PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 094 /72 / IV /2015

Dasar: 1.Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor :

005/749/VII/2015 Tanggal 24 Maret 2015 Perihal Pertemuan Petugas
Survey PHBS Tatanan Institusi Pendidikan.
2. Tindak lanjut pertemuan Petugas Survey PHBS Tatanan Institusi
Pendidikan tanggal 8 April 2015.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

Memerintahkan :
Kepada :
Nama : Sudarmin
Jabatan : Programer PHBS Puskesmas Pulokulon I

Untuk :Melaksanakan Survey PHBS Tatanan Instiutusi Pendidikan di Wilayah

Puskesmas Pulokulon I selama 1 hari pada tanggal 11 April 2015
Catatan :
1. Survey dilakukan pada 3 Institusi Pendidikan (1 SD/MI, 2 SMP/MTs, dan
1 SMA/MA/SMK).
2. Survey dilakukan secara acak.
3. Hasil Survey dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
penuh
Tanggung jawab
Ditetapkan di Panunggalan
Pada Tanggal 11 April 2015
Kepala UPTD Puskesmas
Pulokulon I

RIJADI AZIKIN, SKM,M

Kes
NIP.196203011986031016

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan;
2. Arsip
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan
 SURAT PERINTAH TUGAS
No : 094 / 73 / IV /2015

Dasar : 1. Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan Nomor :

005/746/VII/2015 Tanggal 24 Maret 2015 Perihal Pertemuan Petugas
Survey PHBS Tatanan Tempat Kerja.
2. Tindak lanjut pertemuan Petugas Survey PHBS Tatanan Tempat Kerja
tanggal 9 April 2015.

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

Memerintahkan :
Kepada :
Nama : Sudarmin
Jabatan : Programer PHBS Puskesmas Pulokulon I

Untuk : Melaksanakan Survey PHBS Tatanan Tempat Kerja di Wilayah Puskesmas

Pulokulon I selama 1 hari pada tanggal 13 April 2015
Catatan :
1. Survey dilakukan pada 3 Tempat Kerja
2. Survey dilakukan secara acak.
3. Hasil Survey dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan dan
dilaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan
penuh
Tanggung jawab
Ditetapkan di Panunggalan
Pada Tanggal 13 April 2015
Kepala UPTD Puskesmas
Pulokulon I

RIJADI AZIKIN, SKM,M

Kes
NIP.196203011986031016

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Grobogan;
2. Arsip

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / III /2015

Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA

SKPD) DPA No 050/24/2015 Tanggal 20 Januari 2015,Kegiatan
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

Memerintahkan
Kepada :
1. Nama : Sulastri
NIP : 196502261986032010
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : Bidan Puskesmas
2. Nama : Nanik Tri M
NIP : 19660324 198703 2 010
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : KaSubBag TU Puskesmas
Untuk : Melaksanakan Tugas pada :
Tanggal : 11 Maret 2015
Tempat Tujuan : Ds Mlowokarangtalun
Keperluan : Posyandu Usila
Catatan : ………………………………

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan

dengan
penuh tanggung jawab
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Pulokulon I

RIJADI AZIKIN, SKM,M

Kes
Pembina
NIP.196203011986031016

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan

SURAT PERINTAH TUGAS

No : 800 / / III /2015
 Dasar : Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA
SKPD) DPA No 050/24/2015 Tanggal 20 Januari 2015,Kegiatan
Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional

KEPALA UPTD PUSKESMAS PULOKULON I

Memerintahkan
Kepada :
1. Nama : Sulastri
NIP : 196502261986032010
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : Bidan Puskesmas
2. Nama : Nanik Tri M
NIP : 19660324 198703 2 010
Pangkat : Penata / III c
Jabatan : KaSubBag TU Puskesmas
Untuk : Melaksanakan Tugas pada :
Tanggal : 11 Maret 2015
Tempat Tujuan : Ds Mlowokarangtalun
Keperluan : Posyandu Usila
Catatan : ………………………………

Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan

dengan
penuh tanggung jawab
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas
Pulokulon I

RIJADI AZIKIN, SKM,M

Kes
Pembina
NIP.196203011986031016
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan

SURAT PERINTAH TUGAS

No :

Yang bertandatangan dibawah ini, menugaskan kepada :

1. Nama :
N.I.P :
Jabatan :
Instansi :

2. Nama :
N.I.P :
Jabatan :
Instansi :
Untuk melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Bimbingan Teknis Program Jaminan
Kesehatan Nasional dari Puskesmas Pulokulon I ke Kabupaten sbb :
Tempat Tujuan :Purwodadi
Lama/ Hari : 1 (satu)
Tanggal : …………….2014

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT YANG DIKUNJUNGI; ……..,…………………..2014

Kepala UPTD Puskesmas
Pulokulon I

…………………………………… RIJADI AZIKIN, SKM,M

Kes
NIP NIP.196203011986031016