KEBIJAKAN

PELAYANAN PASIEN

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

Jl. Bromo No. 98-100 Kepanjen Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
MALANG
2019
 RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH “ HASTA HUSADA“
Jl. Bromo 98 – 100 Telp. (0341) 399499 Fax. (0341) 399699
E-mail : husada.hasta@yahoo.com
Kepanjen – Malang 65163

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA

HUSADA KEPANJEN KABUPATEN MALANG
NOMOR : 180/017/100.11/REV/2018
TENTANG
REVISI KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta
Husada, diperlukan suatu proses pelayanan yang
profesional, cepat dan tepat serta sesuai dengan
ketentuan dan standar yang berlaku
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut diatas, perlu
diterbitkan Keputusan Direktur Tentang Kebijakan
Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Khusus Bedah
Hasta Husada.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
Kedokteran
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah
Sakit;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu : Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada
Kedua : Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada sebagaimana
tercantum dalam lampiran Keputusan ini.
Ketiga : Kebijakan Pelayanan Pasien di Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada ini harus dibahas
sekurang kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
apabila diperlukan dapat dilakukan perubahan
sesuai dengan perkembangan yang ada di Rumah
Sakit Khusus Bedah Hasta Husada.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 05 November 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA
HUSADA

dr. NINIK PUJANING DYAH

 LAMPIRAN:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA
NOMOR: 180/017/100.11/REV/2018
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN RUMAH
SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

A. Pelayanan Pasien
1. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, High Care Unit,
Farmasi, Radiologi dan Laboratorium, dalam 24 jam. Pelayanan
Rawat jalan sesuai dengan jadwal praktek dokter.
2. Pelayanan Kamar Operasi dilaksanakan dalam jam kerja, dan pada
hari minggu dan hari libur nasional dilaksanakan dengan sistem on
call
3. Pelayanan pasien selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan
pasien
4. Pelayanan pasien sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku sesuai dengan etika profesi
5. Standar Pelayanan ditentukan dengan menggunakan Standar
Pelayanan Medis, Pedoman Pelayanan Keperawatan dan Standar
Asuhan Keperawatan
6. Setiap petugas wajib memenuhi upaya Kesehatan dan Keselamatan
Kerja (K3) termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
7. Pelayanan pasien di ruang perawatan dilaksanakan dalam 3 sift
selama 24 jam
8. Rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap
hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Asuhan yang diberikan
terdiri Asuhan Medis, Keperawatan dan Nutrisi
9. Pemberian asuhan disesuaikan dengan kebutuhan pasien yang
dirawat di VIP, I, II dan III tanpa membedakan pasien
10. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berwenang dan
bertanggung jawab atas pelayanan pasien. Dalam melaksanakan
asuhan, staf medis mengacu pada metode assessmen IAR
(Informasi, Analisis, Rencana), Form asesmen awal, Asessmen
 ulang, Panduan Praktik Klinis (PPK), Alur Klinis terintegerasi (Clinical
Pathway), dan Pedoman Manajemen Nyeri.
11. Proses pelayanan pasien dilaksanakan secara kolaboratif melalui
lembar catatan perkembangan pasien terintegrasi oleh dokter,
Perawat dan tenaga kesehatan lain
12. Pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien secara seragam
pada semua unit kerja antara lain pelayanan di:
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Rawat Inap
d. Instalasi Kamar Operasi
e. Unit Gizi
f. Unit Farmasi
g. Unit Radiologi
h. Unit Patologi Klinik (Pelayanan Laboratorium)
i. Instalasi Perinatologi
13. Akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai, tidak
tergantung atas kemampuan pasien untuk membayar atau sumber
pembiayaan
14. Pelaksanaan Pelayanan Pengobatan terdiri dari:
a. Obat–obat dan tindakan yang akan diberikan kepada pasien,
dikonfirmasikan, informasi dan komunikasi kepada pasien dan
keluarga untuk mendapat penjelasan dan persetujuan tentang
tindakan tersebut
b. Rencana tindakan, pemberian obat dan pelayanan lain terhadap
pasien harus ditulis di formulir rekam medik oleh dokter yang
memberikan pelayanan
c. Rencana pelayanan harus ditulis minimum 1 (satu) kali sehari
atau setiap ada rencana pelayanan baru
d. Elektrolit pekat yang berada di instalasi pelayanan pasien harus
mengikuti panduan Rumah Sakit
e. Elektrolit pekat yang disimpan di instalasi pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi
akses (Restrict Access)
15. Pelayanan yang tidak dapat diberikan kepada pasien di Rumah Sakit
Khusus Bedah Hasta Husada antara lain: Donor organ, Kemoterapi,
Radioterapi, Hemodialisa dan Bank Darah
16. Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi terdiri:
a. Penanganan Pelayanan Resusitasi di seluruh unit rumah sakit
 b. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan komponen
darah
c. Pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup
dasar
d. Penggunaan alat penghalang (restrain) dan asuhan pasien yang
diberi penghalang
e. Asuhan pasien lanjut usia, cacat, anak-anak dan populasi yang
berisiko disiksa
f. Pelayanan Kasus Emergency
17. Pelayanan yang terkait dengan pelayanan pasien risiko tinggi,
meliputi:
a. Pelayanan Kasus Emergency di Instalasi Gawat Darurat
b. Penanganan Pelayanan Resusitasi di seluruh unit rumah sakit
(yang menemukan kasus yang membutuhkan bantuan hidup
dasar)
c. Penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan komponen
darah di Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen
d. Pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup
dasar bisa dilayani di HCU
e. Pelayanan pasien dengan Penyakit menular dan
immunosupressed (HIV/AIDS) di lakukan screaning pada
anamnesa dan pemeriksaan laborat. Jika di ketahui hasil positif
maka di lakukan RUJUKAN.
f. Penggunaan alat penghalang (restrain) dan asuhan pasien yang
diberi penghalang di Unit yang memberikan penanganan restrain
(IGD, HCU atau IRNA)
g. Asuhan pasien lanjut usia, cacat, anak-anak dan populasi yang
berisiko disiksa, bisa dilakukan di Instalasi Pusat Pelayanan
Terpadu atau Instalasi yang memberikan pelayanan pada lansia
atau cacat
18. Pemberian obat terapi risiko tinggi dipantau oleh Farmasis
19. Rumah Sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko mengalami
kekerasan fisik yang harus mendapat perlindungan antara lain:
No. KELOMPOK TINDAKAN
1 Bayi dan anak Ruang bayi selalu dalam kondisi tertutup
dan terkunci
Penghalang tempat tidur harus selalu
dipasang
Pasien bayi yang dipulangkan harus
diantar oleh petugas/bidan sampai ke
 pintu pembatas rawat inap
Bayi baru lahir yang diserahkan kepada
keluarga,
harus menggunakan formulir serah
terima bayi baru lahir.
2 Manula Setiap ruangan harus tersedianya
tombol darurat
Setiap ruangan harus tersedianya
tombol darurat
Menyedikan alat bantu gerak misalnya:
Tongkat,Tripot, Kursi roda
3 Penyandang cacat Menyediakan alat bantu gerak di setiap
ruangan sesuai kebutuhan pasien
4 Tidak sadarkan diri di tempatkan di dalam ruangan khusus
(koma) Penunggu pasien berada di luar
ruangan
5 Korban Kriminal Ditempatkan di tempat tidak mudah
diakses oleh banyak orang

20. Pemberian pelayanan dan asuhan pasien di Rumah Sakit Khusus

Bedah Hasta Husada diintegrasikan dan dikoordinasikan antar
berbagai unit kerja
21. Manajemen Nutrisi
a. Pasien di skrining untuk status gizi
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor
c. Maknan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomnedasi pabrik
e. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi kebutuhan
untuk permintaan khusus
22. Manajemen Nyeri
a. Semua pasien awat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa
sakit dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyeri
b. Pasien dibantu dalam pengolaan rasa nyeri secara efektif
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol
d. Komunikasi dengan pasien dan keluarga tentang pengolahan nyeri
dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan masing-masing
23. Surgical Safety List
 a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi
lokasi operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan
atau pemberian tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi pra
operasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien serta semua
dokumen dan peralatan yang diperlukan tersedia, tepat atau
benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat atau
mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi atau time out”
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau pembedahan

24. Hand Hygien

Program hand hygiene dilaksanakan secara efektif sesuai dengan
pedoman WHO Patient Safety

B. Assesmen Pasien
1. Pasien dan keluarganya diberi informasi tentang rencana pelayanan
dan pengobatan serta diikut sertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
2. Adapun pelayanan laboratorium dan radiologi untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan
standar nasional, Undang-undang dan Peraturan
3. Setiap pasien dilakukan pengkajian / asesmen antara lain:
a. Asesmen Awal Medis dan Asesmen Awal Keperawatan
dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit
b. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap,
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak boleh
lebih dari 30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan
pemeriksaan fisik telah diulangi
c. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi
pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat dalam rekam medis
pasien pada saat masuk rawat inap
d. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana
pemulangan pasien (discharge) bio, sosio, psiko, kultural, dan
spiritual
e. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas
dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap
pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien
 f. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan
g. Pelayanan laboratorium dan radiologi untuk memenuhi kebutuhan
pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar
nasional, Undang-undang dan peraturan
h. Untuk pasien gawat darurat, asesmen medis dan keperawatan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kondisinya
i. Apabila pasien gawat darurat perlu dilakukan tindakan operasi,
maka sedikitnya ada catatan ringkas dan diagnosis praoperasi
dicatat sebelum tindakan
j. Pasien diskrining untuk status gizi dan kebutuhan fungsional serta
dikonsul untuk asesmen lebih lanjut dan pengobatan apabila
dibutuhkan
k. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diskrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya
l. Rumah sakit melaksanakan asesmen awal untuk populasi tertentu
m. Rumah sakit melaksanakan asesmen awal resiko jatuh
n. Untuk pasien yang akan meninggal, dilakukan asesmen kepada
keluarganya dan asesmen ulang sesuai kebutuhan individual
mereka
o. Apabila pada proses asesmen awal teridentifikasi kebutuhan
tambahan asesmen khusus.

C. Hak Pasien dan Keluarga

1. Hak-hak pasien dan keluarga sesuai dengan Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomer 4 Tahun 2018 yaitu :
a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit;
b. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa
diskriminasi;
d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional;
e. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi;
f. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
h. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam
maupun di luar Rumah Sakit;
 i. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
j. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
k. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya;
l. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya;
n. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Rumah Sakit;
o. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya;
p. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan
agama dan kepercayaan yang dianutnya;
q. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar
baik secara perdata ataupun pidana; dan
r. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kewajiban pasien berdasarkan Peraturan Menteri kesehatan Republik
Indonesia Nomer 4 Tahun 2018 yaitu :
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminan kesehatan yang dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh Pasien yang
bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan
peraturan perundangundangan;
g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
 Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau
masalah kesehatannya;
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
3. Pimpinan Rumah Sakit memahami dan menghormati hak dan
kewajiban pasien dan keluarga sebagaimana diterapkan dalam
peraturan.
4. Semua staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak serta
kewajiban pasien dan keluarga, juga dapat menjelaskan tanggung
jawabnya melindungi hak pasien.
5. Rumah sakit mengidentifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien serta menanggapi permintaan rutin termasuk permintaan
kompleks terkait dukungan agama atau bimbingan kerohanian. Staf
memberikan asuhan dengan cara menghormati agama, keyakinan dan
nilai-nilai pribadi pasien.
6. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien
dan mengedukasi pasien dan keluarga bahwa segala informasi
tentang kesehatan pasien adalah rahasia dan kerahasiaan itu akan
dijaga sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Pasien diminta
persetujuannya untuk pelepasan informasi yang tidak tercakup dalam
peraturan perundang-undangan.
7. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien,
mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi selama pelayanan dan
pengobatan. Bentuk privasi pada kebutuhan pasien yaitu pada saat
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur, pengobatan dan transfer
pasien.
8. Rumah sakit memiliki regulasi tentang penyimpanan barang milik
pasien yang dititipkan dan barang milik pasien dimana pasiennya tidak
dapat menjaga barang miliknya. Rumah sakit memastikan barang
tersebut aman dan menetapkan tingkat tanggung jawabnya atas
barang milik pasien tersebut. Pasien menerima informasi tentang
tanggung jawab rumah sakit dalam menjaga barang milik pasien.
9. Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan identifikasi
populasi pasien yang rentan terhadap risiko kekerasan dan melindungi
semua pasien dari kekerasan. Rumah sakit memonitor daerah
terpencil, daerah terisolasi dan rawan terjadinya tindak kekerasan di
rumah sakit.
10. Rumah sakit memiliki regulasi untuk mendorong partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses asuhan dan memberi kesempatan pasien untuk
 melaksanakan second opinion tanpa rasa khawatir akan
mempengaruhi proses asuhannya.
11. Rumah sakit melaksanakan regulasi dan perannya dalam mendukung
hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan.
12. Rumah sakit memiliki regulasi tentang hak pasien untuk mendapatkan
informasi tentang kondisi, diagnosis pasti, rencana asuhan dan dapat
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan serta diberitahu tentang
hasil asuhan termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga.
Informasi yang diberikan kepada pasien antara lain kondisi medis,
diagnosis pasti, rencana asuhan, tindakan yang akan dilakukan dan
berpartisipasi dalam pengambilan keputusan. Pasien diberi tahu
bilamana "persetujuan tindakan" (informed consent) diperlukan dan
bagaimana proses memberikan persetujuan. Pasien dijelaskan dan
memahami tentang hasil yang diharapkan dari proses asuhan dan
pengobatan, kemungkinan hasil yang tidak terduga.
13. Pasien dan keluarga dijelaskan dan memahami tentang haknya dalam
berpartisipasi membuat keputusan terkait asuhan jika diinginkan.
14. Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur pelaksanaan proses
untuk menjawab pertanyaan informasi kompetensi dan kewenangan
dari PPA. Semua DPJP, PPJA dan PPA lainnya harus
memperkenalkan diri saat pertama kali bertemu pasien.
15. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, konsekuensi dari
keputusan mereka, alternatif pelayanan dan pengobatan. Rumah sakit
juga memberitahukan pasien dan keluarganya tentang konsekuensi
dari keputusan mereka sekaligus tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
16. Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarga tentang tersedianya
alternatif pelayanan dan pengobatan.
17. Rumah sakit memiliki regulasi pada saat pasien menolak pelayanan
resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup dasar sesuai
peraturan perundang-undangan, norma agama dan budaya
masyarakat. Pelaksanaan sesuai dengan regulasi tersebut.
18. Rumah sakit memiliki regulasi tentang asesmen dan manajemen nyeri,
serta menghormati dan mendukung hak pasien dengan melakukan
asesmen dan manajemen nyeri yang sesuai.
19. Rumah sakit memiliki regulasi tentang pelayanan pasien pada akhir
kehidupan/tahap terminal, sekaligus mengakui dan mengidentifikasi
pasien yang menghadapi kematian dengan kebutuhan yang unik.
 20. Rumah sakit memiliki regulasi yang mendukung konsistensi pelayanan
dalam menghadapi keluhan, konflik atau beda pendapat. Pasien
diedukasi tentang proses menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat.
21. Rumah sakit memiliki regulasi bahwa setiap pasien dan keluarga
mendapatkan informasi tentang hak dan kewajiban pasien. Rumah
sakit juga menetapkan proses pemberian informasi hak dan kewajiban
pasien jika komunikasi tidak efektif atau tidak tepat.
22. Rumah sakit memiliki regulasi tentang persetujuan umum dan
pendokumentasiannya dalam rekam media pasien diluar tindakan
yang membutuhkan persetujuan khusus (informed consent) tersendiri.
23. Persetujuan umum (general consent) diminta saat pertama kali pasien
masuk rawat jalan atau setiap masuk rawat inap.
24. Rumah sakit memiliki regulasi yang dijabarkan dengan jelas mengenai
persetujuan khusus (informed consent). DPJP menjelaskan informasi
tindakan yang akan diambil dan bila perlu dapat dibantu staf terlatih.
25. Pasien memahami informasi tentang tindakan yang memerlukan
persetujuan khusus (informed consent) melalui cara dan bahasa yang
dimengerti oleh pasien. Pasien dapat memberikan/menolak
persetujuan khusus (informed consent) tersebut.
26. Rumah sakit memiliki regulasi tentang persetujuan khusus (informed
consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau prosedur invasif,
sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
27. Rumah sakit memiliki bukti pelaksanaan tentang persetujuan khusus
(informed consent) yang harus diperoleh sebelum operasi atau
prosedur invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian
darah dan produk darah, serta pengobatan risiko tinggi lainnya.
28. Rumah sakit menyusun daftar semua pengobatan/tindakan/prosedur
yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent).
29. Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses, apabila orang
lain yang memberi persetujuan khusus (informed consent).
30. Nama orang yang menggantikan pemberi persetujuan dalam
persetujuan khusus (informed consent) sesuai peraturan perundang-
undangan, tercatat di rekam medik.
31. Rumah sakit memiliki regulasi sesuai dengan peraturan perundang
undangan yang menetapkan proses dan siapa yang mendatangani
persetujuan khusus (informed consent) bila pasien tidak kompeten.

D. Pendidikan Pasien dan Keluarga

 1. Petugas rumah sakit memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi
kepada pasien dan keluarga
2. Indikator dalam pemberian informasi pendidikan kepada pasien dan
keluarga memperhatikan faktor-faktor antara lain
a. Kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang
digunakan
b. Hambatan emosional dan motivasi
c. Keterbatasan fisik dan kognitif
d. Ketersediaan pasien untuk menerima informasi
e. Materi pendidikan yang diberikan kepada pasien dan keluarga
meliputi :
1) Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
2) Keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis
3) Diet dan nutrisi yang benar
4) Manajemen nyeri
5) Tehnik rehabilitasi
6) Cuci tangan yang benar
3. Petugas yang memberikan pendidikan kepada pasien dan keluarga
harus mempunyai pengetahuan yang cukup tentang materi yang
diberikan, mempunyai kompetensi khusus meliputi keperawatan,
farmasi dan gizi serta mempunyai ketrampilan berkomunikasi
4. Tim PKRS dipimpin oleh Kepala Bagian Humas
5. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh
hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
6. Pasien dan atau keluarga pasien diberikan informasi tentang Alternatif
Asuhan dan Pelayanan jika rumah sakit tidak dapat menyediakan
layanan dimaksud
7. Media informasi (Leaflet, Brosur) menggunakan Bahasa yang mudah
dimengerti (Bahasa Indonesia)

E. Skrining
1. Skrining atau Triage pasien yang disesuaikan dengan kebutuhan
masalah kesehatan pasien untuk dapat melanjutkan pelayanan
kesehatan
2. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau di luar rumah
sakit
a. Di dalam atau di luar Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
dan dikerjakan oleh dokter jaga dan atau perawat Instalasi Gawat
Darurat (IGD)
 b. Skrining pasien poliklinik dilakukan oleh dokter dan atau perawat
poliklinik
c. Skrining pasien di Tempat Pendaftaran dilaksanakan oleh Petugas
PAT
3. Setiap pasien yang telah dilakukan skrining atau triage baik oleh dokter
jaga, dokter poliklinik, atau perawat supervise berwenang untuk
diterima, ditranfer atau dirujuk
4. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil dari pemeriksaan fisik,
psikologik, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya
5. Berdasarkan hasil skrining ditentukan kebutuhan pasien sesuai
dengan misi dan sumber daya rumah sakit
6. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat menyediakan
pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat inap dan rawat jalan yang
tepat
7. Skrining dan tes diagnosa dapat merupakan standar sebelum
penerimaan pasien
8. Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil
tesyang dibutuhkan tersedia apabila di rumah sakit belum tersedia
fasilitas yang dibutuhkan pasien
9. Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan sesuai kebutuhan
berdasar atas hasil pemeriksaan skrining
10. Kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif
diprioritaskan berdasarkan kondisi dan kebutuhan pasien

F. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Dan Penerimaan Pasien Rawat Inap

1. Proses pendaftaran pasien rawat jalan sesuai dengan dengan Standar
Operasional Prosedur yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada
2. Proses penerimaan pasien rawat inap sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada
3. Proses penerimaan pasien emergensi ke unit rawat inap sesuai
dengan Standar Operasional Prosedur yang telah ditetapkan oleh
Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
4. Proses untuk menahan pasien di Instalasi Gawat Darurat untuk
dilakukan observasi sesuai kondisi pasien
5. Penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju maupun diseluruh rumah sakit disesuaikan dengan kebijakan
 dan Standar Operasional Prosedur tentang Penanganan Pasien bila
tempat tidur penuh dengan ketentuan:
a. Apabila tempat tidur sesuai hak kelas tidak tersedia di unit kerja,
maka pasien dapat dititipkan di kelas yang lebih tinggi satu tingkat
maksimal 3 x 24 jam
b. Apabila tempat tidur tidak tersedia diseluruh Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada Kabupaten Malang, maka pasien akan dirujuk
c. Bila pasien dari poliklinik kondisi emergency, dititipkan ke Instalasi
Gawat Darurat (Dokumen rekam medik) sambil menunggu tempat
tidur yang telah dipesan ke unit Rawat Inap tersedia
d. Bila tempat tidur di Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap
penuh, diinformasikan ke Dokter Penanggung jawab Pasien (DPJP)
untuk tindakan selanjutnya, pasien dirujuk atau bila keadaan pasien
memungkinkan dianjurkan rawat jalan
e. Bila terjadi Kejadian Luar Biasa (KLB) dan tempat tidur yang
tersedia penuh dapat menggunakan brankart yang tersedia di
Instalasi Gawat Darurat dan Instalasi Rawat Inap, jika masih kurang
alternative pasien dirujuk dengan persetujuan Dokter Penanggung
Jawab Pasien (DPJP)
f. Pasien dengan kasus isolasi yang memerlukan ruang tersendiri,
namun tempat tidur untuk isolasi penuh, dikonsultasikan atau
diinformasikan ke Dokter Penanggung Jawab Pasien untuk tindakan
selanjutnya
6. Petugas melaksanakan pendaftaran pasien rawat jalan dan
penerimaan pasien rawat inap sesuai SOP yang telah ditetapkan

G. Triage
1. Rumah sakit menggunakan proses triase dengan metode priority (P1,
P2, P3) sesuai dengan kegawatdaruratan pasien.
2. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi kebutuhannya dan
kegawatdaruratannya
3. Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi sesuai kemampuan
rumah sakit dulu sebelum ditransfer

H. Penundaan Pelayanan Atau Pengobatan

1. Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan diberikan informasi
apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan
2. Pasien diberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan
memberikan informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai
dengan keperluan klinik mereka
 3. Penundaan Pelayanan atau Pengobatan / Tindakan dapat
disebabkan karena SDM, Sarana / Alat atau Administrasi
diinformasikan secara jelas kepada pasien sesuai dengan
panduan penundaan pelayanan yang ada Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada
4. Pelaksanaan penundaan pelayanan dilakukan secara konsisten
sesuai Standar Operasioal Prosedur yang telah ditetapkan di
Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
5. Informasi di dokumentasikan didalam rekam medis

I. Komunikasi Yang Efektif Dalam Pemberian Edukasi Dan Informasi

1. Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada waktu admisi
atau penerimaan pasien
2. Penjelasan meliputi informasi tentang hasil pelayanan yang
ditawarkan/dianjurkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan
perkiraan biaya

J. Mengidentifikasi Hambatan Dalam Populasi Pasien

1. Rumah Sakit melakukan identifikasi hambatan yang ada
dipopulasi pasien
2. Dalam mengatasi atau membatasi hambatan pada waktu pasien
mencari pelayanan ditetapkan Standar Operasional Prosedur
3. Untuk mengurangi dampak dari hambatan dalam memberikan
pelayanan rumah sakit mempersiapkan SDM serta Sarana untuk
mengatasi hambatan yang ada pada pasien baik karena
hambatan fisik, komunikasi dan karena lanjut usia.
4. Rumah Sakit menunjuk petugas penterjemah bahasa dalam
mengatasi hambatan dalam komunikasi
5. Rumah Sakit menyediakan alat bantu seperti kursi roda dalam
mengatasi hambatan fisik pada pasien
6. Petugas dalam mengatasi hambatan pada pasien sesuai dengan
Standar Operasional Prosedur mengatasi hambatan pada pasien

K. Tranfer / Rujukan
Pelaksanaan Tranfer Pasien / Rujukan sesuai dengan Kriteria yang
ada dalam Panduan Tranfer Pasien yang telah ditetapkan Direktur Rumah
Sakit Khusus Bedah Hasta Husada. Proses pentransferan pasien atau
perpindahan pasien dalam koordinasi Case Manager yang telah ditetapkan
Pelaksanaan Tranfer terdiri dari
1. Perpindahan / Tranfer Internal Rumah Sakit
 a. Antara unit perawatan dilakukan oleh perawat dan atau transporter
sesuai dengan kriteria transfer
b. Dari HCU dengan unit perawatan lain ditentukan dengan kriteria yang
telah ditetapkan dalam panduan dan Standar Operasional Prosedur
Masuk / Keluar Pelayanan Intensif
c. Dari IKO ke Ruang Perawatan dilaksanakan oleh petugas ruang
perawatan
d. Dari IKO ke HCU dilaksanakan oleh petugas HCU
2. Perpindahan / Transfer External Rumah Sakit
a. Pasien dirujuk ke rumah sakit lain berdasarkan atas kondisi dan
kebutuhan pelayanan lanjutan
b. Rumah Sakit menetapkan kebijakan untuk rujuk dan memulangkan
pasien, yang termuat dalam Panduan Rencana Pemulangan Pasien.
c. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin hubungan secara formal
maupun informal dengan para praktisi kesehatan dan layanan
kesehatan di luar rumah sakit yang berkaitan dengan pelayanan
pasien di rumah sakit serta proses rujukan pasien
d. Transfer / Rujukan pasien dari luar rumah sakit dipastikan ada
informasi dari instansi perujuk untuk memastikan kebutuhan
palayanan yang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
e. Petugas Transfer/ Rujukan yang telah ditunjuk mempunyai
kompetensi untuk monitor sesuai dengan kondisi pasien dan
bertanggungjawab terhadap proses rujukan, perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi
f. Dalam proses rujukan semua pasien selalu dimonitor.
g. Pada saat pentransferan / perujukan pasien rumah sakit memastikan
bahwa rumah sakit penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien
h. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medik
i. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien untuk pelayanan
berkelanjutan
j. Rujukan mencakup pengalihan tanggung jawab ke rumah sakit yang
menerima dengan adanya serah terima antara perujuk dan penerima
rujukan.
k. Rujukan keluar rumah sakit yang merupakan balasan rujukan
ditujukan kepada individu secara spesifik dan Institusi / layanan dari
mana pasien berasal
l. Rujukan keluar rumah sakit termasuk rujukan pelayanan penunjang

L. Pemulangan Pasien Termasuk Ijin / Cuti Dalam Perawatan

 1. Memulangkan pasien berdasarkan atas status kesehatan dan
kebutuhan pelayanan selanjutnya
2. Ketentuan/kriteria bagi pasien yang siap untuk dipulangkan sesuai
dengan indikator medis yang ada dalam Panduan Praktek Klinik
3. Perencanaan untuk merujuk dan memulang kan pasien dapat
diproses lebih awal dan apabila perlu mengikut sertakan keluarga
4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhan
pelayanan pasien
5. Pasien yang dirawat di Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada
Kabupaten Malang tidak diperbolehkan meninggalkan rumah sakit
sementara selama dalam proses rencana pengobatan
6. Rencana pemulangan pasien mempertimbangkan pelayanan
penunjang dan kelanjutan pelayanan medis
7. Rumah Sakit mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia
pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat berhubungan
dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien

M. Resume Asuhan Pasien Oleh DPJP Termasuk Resume Pelayanan

Rawat Jalan
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang yang
terdiri dari:
1. Alasan masuk rumah sakit.
2. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting.
3. Prosedur diagnosis dan pengobatan yang telah dilakukan.
4. Pemberian medikamentosa dan pemberian obat waktu pulang.
5. Status/kondisi pasien waktu pulang.
6. Instruksi follow-up / tindak lanjut.
7. Ringkasan pelayanan pasien didokumentasikan dalam rekam
medis
8. Salinan resume pasien pulang diberikan juga kepada pasien
9. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi
kesehatan perujuk

N. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi

1. Pelaksanakan program penerapan 10 langkah perlindungan ibu
dan bayi secara terpadu dan paripurna
2. Penetapan Pokja/Komite di rumah sakit yang bertanggung jawab
terhadap pelaksanakan dan evaluasi program
 3. Pemberian Air Susu Ibu (ASI) termasuk Inisiasi Menyusui Dini
(IMD) yang secara rutin dikomunikasikan kepada petugas
kesehatan
4. Pelaksanakan PMK bagi BBLR
5. System rujukan ibu dan bayi dengan system regionalisasi
6. Kerjasama dengan kelompok pendukung Air Susu Ibu (ASI) dan
Posyandu di wilayahnya tentang proses rujukan pasca persalinan
dalam rangka monev Air Susu Ibu (ASI) eksklusif dan PMK pada
BBLR
7. melaksanakan Audit Maternal Perinatal (AMP) dan PKBRS
8. Pelayanan di ruang Perinatologi dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Ruang perinatal steril dari siapapun kecuali
1) Petugas ruang perinatologi
2) Petugas lain dengan indikator medis
3) Petugas lain dengan ketentuan khusus
b. Petugas ruang perinatologi adalah karyawan yang ditugaskan oleh
Direktur dengan bukti Surat Perintah Direktur
c. Petugas lain dengan indikator medis adalah petugas yang dibutuhkan
karena indikator medis untuk masuk keruang perinatologi, selalu
didampingi oleh petugas perinatologi.
d. Petugas lain dengan ketentuan khusus adalah petugas yang karena
tugas dan tanggung jawabnya untuk masuk ke ruang perinatologi,
dengan persetujuan secara tertulis dari Direktur Rumah Sakit Khusus
Bedah Hasta Husada.

O. Pelayanan TB DOTS
1. Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada tidak mempunyai
pelayanan khusus untuk penderita TB DOTS
2. Jika terdapat pasien dengan Suspect TB di perlakukan dengan
penanganan pasien menular
3. Jika pemeriksaan mengarah pada TB maka dilakukan rujukan ke
rumah sakit yang mempunyai peralatan dan tempat untuk pasien
TB

P. Pelayanan VCT
1. Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada Kepanjen tidak
melaksanakan pelayanan pasien dengan kasus-kasus HIV/AIDS
 2. Pelayanan pasien kasus HIV/AIDS Di skrining dahulu lalu jika
positif HIV di lakukan rujukan ke rumah sakit yang mempunyai
peralatan dan tempat untuk pasien HIV/AIDS

Q. Identifikasi Pasien
1. Identifikasi pada setiap pasien menggunakan gelang identitas
yang berisi tulisan terdiri dari: nama pasien, tanggal lahir dan
nomor rekam medik sesuai KTP/identitas lain yang berlaku
2. Penggunaan gelang identitas pada pasien laki-laki memakai
gelang warna biru, pasien perempuan memakai gelang warna
merah muda, pasien diberi gelang merah sebagai penanda alergi,
dan diberi gelang kuning sebagai penanda risiko jatuh dan diberi
gelang ungu sebagai penanda Do Not Resucitate (DNR). Untuk
pasien bayi diberi gelang identitas dengan bahan dan jenisnya
khusus untuk bayi
3. Pada gelang identitas pasien ditulis: Nama pasien harus lengkap
sesuai KTP / identitas lain yang berlaku. Bila tidak ada, pasien/
keluarganya diminta untuk menulis pada formulir identitas yang
disediakan RS dengan huruf kapital, nama tidak boleh disingkat,
tidak boleh salah tulis walau satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak,
tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang rusak/ tak ada
fasilitas untuk itu dan harus segera diganti bila printer berfungsi
kembali
5. Petugas melakukan identifikasi pasien menggunakan dua identitas
dari tiga identitas pasien yaitu NAMA, TANGGAL LAHIR dan
NOMOR REKAM MEDIK
6. Identifikasi pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu cara verbal
(menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan cara visual
(melihat gelang pasien)
7. Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, tranfusi darah/ produk darah, pengambilan
sampel pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan dokter, transfer pasien dan konfirmasi kematian,
pemberian diet.
8. Pasien rawat inap diidentifikasi dengan memakai gelang identitas
pasien, pasien rawat jalan tidak harus memakai gelang identitas
pasien kecuali pasien yang dilakukan tindakan invasif

R. Komunikasi Efektif
 1. Komunikasi yang efektif dilakukan tepat waktu, akurat, lengkap,
jelas dan yang dipahami oleh penerima perintah termasuk
penerimaan pelaporan hasil pemeriksaan kritis dari tes diagnostik
2. Prinsip komunikasi secara lisan atau melalui telepon
menggunakan SBAR (Situation-Background-Assesment-
Recommendation) dan TULBAK yaitu penerima perintah secara
lisan atau telepon menulis lengkap (isi perintah, nama lengkap
pemberi perintah, nama lengkap penerima perintah dan tanda
tangan), membaca ulang isi perintah dan melakukan konfirmasi
dari pemberi perintah dan diakhiri dengan kata pembenaran.
3. Pada membaca ulang perintah, bila perintah mengandung nama
obat LASA (Look A Like Sound A Like) atau NORUM (Nama Obat
Rupa Ucapan Mirip), maka nama obat harus dieja satu persatu
hurufnya menggunakan huruf standar Internasional
(Radiotelephony Spelling Alphabet). Di unit pelayanan harus
tersedia daftar obat Look A Like Sound A Like, Konfirmasi lisan
dan tertulis, konfirmasi lisan sesaat setelah pemberi perintah
mendengar pembacaan dan memberikan pernyataan kebenaran
pembacaan secara lisan misal “ya sudah benar”. Konfirmasi
tertulis dengan tanda tangan pemberi perintah yang harus diminta
pada kesempatan kunjungan berikutnya.
4. Handover berisi tentang perubahan status pasien, serta status
pasien yang membutuhkan pengawasan lebih
5. Proses handover dilakukan oleh PPA. Handover
didokumentasikan di buku handover atau CPPT
6. Komunikasi efektif diperlukan untuk melakukan edukasi kepada
pasien dan keluarga, masyarakat dokter dan professional lainnya
serta dalam pemberian obat agar bias mengambil keputusan

S. Peningkatan Obat Yang Perlu Diwaspadai

1. Setiap unit pelayanan yang memberikan pengobatan harus
tersedia daftar obat High Alert Medication
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penatalaksanaan obat High
Alert
3. Obat High Alert di Farmasi disimpan terpisah, dalam wilayah
penyimpanan yang telah diberi tanda merah disekelilingnya. Pada
sediaan atau wadah penyimpanan diberi label “HIGH ALERT” atau
LASA disesuaikan dengan klasifikasi dan bentuk sediaannya
4. Elektrolit pekat dilarang disimpan di unit perawatan.
 5. Peresepan verbal dapat dilayani hanya untuk kasus emergency.
Petugas wajib mencatat, mengeja jenis pesanan dan
membacakan kembali. Terhadap kekurang jelasan, ketidak
tersediaan, perubahan isi resep atau obat termasuk LASA atau
High Alert, petugas farmasi harus mengkonfirmasikan kepada
DPJP dan hasil konfirmasi dicatat pada lembar resep.
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert dilakukan double
check

T. Penandaan Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi

1. Digunakan suatu tanda (lingkaran) identifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien (kondisi sadar) dalam proses pemberian tanda
terutama yang mempunyai dua sisi (laterality), multipel struktur
(jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang)
2. Penandaan lokasi operasi menggunakan alat tulis yang tidak
mudah luntur/tidak hilang sampai saat akan dilakukan tindakan,
mudah dikenali dan dilakukan oleh operator/ orang yang akan
melakukan tindakan
3. Digunakan suatu checklist berupa Surgical Safety Chekclist untuk
melakukan verifikasi praoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan
tepat pasien yang benar termasuk semua dokumen, foto, hasil
pemeriksaan yang relevan serta peralatan khusus yang diperlukan
tersedia, tepat/ benar dan fungsional
4. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/
mendokumentasikan prosedur “sebelum insisi/ time out” tepat
sebelum dimulainya suatu prosedur/ tindakan pembedahan

U. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

1. Semua petugas rumah sakit termasuk dokter, perawat wajib
melakukan kebersihan tangan dengan cuci tangan mengacu standar
dari WHO.
2. Langkah cuci tangan menerapkan five moments for hand hygiene
(lima momen cuci tangan) yaitu
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sebelum melakukan tindakan asepsis
c. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
d. Setelah kontak dengan pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

V. Pengurangan Pasien Resiko Jatuh

 1. Penerapan proses pengkajian/asesmen awal bagi pasien diduga
beresiko jatuh dan melakukan pengkajian/ asesmen ulang bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan, dengan
tujuan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian
tidak diharapkan
2. Pengkajian menggunakan 3 macam :
a. Skoring Humpty Dumpty untuk anak-anak (0-14 tahun)
b. Skoring Morse Fall Scale untuk dewasa (>14-60 tahun)
c. Ontario Modified Stratify- Sydney untuk geriatri (usia > 60 tahun)
3. Pemberian gelang warna kuning sebagai identitas untuk pasien yang
diketahui beresiko jatuh
4. Langkah-langkah pencegahan resiko jatuh diterapkan dan dimonitor
untuk mengurangi cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan
secara tidak disengaja

W. Manajemen Komunikasi dan Edukasi

1. Rumah sakit merencanakan pendidikan pasien dan keluarga dirumah
sakit secara konsisten dan berkelanjutan.
2. Rumah sakit menyediakan sistem pencatatan pemberian edukasi
secara seragam oleh seluruh petugas yang melaksanakan kegiatan
edukasi (form RM.11 A)
3. Pendidikan yang diberikan perlu diperkuat dengan materi edukasi
secara tertulis.
4. Pendidikan yang diberikan berfokus pada pengetahuan dan
keterampilan yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam
pengambilan keputusan tentang kondisi kesehatannya.
5. Rumah sakit menjalin kerjasama dengan sumber-sumber yang ada di
komunitas guna mendukung pelaksanaan edukasi kesehatan
berkelanjutan.
6. Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang
beresiko tinggi bagi pasien, misalkan topik-topik tersebut dibawah ini :
a. Pendidikan tentang penggunaan obat-obatan secara efektif dan
aman, serta tentang potensi efek samping obat dan pencegahan
terhadap potensi interaksi obat dengan obat OTC dan atau
makanan.
b. Pendidikan tentang keamanan dan efektivitas penggunaan
peralatan medis.
c. Pendidikan tentang nutrisi yang benar.
d. Pendidikan tentang manajemen nyeri.
e. Pendidikan tentang teknik rehabilitasi.
 f. Cara cuci tangan yang benar.
7. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses
pelayanan dengan memberikan kesempatan untuk memberi pendapat
dan mengajukan pertanyaan kepada petugas / edukator untuk
menyakinkan pemahaman yang benar terhadap informasi / edukasi
yang telah diberikan.
8. Dalam memberikan pendidikan kepada pasien, seluruh kompetensi
tenaga kesehatan bisa melaksanakan kegiatan pendidikan secara
kolaboratif agar didapatkan informasi yang cukup dan menyeluruh
tentang kondisi kesehatannya
9. Rumah sakit memfailitasi kegiatan edukasi secara berkelanjutan
dengan cara memberikan alternatif pendidikan ke sumber komunitas
yang tersedia yaitu :
a. pelayanan posyandu lansia diseluruh Puskesmas wilayah
Kabupaten Malang

X. Pelayanan Asuhan Bedah

Rumah Sakit Khusus Bedah Hasta Husada juga mengadakan pelayanan
anastesi sedasi, moderat dan dalam yang adekuat reguler dan nyaman
tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien yang sesuai dengan
kebijakan Rumah Sakit

Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 05 November 2018
DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH HASTA HUSADA

dr. NINIK PUJANING DYAH