tidak ketahui apakah
tersedia dan dilakukan atau tidak, seperti terdapat buku pencatatan harian
penunjang, pelaksanaan sensus harian pemeriksaan penunjang, dan jumlah
pasien yang diperiksa.
3. Formulir pemeriksaan penunjang khususnya laboratorium telah sesuai
dengan kebutuhan pencatatan, dan petugas yang mengisi formulir tersebut
sudah paham serta lengkap dalam mengisi kebutuhan informasi yang sesuai
dengan pelaksanaan pemeriksaan yang diperlukan pasien maupun dokter.

8. Evaluasi di Unit Rekam Medis

Tidak
No Kegiatan yang dinilai di URI Ada Keterangan
Ada
1 Penyiapan dokumen RM & √ Penyimpanan
formulirnya dokumen secara
sentralisasi
2 Kualitas dokumen RM & √
formulirnya
3 Kelengkapan dokumen RM & √ Dilakukan
formulirnya assembling
4 Formulir RP 1
5 Kartu kendali √
6 Buku pengendalian dokumen RM √
7 Buku catatan penggunaan √ Sudah
dokumen RM Terkomputerisasi
di aplikasi SIM
RS
8 Buku ekspedisis dokumen RM √ Sudah
Terkomputerisasi
di SIM RS
9 Buku peminjaman dokumen RM √ Sudah
Terkomputerisasi
di SIM RS
10 Buku catatan tingkat kehilangan √ Sudah
dokumen RM Terkomputerisasi
di SIM RS
11 ICD X √
12 ICD IX √
13 Kamus kedokteran √
14 Formulir RL 1 – RL 5 √
15 Formulir indeks penyakit √
16 Formulir indeks operasi √
17 Formulir indeks bayi √
18 Formulir indeks kebidanan √
19 Formulir indeks dokter √
20 Formulir indeks terapi √
21 Formulir indeks kematian √
22 Tracer √
23 Catatan kelengkapan dokumen √
RM
24 Catatan kecepatan pengembalian
dokumen RM
25 Catatan kebutuhan dan desain √
formulir RM
26 Tingkat kehilangan dokumen RM √ Sudah
Terkomputerisasi
di SIM RS
27 Catatan rata-rata waktu
pengembalian dokumen RM
28 Catatan penyelesaian assembling √
29 20 macam penyakit terbanyak √ 10
30 Jenis tindakan operasi √
31 Sebab-sebab kematian √
32 Penanggungjawab pasien √
33 Tempat pasien dirawat (bangsal / √
kelas)
34 Tanggal masuk & keluar √
35 Keadaan keluar √
36 Jumlah pasien awal √
37 Jumlah pasien masuk √
38 Jumlah pasien pindah & √
dipindahkan
39 Jumlah pasien keluar hidup √
40 Jumlah pasien meninggal < 48 √
jam
41 Jumlah pasien meninggal > 48 √
jam
42 Jumlah pasien yang masih √
dirawat
43 Rincian hari dirawat per kelas √
perawatan
44 Bor √ Terdapat di
pelaporan
45 Los √ Terdapat di
pelaporan
46 Toi √ Terdapat di
pelaporan
47 Bto √ Terdapat di
pelaporan
 48 Ndr √ Terdapat di
pelaporan
49 Gdr √ Terdapat di
pelaporan
50 Grafik barber johnson Terdapat di
pelaporan
51 Fasilitas & sarana meja / kursi √
52 Fasilitas & sarana penyimpanan √
dokumen
53 Fasilitas & sarana rak √
penyimpanan dokumen
54 Fasilitas & sarana komputer √
55 Fasilitas & sarana ruang kerja √
56 ICOPIM √
57 ICD IX √
58 Pedoman penggolongan diagnosis √
Analisis :

1. Penyediaan dokumen RM dan formulirnya sudah sesuai prosedur dan SOP

baik untuk pasien baru maupun pasien lama.
2. Pada unit kerja rekam medis, yang tidak terdapat hanya buku ekspedisi, buku
peminjaman dan buku catatan kehilangan. Ini dikarenakan pada RS DKT
berkas yg telah dipinjam otomatis akan tercatat dan ada tracer.
3. Untuk semua formulir telah tersedia dengan baik di unit rekam medis.
4. ICD juga telah tersedia di unt rekam medis, hanya ICOPIM yg tidak tersedia
dikarenakan tidak pernah mengkode obat.
5. Fasilitas unit kerja rekam medis sudah cukup baik, namun pendingin udara
hanya terdapat di ruang filing. Di ruang yang lain juga terdapat kendala yaitu
pembatasnya hanya sekat yang tidak terlalu tinggi.
6. Adapun jenis laporan yang dikerjakan terdiri dari :
1. Laporan Bulanan
Laporan yang dibuat dalam bentuk tertulis dan sudah tersedia form
khusus setiap bulannya. Adapun hal-hal yang dilaporkan adalah :
 a. Laporan Intern
1) Laporan Kunjungan Pasien Rawat Jalan
2) Laporan Kunjungan Pasien Rawat Inap
3) Laporan Kunjungan IGD
4) Laporan 10 Besar Penyakit Rawat Jalan dan Rawat Inap
b. Laporan Extern
1) Laporan Morbiditas Rawat Inap (RL2a1)
2) Laporan Morbiditas Rawat Jalan (RL2a2)
3) Laporan Kematian (form 1)
4) Laporan Penggunaan Narkotika dan Psikotropika
5) Laporan Kasus khusus (DHF, TFT, KB, Kontasepsi, Akseptor
Suntikan)
6) Laporan Data Surveilens Penyakit Rawat Inap (RL2b1)
7) Laporan Data Surveilens Penyakit Rawat Jalan (RL2b2)
8) Laporan Data Imunisasi (RL2c)
9) Laporan Data Infeksi Nosokomial Rumah Sakit (RL6)
10) Laporan Pelayanan Kesehatan Gigi
11) Laporan Penyakit Menular Seksual / HIV
12) Laporan Penyakit Tidak Menular
3. Laporan Triwulan
a. Laporan Intern
1) Laporan dan evaluasi KLPCM (Ketidaklengkapan Pengisian catatan
Medik)
2) Laporan dan evaluasi IC (Informed Concent)
b. Laporan ekstern
1) Laporan Data Kegiatan Pelayanan RS (RL1)
2) Laporan Morbiditas Rawat Jalan (RL2b)
3) Laporan Data Induk Morbiditas Pasien Rawat Inap Umum (RL2.1)
4) Laporan Data Induk Morbiditas Pasien Rawat Inap Obstetri (RL2.2)
5) Laporan Data Induk Morbiditas Pasien Rawat Inap Bayi (RL2.3)
 4. Laporan Tahunan
Laporan yang dibuat dalam bentuk tertulis setiap tahun, antara lain:
a. Laporan Intern
1) Laporan Dan Evaluasi Kunjungan Pasien Rawat Jalan
2) Laporan Dan Evaluasi Kunjungan Pasien Rawat Inap
3) Laporan Dan Evaluasi Kunjungan Pasien IGD
4) Laporan Grafik Barber Johnson

b. Laporan Ekstern
1) Laporan DHF
2) Laporan Morbiditas Rawat Inap (RL2a)
3) Laporan Data Inventarisasi Rumah Sakit (RL3)
4) Laporan Data Peralatan Medis (RL5)

7. Standar Fasilitas.
a. Daftar Inventaris Peralatan di Unit Rekam Medis

No Nama Alat Jumlah Kondisi

1 Lemari kayu 1 pintu 1 buah Baik

2 Lemari kaca 2 buah Baik
3 Meja Kerja 8 buah Baik

4 Komputer 5 set Baik

5 Printer 4 buah Baik

6 AC 1 buah Baik
7 Dispenser 1 buah Baik
b. Daftar Inventaris Peralatan di Admission Dan Registrasi
No Nama Alat Jumlah Kondisi
1 Komputer 2 set Baik
2 Meja Admission 2 set Baik
3 Faximile 1 buah Baik
4 Kursi Penunggu Pasien 5 set Baik

c. Daftar Inventaris Peralatan di Ruang Filing

No Nama Barang Jumlah Kondisi
1 Rak Penyimpanan 8 Cukup Baik
Berkas
2 Exhauster 2 Baik
3 AC 2 Baik
4 Smoke Detector 2 Baik
5 Alat Pengukur Suhu 1 Baik
Ruangan
 LAMPIRAN

a. SOP Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

b. Alur Pasien Instalasi Gawat Darurat
c. SOP Pendaftaran pasien rawat jalan
d. SOP Alur Pasien Poli Spesialis
e. SOP Pendaftaran Pasien Rawat Inap
f. SOP Pemberian Nomor Berkas

PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS

RUMKIT TK. III

No. Dokumen No. Revisi Halaman
BALADHIKA
SPO/ /X/2018 01 38 / 1
HUSADA
Ditetapkan,
KarumkitTk. III Baladhika Husada,
Tanggal Terbit
SPO -10- 2018
dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.
Letnan Kolonel Ckm NRP
11950008540771
Penggunaan nomor rekam medis yang diberikan kepada
setiap pasien yang mendapatkan pelayanan rawat jalan
Pengertian maupun rawat inap di Rumkit Tk.III Baladhika Husada,
setiap satu pasien hanya mendapatkan satu nomor rekam
medis.
1. Agar memudahkan dalam penyimpanan dan pencarian
kembali apabila berkas Rekam Medis tersebut digunakan
kembali baik untuk keperluan pelayanan kesehatan, riset,
Tujuan pendidikan, hukum, dsb.
2. Demi terciptanya tertib administrasi rekam medis untuk
menunjang meningkatnya pelayanan Rumkit Tk.III
Baladhika Husada.
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Nomor SK/027/X/2018
Kebijakan
tentang Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
1. Setiap pasien baru, mendaftar di tempat penerimaan
pasien (IGD/Poliklinik).
2. Petugas Tempat Penerimaan Pasien memberikan
nomor rekam medis kepada setiap pasien baru.
Prosedur
3. Petugas Tempat Penerimaan Pasien memberikan kartu
berobat kepada pasien baru, untuk dibawa setiap kali
pasien tersebut berobat jalan/rawat inap/rawat darurat di
Rumkit Tk.III Baladhika Husada.

Unit Terkait Unit Rekam Medis

g. SOP Penamaan Pasien

PENULISAN NAMA PASIEN

RUMKIT TK. III No. Dokumen No. Revisi Halaman

BALADHIKA
HUSADA SPO/ /X/2018 01 39 / 1

Ditetapkan,
KarumkitTk. III Baladhika Husada,
Tanggal Terbit
SPO
-10- 2018
dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.
Letnan Kolonel Ckm NRP
11950008540771
Nama pasien adalah salah satu identitas dari seorang pasien agar
Pengertian lebih mudah penyebutannya dalam proses pendaftaran dan
proses pelayanan kesehatan di Rumkit Tk.III Baladhika Husada.
1. Agar memudahkan identitas pasien.
2. Untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
lainnya.
Tujuan
3. Untuk memudahkan petugas filing dalam pencarian dan
pengambilan berkas rekam medis untuk berbagai
kepentingan.

Permenkes No. 269 Tahun 2008 Tentang Rekam Medis

Kebijakan
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Nomor SK/027/X/2018 tentang
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
1. Pasien/keluarga pasien menulis nama lengkap pasien sesuai
KTP pada saat melakukan pendaftaran pasien, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
2. Petugas pendaftaran menuliskan nama pasien secara
lengkap benar dan terbaca jelas sesuai yang ditulis oleh
Prosedur
pasien/keluarga pasien pada berkas rekam medis rawat jalan
ataupun rawat inap.
3. Tambahan seperti Tn, Ny, Sdr, An, Nn ditulis di belakang
nama pasien, sedangkan untuk gelar/titel dan nama marga akan
mengikuti dibelakangnya.
 Unit terkait
Unit Rekam Medis

h. SOP Alur Laboratorium

i. SOP Rujukan Pasien dari Luar Rumah Sakit
j. SOP Unit Assembling

ASSEMBLING

RUMKIT TK. III

BALADHIKA No. Dokumen No. Revisi Halaman
HUSADA SPO/ /X/2018 01 42 / 1

Ditetapkan,
KarumkitTk. III Baladhika Husada,
Tanggal Terbit
SPO -10- 2018
dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.
Letnan Kolonel Ckm NRP
11950008540771
Assembling merupakan upaya untuk mendapatkan hasil guna
Pengertian dan daya guna secara maksimal dalam hal penyusunan,
penataan atau perakitan lembaran rekam medis.
1. Berkas rekam medis akan lebih mudah dipergunakan
terutama dalam hubungannya dengan pelayanan kepada
pasien.
2. Agar berkas rekam medis dengan mudah dianalisa untuk
Tujuan
keperluan statistik dan informasi.
3. Rekam medis tidak tercecer dan kelihatan rapi dan mudah
untuk menyimpan dan mengambil kembali apabila
dibutuhkan.
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Nomor SK/027/X/2018
Kebijakan
tentang Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
1. Petugas assembling mengecek kelengkapan berkas rekam
medis yang dikirim dari ruangan.
2. Petugas assembling menyusun lembaran berkas rekam
medis pasien yang lengkap sesuai dengan urutan form berkas
rekam medis, apabila ada lembar yang kosong (tidak terpakai)
Prosedur
dikeluarkan.
3. Apabila ada yang tidak lengkap maka berkas dikembalikan
ke ruangan untuk dilengkapi dalam waktu 2 x 24 jam.
4. Petugas assembling menyerahkan berkas rekam medis yang
sudah lengkap ke bagian koding.
1. Unit Rekam Medis
Unit Terkait
k. SOP Penyimpanan Berkas Rekam Medis

PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS

RUMKIT TK. III No. Dokumen No. Revisi Halaman

BALADHIKA SPO/ /X/2018 01 43 / 1
HUSADA
Ditetapkan,
KarumkitTk. III Baladhika Husada,
Tanggal Terbit
SPO -10- 2018
dr. Maksum Pandelima, Sp.OT.
Letnan Kolonel Ckm NRP
11950008540771
Kegiatan menjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam
Pengertian
medis di rak penyimpanan / Filing.
Memudahkan pencarian kembali dan tertata secara rapi berkas
Tujuan
rekam medis.
Kebijakan Kepala Rumah Sakit Nomor SK/027/X/2018 tentang
Kebijakan
Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
1. Berkas Rekam Medis yang telah selesai diolah datanya,
seperti assembling, koding dan indexing dibawa oleh petugas
Rekam Medis ke ruang penyimpanan Berkas Rekam Medis.
2. Petugas Penyimpanan Rekam Medis kemudian menyortir
Berkas Rekam Medis sesuai dengan nomor belakang Berkas
Rekam Medis
Prosedur 3. Kemudian berkas disimpan kedalam rak penyimpanan.
Lakukan penyimpanan dengan sistem angka akhir adalah
penyimpanan dokumen rekam medis yang dikelompokkan
menjadi 3 kelompok masing-masing terdiri dari 2 angka. Angka
pertama adalah 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua
adalah 2 angka yang terletak di tengah dan angka ketiga adalah
kelompok 2 angka yang terletak paling kiri.

Unit terkait Unit Rekam Medis