PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM UMBU RARA MEHA

Jln. Adam Malik No. 54 – Telp. (0387) 61302 Fax. 62551
WAINGAPU 87112

DIREKTUR RSUD UMBU RARA MEHA WAINGAPU

PERATURAN

NOMOR :445/ / RSUD/ I/ 2019

TENTANG

PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSUD UMBU RARA MEHA WAINGAPU

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSUD UMBU RARA MEHA

Menimbang : a. Bahwa sebagai pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam
Medis

b. Bahwa agar penerapan pelayanan Rekam Medis di RSUD Umbu

Rara Meha dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya peraturan
Direktur tentang Pelayanan Rekam Medis di RSUD Umbu Rara
Meha sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh pelayanan di
RSUD Umbu Rara Meha

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a

dan b, perlu ditetapkan dengan peraturan Direktur RSUD Umbu
Rara Meha

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia No.36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan

2. Undang-undang Republik Indonesia No.44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

3. Undang-undang Republik Indonesia No.29 Tahun 2004 tentang

praktik Kedokteran

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI.No.269/MENKES/PER/III/2008

Tentang Rekam Medis/Medical Records
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSUD UMBU RARA

MEHA WAINGAPU

Kesatu : Kebijakan Pelayanan Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam

lampiran peraturan ini.

Kedua : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan inin, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Waingapu
Pada Tanggal : 26 Januari 2019

DIREKTUR RSUD UMBU RARA MEHA

dr. LELY HARAKAI, M. Kes

NIP.19710901 200112 2 003
 Lampiran
Peraturan Direktur RSUD Umbu Rara Meha
Nomor :445/ / RSUD/ I/ 2019
Tanggal :26 Januari 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS DI RSUD UMBU RARA MEHA WAINGAPU

I. Pencatatan Rekam Medis

1. Rumah sakit memberikan catatan klinis untuk setiap pasien yang dirawat oleh rumah sakit
2. Rumah sakit mempunyai standar Isi Rekam Medis yang spesifik baik format dan lokasi entri
dalam catatan klinis pasien
3. Setiap pencatatan (entry) ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu (tanggal dan
jam) dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu (perawat, bidan,
fisioterapist, nutrisionist, dan lain-lain) yang memberi pelayanan kesehatan secara langsung
4. Jika terjadi kesalahan pencatatan pada rekam medis, maka tenaga/praktisi kesehatan yang
bertanggungjawab melakukan pembetulan (koreksi) terhadap pencatatan yang salah sesuai
aturan yang berlaku.
5. Pihak yang berhak dalam mengakses berkas rekam medis yaitu :
a. Dokter atau Dokter gigi yang merawat
b. Keperawatan (perawat dan bidan) dan petugas kesehatan lain yang memberi pelayanan
kesehatan langsung termasuk petugas pemberi edukasi
c. Peneliti yang telah disumpah
d. Petugas verifikator internal, verifikator independent dan petugas administrasi klaim dan
petugas rekam medis yang berpendidikan formal non rekam medis ( SMA/ sederajat/
sarjana non kesehatan) yang telah disumpah menurut peraturan sebelum menjalankan
tugasnya.
e. Mahasiswa kedokteran dan mahasiswa kesehatan lainnya dapat mengakses berkas rekam
medis setelah disumpah menurut peraturan
f. Petugas rekam medis
g. Penegak hukum untuk keperluan negara
6. Yang berhak mengentri/menulis catatan kedalam rekam medis adalah tenaga kesehatan yang
ikut memberikan pelayanan langsung kepada pasien , meliputi :
a. Dokter dan dokter gigi yang memiliki Rencana Kewenangan Klinis ( RKK) di RSUD
Umbu Rara Meha Waingapu
b. Perawat yang memiliki Rencana Kewenangan Klinis ( RKK) di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu
c. Bidan yang memiliki Rencana Kewenangan Klinis ( RKK) di RSUD Umbu Rara Meha
Waingapu
d. Ahli gizi
e. Radiografer/Radioterapis
f. Analis Kesehatan (laborat)
g. Apoteker (Farmasi Klinis)
h. Perekam Medis
i. Fisioterapis
j. Petugas pemberi edukasi (termasuk petugas administrasi)
k. Mahasiswa praktek tidak berhak untuk melakukan entri atau menulis kedalam rekam
medis.
7. Penulisan berkas rekam medis yang dilakukan oleh Asisten DPJP harus dilakukan verifikasi
oleh DPJP ( harus dibaca dan ditandatangani oleh DPJP) dalam waktu kurang dari 24 jam
8. Dalam pencatatan rekam medis tulisan harus dapat dibaca oleh semua orang yang mampu
baca tulis minimal dapat dibaca oleh 2 (dua) orang petugas yang memberi pelayanan
langsung
9. Penulisan didalam berkas rekam medis tidak diperkenankan memakai tinta merah dan tinta
yang mudah luntur
 II. Penggunaan Kode, Simbol dan Singkatan
1. Rumah sakit menentukan kode diagnosis, kode prosedur, definisi, simbol dan singkatan yang
terstandar
2. Rumah sakit menentukan kode diagnosis, kode prosedur, definisi, simbol dan singkatan yang
terstandar dan penggunaannya dimonitor
3. Rumah sakit tidak mengijinkan penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, definisi, simbol
dan singkatan diluar yang sudah ditentukan

III. Kerahasiaan Informasi Medis

1. Rumah sakit menjaga kerahasiaan berkas rekam medis dan informasi yang terkandung di
dalamnya dari pihak-pihak yang tidak berwenang dalam mengakses berkas rekam medis
2. Rumah sakit mewajibkan setiap petugas yang memiliki hak Entry dan hak akses pada rekam
medis untuk menjaga informasi yang terkandung didalamnya. Untuk mahasiswa praktek
diberikan hak akses hanya pada rekam medis tertulis saja.
3. Informasi medis pasien dapat dibuka untuk kepentingan kesehatan pasien, penegakan hukum,
kepentingan penelitian/pendidikan, permintaan pihak ke 3 (asuransi atau institusi lain) sesuai
perundang-undangan yang berlaku
4. Penjelasan tentang isi rekam medis dalam hal pembukaan informasi medis pasien hanya
boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi atau petugas kesehatan lain yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan
5. Pimpinan rumah sakit dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung
kepada pihak ketiga (asuransi atau institusi lain) tanpa ijin pasien berdasarkan ketentuan
peraturan perundang-undangan
6. Setiap petugas rumah sakit baik yang memberikan pelayanan langsung maupun tidak
langsung wajib menjaga kerahasiaan dan privasi pasien termasuk didalamnya tidak
diperkenankan mengambil gambar dan menyebarkannya melalui media cetak dan elektronik.

IV. Penyimpanan dan Pemusnahan Berkas Rekam Medis

1. Berkas rekam medis disimpan pada tempat tertentu dan selain petugas rekam medis tidak
diperbolehkan memasuki ruang penyimpanan rekam medis
2. Data yang berkaitan dengan perawatan pasien yang tersimpan dalam komputer hanya dapat di
akses oleh petugas yang memiliki hak akses dan password yang sudah di tentukan.
3. Sistem penyimpanan rekam medis yang diterapkan di RSUD Umbu Rara Meha adalah Sistem
sentralisasi yaitu penyimpanan rekam medis rawat jalan, rekam medis gawat darurat dan
rawat inap disimpan dalam satu lokasi
4. Penyimpanan berkas rekam medis pasien yang masih dalam perawatan di atur tersendiri di
unit pelayanan masing-masing.
5. Sistem penjajaran rekam medis menggunakan sistem angka akhir.
6. Masa penyimpanan rekam medis yaitu sekurang-kurangnya 5 tahun di penyimpanan aktif dan
2 tahun di penyimpanan inaktif dalam bentuk file pdf ( hasil scan) atau sesuai dengan
peraturan yang berlaku. Setelah melewati masa penyimpanan (retensi) rekam medis bisa
dimusnahkan

V. Isi Rekam Medis Pasien

1. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup, untuk proses identifikasi pasien
diidentifikasi dengan 2 identitas utama pasien (nama pasien dan nomor rekam medis) dan
dapat juga ditambah dengan identitas tambahan yaitu tanggal lahir, selain itu dapat di
tambahkan identitas sesuai keperluan seperti ruang perawatan, jenis kelamin, dll tetapi tidak
menjadi identifikasi utama.
2. Apabila dalam pengisian rekam medis ada hal yang tidak diisi karena alasan tertentu atau
tidak dilakukan pengkajian maka form rekam medis tidak boleh di kosongkan tetapi diberi
tanda silang penuh
3. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendukung diagnosis
4. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk menentukan perawatan, tindakan dan
terapi yang diberikan
 5. Rekam medis pasien berisi informasi yang cukup untuk mendokumentasikan program dan
hasil pengobatan
6. Rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan baik pada pasien rawat jalan
maupun rawat inap
7. Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar dari ruang gawat
darurat
8. Rekam medis kepulangan pasien Gawat Darurat (Resume Akhir Pasien Gawat Darurat)
memuat :
a. Keluhan masuk
b. Diagnosis akhir
c. Tindakan yang dilakukan
d. Kesimpulan pada saat keluar
e. Tindak lanjut
f. Obat yang dibawa pulang
g. Edukasi
9. Setiap pasien rawat inap dibuatkan ringkasan pasien pulang yang di dalamnya memuat
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostik.
10. Format rekam medis dilakukan evaluasi dan diperbaharui sesuai kebutuhan secara periodik.
11. Rekam medis memuat aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP).

VI. Penomoran Unit

1. Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
2. Setiap pasien memiliki rekam medis dengan 1 (satu) nomor rekam medis sesuai dengan
sisterm penomoran unit baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang.

VII. Review Rekam Medis

1. Rumah sakit menetapkan tim yang melakukan review rekam medis secara berkala.
2. Review rekam medis dilakukan secara berkala dengan menggunakan sampel yang mewakili
termasuk rekam medis pasien yang masih di rawat dan yang sudah pulang.
3. Metode review rekam medis terdiri dari telaah kuantitatif dan telaah kualitatif
4. Alat Telaah menggunakan “ Lembar Review Rekam Medis Sesuai Standar Akreditasi
Rumah Sakit” yang menilai :
a. Ketepatan waktu
b. Kelengkapan
c. Keterbacaan
d. Proses penilaian pada isi catatan klinis yang diwajibkan undang-undang atau peraturan.
5. Hasil proses review rekam medis dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit.

Ditetapkan di : Waingapu
Pada Tanggal : 26 Januari 2019

DIREKTUR RSUD UMBU RARA MEHA

dr. LELY HARAKAI, M. Kes

NIP.19710901 200112 2 003