Kontrak Televisi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL
Jl. Dr Ferdinand L.Tobing No. 1 Doloksanggul
Telp/Fax. (0633)31022
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

KONTRAK SEDERHANA
NOMOR SPK : 05 /PG/RSUD -DS/VIII /2017

MASA PELAKSANAAN : 20 Juli s/d 19 Agustus 2017
NILAI KONTRAK : Rp. 84.884,000. (Delapan PuluhEmpat Juta
delapan ratus delapan Puluh empat ribu
Rupiah)
SUMBER DANA : APBD T.A.2017
PENYEDIA : CV. RADERO PUTRA MANDIRI
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home
Use), Televisi dll
LOKASI : RSUD DOLOKSANGGUL
SUMBER DANA : APBD T.A 2017 Kab. Humbang Hasundutan

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
Jl. dr. Ferdinand Lumban Tobing No. 1 Telp/Fax. (0633) 31022
D OLOKSAN GG UL
Doloksanggul., 17 Juli 2017

Nomor : 01/ART/RSUD-DS/VII/2017
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth :
Pimpinan Perusahaan
……………………….
di Doloksanggul
Perihal : Undangan Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Pengadaan

Alat Rumah Tangga (Home Use) pada Rumah Sakit Umum
Doloksanggul 2017
Dengan ini (perusahaan) Saudara kami undang untuk mengikuti proses

Pengadaan Langsung paket Pekerjaan Barang sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama Paket Pekerjaan: Pengadaan Alat Rumah Tangga (Home Use)
Lingkup Pekerjaan : pengadaan Televisi
Nilai Total HPS : Rp. 85.300.000.00
Sumber Pendanaan : APBD Kabupaten Humbang Hasundutan 2017
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan Alamat : RSU Doloksanggul
Jalan dr.Ferdinand L.Tobing Doloksanggul
Telepon/Fax : Telp/ Fax. (0633) 31022
Website : -
Saudara diminta untuk memasukkan penawaran administrasi, teknis dan harga, secara langsung sesuai
dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
KEGIATAAN HARI/TANGGAL WAKTU

Pemasukan Dokumen Rabu /19 Juli 10:00 s.d. 12:00
Penawaran 2017 WIB
Pembukaan Dokumen Rabu/ 19 Juli 2017 10:00 WIB s.d.
Penawaran selesai
Klarifikasi Teknis dan Kamis/ 20 Juli 2017 10:00 WIB s.d.
Negosiasi Harga selesai
Penandatanganan SPK Kamis/20 Juli 2017
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,

dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan
batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran.
Demikian disampaikan untuk diketahui.
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Rumah Sakit Umum Doloksanggul
FERNANDO M.T.PURBA,SE
NIP.19730306 200801 1 003
JENIS PENGADAAN
1 Dispenser 20 Bh
Tangki Air Anti karat,WD-186 H
2 Botol/Galon Air 10 Bh
3 Televisi 24 inci 24 Unit

LED TV Monitor
24 Mt 48 AF,
Dimensi (W x H x D) : 641,5x435x186,1
Berat dengan dudukan : 4.7
Berat tanpa dudukan : 4.5
Konsumsi daya (kondisi berjalan) : 32 W
Resolusi optimal adalah 1366x768 @60 Hz.
Waktu optimal disetiap mode frekuensi vertical 60 HZ
Breket Biasa 24 Bh
Kabel Antena 20 Mtr
Kabel Listrik 10 Mtr
Fiting 24 Bh
Ongkos Pasang 24 Bh
Ongkos Pengiriman 24 Bh
D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : 02 / ART/RSUD-DS/VII/2017
Nama Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Nama Kegiatan : Pengadaan perlengkapan gedung kantor
Nama Paket Pekerjaan: Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
Sumber Dana : APBD Kabupaten Humbang hasundutan Tahun
Anggaran 2017
Pada hari ini jumat tanggal tujuh bulan Juli tahun dua ribu tujuh belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada
RSUD Doloksanggul berdasarkan Keputusan Pengguna Anggaran RSUD
Doloksanggul FERNANDO M.T.PURBA,SE dengan mengambil tempat di Kantor
RSUD Doloksanggul telah mengadakan Pemasukan Dokumen Penawaran
terhadap Penawar yang diundang untuk mengikuti Pengadaan Langsung.
Demikian Berita Acara Pemasukan Dokumen Penawaran ini diperbuat dan

ditandatangani oleh saksi yang mewakili Penyedia Barang yang hadir untuk
dapat dipergunakan seperlunya.
Doloksanggul, 19 Juli 2017
CV.RADERO PUTRA MANDIRI Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

RSUD Doloksanggul
MARSIKKAT TUAS NAIBAHO FERNANDO M.T.PURBA,SE

Direktur NIP. 19730306 200801 1 003
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen
RSUD Doloksanggul
TIEN R.SINAGA
NIP.19750424 200012 2 004
D OLOKSAN GG UL
DAFTAR HADIR PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Anggaran 2017
Hari : rabu
Tanggal : 19 Juli 2017
Waktu : 10:00 – 12:00 WIB
Tempat : Kantor RSUD Doloksanggul
NAMA, TANDA
NAMA TANGAN DAN
ALAMAT
PERUSAHAAN STEMPEL
PERUSAHAAN
Jl. SM.Raja KM 7 Solagratia
Desa L.Barat Kec.
Paranginan
Marsikkat Tuas Naibaho

Direktur
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
RSUD Doloksanggul RSUD Doloksanggul
TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T. PURBA, SE

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003

D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Nomor : 03 /ART/RSUD-DS/VII/2017
Anggaran 2017
Pada hari rabu tanggal Sembilan belas bulan juli tahun dua ribu tujuh belas,
bertempat di Kantor RSUD Doloksanggul, saya Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa RSUD Doloksanggul Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun
Anggaran 2017, telah menyelenggarakan Pembukaan Dokumen Penawaran
untuk Pekerjaan tersebut di atas dengan penjelasan antara lain sebagai
berikut:
1. Penyedia Barang yang diundang untuk pekerjaan tersebut di atas

sebanyak 1 (satu) Perusahaan.
2. Setelah diadakan penelitian berkas penawaran meliputi persyaratan
administrasi dan harga seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen
pengadaan.
3. Proses pembukaan penawaran dilaksanakan berdasarkan Perpres
Nomor 54 Tahun 2010 yang terakhir diubah dengan Perpres 70 Tahun
2012 beserta Petunjuk Teknisnya tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan.
4. Seluruh proses pembukaan penawaran sah dan telah dilaksanakan
sesuai dengan proses yang berlaku.
5. Hasil perincian pembukaan penawaran tercantum dalam Berita Acara
ini.
Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran ini diperbuat dan

ditandatangani oleh saksi yang mewakili penyedia barang yang hadir untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

RSUD Doloksanggul
MARSIKKAT TUAS NAIBAHO

Direktur FERNANDO M.T.PURBA,SE
NIP. 19730306 200801 1 003
Mengetahui :
RSUD Doloksanggul
TIEN R.SINAGA
NIP.19750424 200012 2 004
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN


Anggaran 2017
Catatan:
 = Ada S = Sesuai
X = Tidak Ada TS = Tidak Sesuai

RSUD Doloksanggul

Direktur FERNANDO M.T.PURBA,SE
NIP. 19730306 200801 1 003
Mengetahui :
RSUD Doloksanggul
TIEN R.SINAGA
NIP.19750424 200012 2 004
DAFTAR HADIR PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Anggaran 2017
Hari : Rabu
Waktu : 10:00 WIB s.d. Selesai
Tempat : Kantor RSUD Doloksanggul
NAMA, TANDA
NAMA TANGAN DAN
ALAMAT
PERUSAHAAN STEMPEL
PERUSAHAAN
Jl. SM.Raja KM 7 Solagratia
Desa L.Barat Kec.
Paranginan
Marsikkat Tuas Naibaho

Direktur
Doloksanggul, 19 Agustus 2017
Mengetahui :
TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003

D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

Anggaran 2017
Pada hari ini Rabu tanggal sembilan belas bulan juli tahun dua ribu tujuh
belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa RSUD Doloksanggul Tahun Anggaran
2017 telah melakukan evaluasi kualifikasi untuk paket Pekerjaan Pengadaan
Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)RSUD Doloksanggul dengan sumber
dana APBD Humbang Hasundutan Tahun Anggaran 2017. Evaluasi kualifikasi
dilakukan terhadap calon penyedia yang memasukkan penawaran. Hasilnya
adalah sebagai berikut:
HASIL EVALUASI KUALIFIKASI
Calon Penyedia / Penawar : CV.RADERO PUTRA MANDIRI
KELENGKAPA LULUS
N N /
KELENGKAPAN KUALIFIKASI
O YA TIDA GUGU
K R
1 MENANDATANGANI FORMULIR ISIAN  - 
KUALIFIKASI
2 SIUP  - 
3 TDP  - 
4 HO  - 
5 TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,  - 
TIDAK BANGKRUT, DAN TIDAK SEDANG
DIHENTIKAN USAHANYA
6 TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM  - 
7 NPWP  - 
8 MELUNASI SPT TAHUNAN DAN MEMILIKI  - 
LAPORAN BULANAN PPh PASAL 21, PPh PASAL
23 (BILA ADA TRANSAKSI), PPh PASAL
25/PASAL 29 DAN PPN (BAGI PENGUSAHA
KENA PAJAK) PALING KURANG 3 BULAN
TERAKHIR. DAPAT DIGANTI DENGAN SURAT
KETERANGAN FISKAL
9 MEMILIKI KEMAMPUAN PADA BIDANG  - 
PEKERJAAN YANG SESUAI
10 TERMASUK DALAM PENYEDIA YANG SESUAI  - 
DENGAN NILAI PEKERJAAN
KESIMPULAN (LULUS/GUGUR) : LULUS
Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat untuk dapat

dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Komitmen RSUD Doloksanggul
RSUD Doloksanggul
TIEN R.SINAGA NIP.19730306 200801 1
NIP.19750424 200012 2 003
004
PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG

HASUNDUTAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DOLOKSANGGUL
Jl. dr. Ferdinand Lumban Tobing No. 1
Telp/Fax. (0633) 31022
DOLOKSANGGUL
BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI

Anggaran 2017
Pada hari ini rabu tanggal Sembilan belas bulan juli tahun dua ribu tujuh
belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Doloksanggul
Tahun Anggaran 2017 telah melakukan evaluasi administrasi untuk paket
Pekerjaan Pengadaan Alat Rumah Tangga di Rumah Sakit Umum
Doloksanggul dengan sumber dana APBD Tahun Anggaran 2017.
Evaluasi administrasi dilakukan terhadap calon penyedia yang memasukkan

penawaran. Hasilnya adalah sebagai berikut:
Catatan :
 : Sesuai X : Tidak Ada TS : Tidak
Sesuai

Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI

Nomor : 07/ ART/RSUD-DS/VII/2017
Anggaran 2017
NO DOKUMEN CV.RADERO PUTRA MANDIRI

1. Ditandatangani oleh Ditandatangani, distempel, dan
Direktur/Pimpinan dicap oleh Direktur Perusahaan
Perusahaan/Pengurus Koperasi
yang namanya tercantum dalam
akta/anggaran dasar/kepala
cabang perusahaan yang diangkat
oleh kantor pusat
2. Mencantumkan harga penawaran Rp 84.984.000 ( Delapan Puluh
Empat Juta Sembilan Ratus
Delapan puluh Empat Ribu
Rupiah)
3. Jangka waktu berlakunya surat Jangka waktu surat penawaran 30
penawaran tidak kurang dari waktu (tiga puluh) hari kalender
yang ditetapkan dalam dokumen
pengadaan
4. Jangka waktu pelaksanaan Jangka waktu pelaksanaan
pekerjaan yang ditawarkan tidak pekerjaan 30 (tiga puluh) hari
melebihi jangka waktu yang kalender
ditetapkan dalam dokumen
pengadaan
5. Bertanggal 20 Juli 2017
6. Keterangan LULUS
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP. 1919730306 200801 1 003

D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS
Anggaran 2017
belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Rumah Sakit Umum
Doloksanggul Tahun Anggaran 2017 telah melakukan evaluasi teknis untuk
paket Pekerjaan Pengadaan alat rumah tangga di Rumah Sakit Umum
Doloksanggul dengan sumber dana APBD Tahun Anggaran 2017.
Evaluasi teknis dilakukan terhadap calon penyedia yang memasukkan

penawaran. Hasilnya adalah sebagai berikut:
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP. 19819730306 200801 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS

Nomor : 09/ART /RSUD-DS/VII/2017
Anggaran 2017
NO DOKUMEN CV.RADERO PUTRA MANDIRI

1. Spesifikasi teknis barang yang Ada, Sesuai
ditawarkan berdasarkan contoh,
brosur, dan gambar-gambar yang
memuat identitas barang (jenis,
tipe, dan merek)
2. Jangka waktu jadwal waktu Ada, Sesuai
pelaksanaan pekerjaan
3. Layanan purna jual Ada, Sesuai
4. Keterangan LULUS
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1
003
D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA EVALUASI HARGA

Anggaran 2017
belas, Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Doloksanggul
Tahun Anggaran 2017 telah melakukan evaluasi administrasi dan teknis
untuk paket Pekerjaan Pengadaan alat rumah tangga di Rumah Sakit Umum
Doloksanggul dengan sumber dana APBD Tahun Anggaran 2017. Setelah
dilakukan evaluasi harga pada calon penyedia barang diperoleh hasil sebagai
berikut:
PETUNJUK
NO URAIAN HASIL PT.
PENILAIAN
1 Evaluasi Harga < HPS LULUS Lulus jika harga
Penawaran penawaran sesudah
koreksi aritmatik tidak
melebihi HPS
2 Harga Satuan Tidak ada Tidak Evaluasi terhadap
Timpang harga dilakukan adanya harga satuan
satuan yang klarifikasi timpang dilakukan
timpang dengan meneliti harga
satuan penawaran
yang > 110% HPS
3 Kewajaran 100 Wajar Jika harga penawaran
Harga (%) terkoreksi < 80% HPS,
dilakukan klarifikasi
KESIMPULAN : LULUS
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003
LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI HARGA
Anggaran 2017
TOTAL HARGA PENAWARAN

NAMA
PENAWAR ASLI (Rp) KOREKSI (Rp) KET
CV.RADERO 84.984.000
84.984.000,-
PUTRA MANDIRI ,-
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003
DO LOK SAN GGU L
BERITA ACARA HASIL EVALUASI PENAWARAN

Anggaran 2017
2017 telah melakukan evaluasi penawaran untuk paket pekerjaan tersebut di
atas. Pejabat Pengadaan Barang/Jasa dalam melakukan evaluasi dan
negosiasi penawaran memedomani Perpres 70 thn 2012 beserta Petunjuk
Teknisnya tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yaitu sebagai berikut:
Peserta yang mengajukan penawaran yaitu : CV.Radero Putra Mandiri

Unsur-unsur yang dievaluasi adalah sebagai berikut:
1. Evaluasi Administrasi:
a. Penawaran dinyatakan memenuhi persyaratan administrasi, apabila:
1. Surat penawaran memenuhi ketentuan sebagai berikut:
1.1. Ditandatangani oleh pihak perusahaan
1.2.Mencantumkan penawaran harga;
1.3.Bertanggal.
Pejabat Pengadaan dapat melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang
kurang jelas dan meragukan.
b. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan administrasi, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan mengundang
penyedia lain.
2. Evaluasi Teknis:
a. Evaluasi teknis dilakukan terhadap penyedia yang memenuhi
persyaratan administrasi;
b. Unsur-unsur yang dievaluasi teknis sesuai dengan yang ditetapkan
sebagaimana yang tercantum di spesifikasi;
c. Evaluasi teknis dilakukan dengan sistem gugur;
d. Pejabat Pengadaan menilai persyaratan teknis minimal yang harus
dipenuhi sebagaimana tercantum di spesifikasi;
e. Penilaian syarat teknis minimal dilakukan terhadap:
1. Spesifikasi teknis barang yang ditawarkan berdasarkan contoh,
brosur, dan gambar-gambar yang memuat identitas barang (jenis,
tipe, merek)
2. Jangka waktu jadwal waktu pelaksanaan pekerjaan dan/atau jadwal
serah terima pekerjaan
f. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan teknis, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
3. Evaluasi Harga:
a. Unsur-unsur yang perlu dievaluasi adalah hal-hal yang pokok atau
penting, dengan ketentuan harga satuan penawaran yang nilainya
lebih besar. Apabila setelah dilakukan klarifikasi, ternyata harga
satuan penawaran tersebut dinyatakan timpang maka harga satuan
timpang hanya berlaku untuk volume sesuai dengan Daftar Kuantitas
dan Harga. Jika terjadi penambahan volume, harga satuan yang
berlaku sesuai dengan harga satuan dalam HPS.
b. Harga penawaran terkoreksi yang melebihi nilai total HPS, dinyatakan
ugur. Pejabat Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang Penyedia lain.
4. Evaluasi Kualifikasi:
a. Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan sistem gugur;
b. Evaluasi kelengkapan dan keabsahan Fakta integritas dan Formulir
Isian Kualifikasi, meliputi:
1. Memiliki surat izin usaha
2. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun
pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh
Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir dalam tahun berjalan. Penyedia dapat mengganti
persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal
(SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan
tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal
mulai pemasukan Dokumen Kualifikasi;
3. Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai
c. Apabila penyedia tidak memenuhi persyaratan kualifikasi, Pejabat
Pengadaan menyatakan Pengadaan Langsung gagal, dan
mengundang penyedia lain.
Kesimpulan : Evaluasi Administrasi, Evaluasi Teknis, Evaluasi Harga, bahwa

semua persyaratan harga yang diterima Pejabat Pengadaan memenuhi
syarat.
Hasil Evaluasi Penawaran tersebut adalah sebagai berikut:
HARGA HASIL EVALUASI

CALON KETERANG
NO PENAWARAN
PENYEDIA TEKNIS HARGA AN
(Rp)
1 CV.Radero Rp Memenu Memenuh Memenuhi
Putra Mandiri 84.980.000,- hi Syarat i Syarat Syarat
Demikian Berita Acara ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003

D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI


Anggaran 2017
2017 telah melakukan negosiasi harga terhadap harga yang diajukan oleh
rekanan untuk pekerjaan tersebut di atas.
Setelah meneliti harga satuan dan jumlah harga penawaran yang diajukan
dan setelah diadakan negosiasi dari Rp.84.984.000,- (Delapan Puluh Empat
Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah) menjadi Rp.
84.884.000,- (Delapan Puluh Empat Juta delapan ratus Delapan Puluh Empat
ribu Rupiah).
Berdasarkan hasil negosiasi yang telah dilakukan, maka Pejabat Pengadaan

Barang/Jasa mengambil keputusan bahwa harga penawaran yang telah
disepakati adalah wajar dipertimbangkan untuk ditetapkan sebagai penyedia
barang untuk pekerjaan tersebut di atas yaitu :
Nama Penyedia : CV.RADERO PUTRA MANDIRI

Alamat : Jl.SM Raja KM 7 L.Barat Kec.Paranginan
NPWP : 76.353.650.5-127.000
Harga Penawaran : Rp. 84.984.000,- (Delapan Puluh Empat Juta
Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu
Rupiah))
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp.84.984.000,- (Delapan Puluh Empat
Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu
Rupiah))
Harga Hasil Negosiasi : Rp. 84.884.000,- (Delapan Puluh Empat Juta
delapan ratus Delapan Puluh Empat ribu
Rupiah).
Penanggung Jawab : Marsikkat Tuas naibaho
Demikian Berita Acara ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1
003

D OLOKSAN GG UL
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

(BAHPL)
Nomor : 14 /ART /RSUD-DS/VII/2017
Pada hari ini rabu tanggal sembilan belas bulan Juli tahun dua ribu tujuh
2017 telah melaksanakan proses Pengadaan Langsung untuk Paket
Pekerjaan Pengadaan Alat Rumah Tangga (Home Use) dengan perincian
sebagai berikut:
1. Calon Penyedia Barang yang diundang sebanyak 1 (satu) yaitu CV
RADERO PUTRA MANDIRI
2. Calon Penyedia Barang yang memasukkan Penawaran sebanyak 1
(satu) yaitu CV RADERO PUTRA MANDIRI
3. Metode Evaluasi: Metode evaluasi yang digunakan adalah Sistem
Gugur berdasarkan Perpres Nomor 54 Tahun 2010 yang terakhir diubah
dengan Perpres Nomor 70 Tahun 2012.
4. Unsur-unsur yang dievaluasi:
4.1. Evaluasi Administrasi
4.2. Evaluasi Teknis
4.3. Evaluasi Harga
4.4. Klarifikasi dan Negosiasi Harga
Dengan hasilnya adalah sebagai berikut:
1. Evaluasi Administrasi
PENAWAR GUGUR/TIDAK KETERANGAN

GUGUR
CV RADERO PUTRA MANDIRI Tidak Gugur
2. Evaluasi Teknis

GUGUR
3. Evaluasi Harga

GUGUR
4. Klarifikasi dan Negosiasi Harga
PENAWAR PENAWARAN NEGOSIASI

TERKOREKSI
CV RADERO PUTRA MANDIRI
Rp. 84.984.000,- Rp 84.884.000,-
(Delapan Puluh (Delapan Puluh
Empat Juta Sembilan Empat Juta Delapan
Ratus Delapan Puluh Ratus Delapan Puluh
Empat Ribu Rupiah) Empat Ribu Rupiah)
1. Hasil Evaluasi Pengadaan Langsung

Dari hasil evaluasi pengadaan langsung penawaran memenuhi syarat.
2. Penetapan Calon Penyedia

Berdasarkan hasil evaluasi di atas, maka Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa RSUD Doloksanggul Tahun Anggaran 2017 memutuskan
Penawar tersebut di bawah ini adalah sebagai Calon Penyedia:
CALON PENYEDIA
1. Nama Penyedia :CV RADERO PUTRA MANDIRI
Alamat : JL.SM Raja KM 7 L.Barat Paranginan
NPWP : 76.353.650.5-127.000
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp 84.984.000,- (Delapan Puluh Empat

Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat ribu
Rupiah)
Harga Hasil Negosiasi : Rp.84.884.000,- (Delapan Puluh Empat Juta
delapan ratus Delapan Puluh Empat ribu Rupiah)
Penanggung Jawab : Marsikkat Tuas naibaho
Demikian Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung ini diperbuat dengan

sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Doloksanggul , 19 Juli 2017
Mengetahui :
RSUD DOLOKSANGGUL RSUD DOLOKSANGGUL

NIP.19750424 200012 2 004 NIP.19730306 200801 1 003

D OLOKSAN GG UL
PENETAPAN PENYEDIA
Nomor : 15/ART /RSUD-DS/2017
Anggaran 2017
Pada hari ini rabu tanggal Sembilan belas satu bulan Juli tahun dua ribu tujuh
belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Rumah Sakit Umum Doloksanggul Tahun Anggaran 2017
berdasarkan Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung (BAHPL) dengan ini
menetapkan Penyedia pada paket Pekerjaan Pengadaan Mebeulair adalah
sebagai berikut:
Nama Penyedia : Marsikkat Tuas Naibaho

Alamat : Jl. SM Raja K M 7 L.Barat Kec. Paranginan
NPWP : 76.353.650.5-127.000
Nilai HPS : Rp.85.300.000,- (Delapan Puluh Lima Juta Tiga
Ratus ribu Rupiah)
Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat ribu
Rupiah)
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 84.984.000,- (Delapan Puluh Empat
Rupiah)
Harga Hasil Negosiasi : Rp 84.884.000,- (Delapan Puluh Empat Juta
Delapan Ratus Delapan Puluh Empat ribu
Rupiah)
Hasil Evaluasi Penawaran : LULUS
Demikian Penetapan Penyedia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Doloksanggul , 19 Juli 2017
Mengetahui :

NIP.19750424 200012 2 004 19730306 200801 1 003
D OLOKSAN GG UL
PENGUMUMAN PENYEDIA
Berdasarkan Penetapan Penyedia Nomor : /ART/RSUD-DS/VII/2017 tanggal

19 Juli 2017, dengan ini Pejabat Pengadaan Barang/Jasa pada Rumah Sakit
Umum Doloksanggul Tahun Anggaran 2017 mengumumkan Penyedia pada
paket Pekerjaan Pengadaan Alat Rumah tangga (Home Use)sebagai berikut:
Nama Penyedia : Marsikkat Tuas Naibaho

Alamat : Jl. SM Raja K M 7 L.Barat Kec. Paranginan
NPWP : 76.353.650.5-127.000
Nilai HPS : Rp.85.300.000,- (Delapan Puluh Lima Juta Tiga
Ratus ribu Rupiah)
Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat ribu
Rupiah)
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 84.984.000,- (Delapan Puluh Empat
Rupiah)
Harga Hasil Negosiasi : Rp 84.884.000,- (Delapan Puluh Empat Juta
Delapan Ratus Delapan Puluh Empat ribu
Rupiah)
Hasil Evaluasi Penawaran : LULUS
Demikian Pengumuman Penyedia ini diperbuat dengan sebenarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dolok sanggul, 19 Juli 2017
Mengetahui :
Pejabat Pembuat Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Komitmen RSUD Doloksanggul
RSUD Doloksanggul
TIEN R.SINAGA NIP19730306 200801 1 003
NIP.19750424 200012 2
004
PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG
HASUNDUTAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DOLOKSANGGUL
Jl. dr. Ferdinand Lumban Tobing No. 1
Telp/Fax. (0633) 31022
DOLOKSANGGUL
SURAT PERINTAH KERJA
SATUAN KERJA : RSUD DOLOKSANGGUL

SURAT PERINTAH KERJA KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
(SPK)
NOMOR DAN TANGGAL SPK : 17 /ART/RSUD-
RS/VII/2017 TANGGAL 20 JULI 2017
PAKET PEKERJAAN : NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDANGAN

PENGADAAN LANGSUNG : 01/ART/RSUD-
RS/VII/2017 TANGGAL
PENGADAAN ALAT RUMAH TANGGA
17 Juli 2017
LAINNYA
(HOME USE) NOMOR DAN TANGGAL BERITA ACARA HASIL
PENGADAAN LANGSUNG : 14 /ART/RSUD-
DS/VII/2017 TANGGAL 19 Juli 2017
SUMBER DANA : APBD Tahun Anggaran 2017

NOMOR KEGIATAN : 1.02.1.02.02.02.07.5.2.3.28.06
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 30 ( tiga puluh) hari kalender
NILAI PEKERJAAN
HARGA JUMLAH
NO URAIAN KEGIATAN VOLUME SATUAN
SATUAN (Rp) HARGA (Rp) PPN TOTAL
8
1 2 3 4 5 6 7
7,240,000.0 724,000.0
1 Dispenser 20 Bh 362,000.00 7,964,000.00
0 0
540,000.0
2 Galon Air 10 Bh 54,000.00 54,000.00 594,000.00
0
47,760,000.0 4,776,000.0
3 Televisi 24 Bh 1,990,000.00 52,536,000.00
0 0
3,720,000.0 372,000.0
Breket TV 24 Bh 155,000.00 4,092,000.00
0 0
2,880,000.0 288,000.0
Kabel Antena 480 Mtr 6,000.00 3,168,000.00
0 0
720,000.0
Kabel Listrik 120 Mtr 6,000.00 72,000.00 792,000.00
0
1,080,000.0 108,000.0
Fiting 24 Bh 45,000.00 1,188,000.00
0 0
2,400,000.0 240,000.0
Pemasangan 24 Bh 100,000.00 2,640,000.00
0 0
JUMLAH 72,974,000.00
Keuntungan 9,410,000.00
Ongkos Kirim 2,500,000.00
Grand Total 84,884,000.00
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA:
Penagihan hanya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang

diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika
pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berkewajiban untuk
membayar denda kepada PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK atau
nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan [tentukan dasar pengenaan
denda : total atau bagian SPK].
Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama Penyedia

RSUD Doloksanggul CV. RADERO PUTRA MANDIRI
TIEN R.SINAGA MARSIKKAT TUAS NAIBAHO

NIP.19750424 200012 2 004 Direktur
SYARAT UMUM
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)
1. LINGKUP PEKERJAAN
Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam
jangka waktu yang ditentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan
harga yang tercantum dalam SPK.
2. HUKUM YANG BERLAKU

Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum
Republik Indonesia.
3. HARGA SPK
a. PPK membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam SPK
sebesar harga SPK.
b. Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya
overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).
c. Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam daftar
kuantitas dan harga
4. HAK KEPEMILIKAN
a. PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung
atau disediakan sehubungan dengan jasa yang diberikan oleh penyedia
kepada PPK. Jika diminta oleh PPK maka penyedia berkewajiban untuk
membantu secara optimal pengalihan hak kepemilikan tersebut kepada PPK
sesuai dengan hukum yang berlaku.
b. Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan oleh PPK
tetap pada PPK, dan semua peralatan tersebut harus dikembalikan kepada
PPK pada saat SPK berakhir atau jika tidak diperlukan lagi oleh penyedia.
Semua peralatan tersebut harus dikembalikan dalam kondisi yang sama pada
saat diberikan kepada penyedia dengan pengecualian keausan akibat
pemakaian yang wajar.
5. CACAT MUTU
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan
secara tertulis penyedia atas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat
memerintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan cacat mutu,
serta menguji pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) bulan setelah
serah terima hasil pekerjaan.
6. PERPAJAKAN
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, dan
pungutan lain fdyang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku atas
pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah termasuk
dalam harga SPK.
7. PENGALIHAN DAN/ATAU SUBKONTRAK
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian
atau seluruh pekerjaan, kecuali kepada penyedia spesialis untuk bagian
pekerjaan tertentu. Pengalihan seluruh pekerjaan hanya diperbolehkan dalam
hal pergantian nama penyedia, baik sebagai akibat peleburan (merger) atau
akibat lainnya.
8. JADWAL
a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pihak atau
pada tanggal yang ditetapkan dalam SP.
b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercantum
dalam SP.
c. Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan.
d. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai
jadwal karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia telah
melaporkan kejadian tersebut kepada PPK, maka PPK dapat melakukan
penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia dengan adendum SPK.
9. ASURANSI
a. Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak SP
sampai dengan tanggal selesainya pemeliharaan untuk:
1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadinya
kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksanaan
pekerjaan, atas segala risiko terhadap kecelakaan, kerusakan, kehilangan,
serta risiko lain yang tidak dapat diduga;
2) pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di tempat kerjanya; dan
b. Besarnya asuransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan termasuk
dalam harga SPK.
10.PENANGGUNGAN DAN RISIKO

a. Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung
tanpa batas PPK beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan,
tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, denda, gugatan atau
tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang dikenakan
terhadap PPK beserta instansinya (kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK) sehubungan dengan
klaim yang timbul dari hal-hal berikut terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja
sampai dengan tanggal penandatanganan berita acara penyerahan akhir:
1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedia dan
Personil;
2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil;
3) kehilangan atau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit atau
kematian pihak ketiga;
b. Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tanggal penandatanganan
berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilangan atau kerusakan Hasil
Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupakan risiko penyedia, kecuali
kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan oleh kesalahan atau kelalaian
PPK.
c. Pertanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak membatasi
kewajiban penanggungan dalam syarat ini.
d. Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan yang
menyatu dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan batas akhir
Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia atas
tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut terjadi akibat
tindakan atau kelalaian penyedia.
11.PENGAWASAN DAN PEMERIKSAAN

PPK berwenang melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap
pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh penyedia. Apabila diperlukan,
PPK dapat memerintahkan kepada pihak ketiga untuk melakukan pengawasan
dan pemeriksaan atas semua pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan oleh
penyedia.
12.PENGUJIAN
Jika PPK atau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk melakukan
pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam Spesifikasi Teknis dan
Gambar, dan hasil uji coba menunjukkan adanya Cacat Mutu maka penyedia
berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersebut. Jika tidak
ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut dianggap sebagai
Peristiwa Kompensasi.
13.LAPORAN HASIL PEKERJAAN

a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK untuk
menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan guna
pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituangkan dalam
laporan kemajuan hasil pekerjaan.
b. Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, PPK dapat menugaskan
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan membuat foto-foto dokumentasi
pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan.
14.WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN

a. Kecuali SPK diputuskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk memulai
pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerjaan
selambat-lambatnya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam SP.
b. Jika pekerjaan tidak selesai pada Tanggal Penyelesaian bukan akibat
Keadaan Kahar atau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan atau
kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda.
c. Jika keterlambatan tersebut semata-mata disebabkan oleh Peristiwa
Kompensasi maka PPK dikenakan kewajiban pembayaran ganti rugi. Denda
atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesaian disepakati oleh
Para Pihak untuk diperpanjang.
d. Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tanggal
penyelesaian semua pekerjaan.
15.SERAH TERIMA PEKERJAAN

a. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perseratus), penyedia mengajukan
permintaan secara tertulis kepada PPK untuk penyerahan pekerjaan.
b. Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPK menugaskan Pejabat Penerima
Hasil Pekerjaan.
c. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap hasil
pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terdapat
kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wajib
memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPK.
d. PPK menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah seluruh hasil
pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima oleh
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan.
e. Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga SPK dan
penyedia harus menyerahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (lima perseratus)
dari harga SPK.
16.JAMINAN BEBAS CACAT MUTU/GARANSI

a. Penyedia dengan jaminan pabrikan dari produsen pabrikan (jika ada)
berkewajiban untuk menjamin bahwa selama penggunaan secara wajar oleh
PPK, Barang tidak mengandung cacat mutu yang disebabkan oleh tindakan
atau kelalaian Penyedia, atau cacat mutu akibat desain, bahan, dan cara
kerja.
b. Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bulan
setelah serah terima Barang.
c. PPK akan menyampaikan pemberitahuan cacat mutu kepada Penyedia segera
setelah ditemukan cacat mutu tersebut selama Masa Layanan Purnajual.
d. Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPK, Penyedia berkewajiban untuk
memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yang ditetapkan
dalam pemberitahuan tersebut.
e. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat mutu
dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPK akan menghitung biaya
perbaikan yang diperlukan, dan PPK secara langsung atau melalui pihak
ketiga yang ditunjuk oleh PPK akan melakukan perbaikan tersebut. Penyedia
berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggantian tersebut
sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK. Biaya tersebut
dapat dipotong oleh PPK dari nilai tagihan Penyedia.
f. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPK dapat memasukkan
Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam.
17.PERUBAHAN SPK
a. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK.
b. Perubahan SPK bisa dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak, meliputi:
1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan oleh
para pihak dalam SPK sehingga mengubah lingkup pekerjaan dalam SPK;
2) perubahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya perubahan
pekerjaan;
3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/atau
perubahan pelaksanaan pekerjaan.
c. Untuk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Pejabat Peneliti
Pelaksanaan Kontrak atas usul PPK.
18.PERISTIWA KOMPENSASI
a. Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal sebagai
berikut:
1) PPK mengubah jadwal yang dapat mempengaruhi pelaksanaan pekerjaan;
2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia;
3) PPK tidak memberikan gambar-gambar, spesifikasi dan/atau instruksi
sesuai jadwal yang dibutuhkan;
4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sesuai jadwal;
5) PPK menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakukan pengujian
tambahan yang setelah dilaksanakan pengujian ternyata tidak ditemukan
kerusakan/kegagalan/penyimpangan;
6) PPK memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan;
7) PPK memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang tidak dapat
diduga sebelumnya dan disebabkan oleh PPK;
8) ketentuan lain dalam SPK.
b. Jika Peristiwa Kompensasi mengakibatkan pengeluaran tambahan dan/atau
keterlambatan penyelesaian pekerjaan maka PPK berkewajiban untuk
membayar ganti rugi dan/atau memberikan perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan.
c. Ganti rugi hanya dapat dibayarkan jika berdasarkan data penunjang dan
perhitungan kompensasi yang diajukan oleh penyedia kepada PPK, dapat
dibuktikan kerugian nyata akibat Peristiwa Kompensasi.
d. Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan jika
berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajukan oleh
penyedia kepada PPK, dapat dibuktikan perlunya tambahan waktu akibat
Peristiwa Kompensasi.
e. Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan waktu
penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberikan
peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Peristiwa
Kompensasi.
19.PERPANJANGAN WAKTU
a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi sehingga penyelesaian pekerjaan akan
melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk meminta
perpanjangan Tanggal Penyelesaian berdasarkan data penunjang. PPK
berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tanggal
Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesaian
harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan tersebut mengubah
Masa SPK.
b. PPK dapat menyetujui perpanjangan waktu pelaksanaan setelah melakukan
penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan oleh penyedia.
20.PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK

a. Penghentian SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai atau terjadi
Keadaan Kahar.
b. Dalam hal SPK dihentikan, maka PPK wajib membayar kepada penyedia
sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk:
1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerjaan ini.
Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kepada PPK,
dan selanjutnya menjadi hak milik PPK;
2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil pekerjaan sementara
dan peralatan;
3) biaya langsung demobilisasi personil.
c. Pemutusan SPK dapat dilakukan oleh pihak penyedia atau pihak PPK.
d. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata, pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakukan
apabila:
1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan tidak
memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkan;
2) penyedia tanpa persetujuan Pengawas Pekerjaan, tidak memulai
pelaksanaan pekerjaan;
3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) hari dan
penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta tanpa
persetujuan Pengawas Pekerjaan;
4) penyedia berada dalam keadaan pailit;
5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu dalam jangka
waktu yang ditetapkan oleh PPK;
6) denda keterlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyedia
sudah melampaui 5% (lima perseratus) dari harga SPK dan PPK menilai
bahwa Penyedia tidak akan sanggup menyelesaikan sisa pekerjaan;
7) Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia untuk menunda
pelaksanaan atau kelanjutan pekerjaan, dan perintah tersebut tidak ditarik
selama 28 (dua puluh delapan) hari;
8) PPK tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsuran sesuai
dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK;
9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsuan dalam
proses Pengadaan yang diputuskan oleh instansi yang berwenang;
dan/atau
10) Pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/atau
pelanggaran persaingan sehat dalam pelaksanaan pengadaan dinyatakan
benar oleh instansi yang berwenang.
e. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia:
1) penyedia membayar denda; dan/atau
2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam.
f. Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPK terlibat penyimpangan
prosedur, melakukan KKN dan/atau pelanggaran persaingan sehat dalam
pelaksanaan pengadaan, maka PPK dikenakan sanksi berdasarkan peraturan
perundang-undangan.
21.PEMBAYARAN
a. pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan oleh PPK,
dengan ketentuan:
1) penyedia telah mengajukan tagihan disertai laporan kemajuan hasil
pekerjaan;
2) pembayaran dilakukan dengan [sistem secara sekaligus];
3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ;
b. pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 100%
(seratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan.
c. PPK dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari kerja setelah pengajuan permintaan
pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan surat permintaan
pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perintah Membayar
(PPSPM).
d. bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan angsuran, tidak akan
menjadi alasan untuk menunda pembayaran. PPK dapat meminta penyedia
untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara dengan
mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan.
22.DENDA
Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa Denda sebagai
akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewajiban penyedia
dalam SPK ini. PPK mengenakan Denda dengan memotong angsuran
pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda tidak
mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia.
23.PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PPK dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh
menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau
berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau setelah
pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat diselesaikan secara
musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan negeri
dalam wilayah hukum Republik Indonesia.
24.LARANGAN PEMBERIAN KOMISI

Penyedia menjamin bahwa tidak satu pun personil satuan kerja PPK telah atau
akan menerima komisi atau keuntungan tidak sah lainnya baik langsung
maupun tidak langsung dari SPK ini. Penyedia menyetujui bahwa pelanggaran
syarat ini merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK ini.
D OLOKSAN GG UL
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : /ART/RSUD-DS/VII/2017
PAKET PEKERJAAN:
PENGADAAN ALAT RUMAH TANGGA (HOME USE)
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : TIEN R.SINAGA
Alamat SKPD : Jl. Dr.Ferdinand L.Tobing Doloksanggul
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Umum
Doloksanggul Tahun Anggaran 2017;
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Pengadaan Alat Rumah tangga (home
use) Nomor / ART/RSUD-DS/VII/2017 Tanggal 20 Juli 2017,
bersama ini memerintahkan:
Nama : CV.RADERO PUTRA MANDIRI

Alamat Perusahaan : Jl. SM Raja KM 7 L.Barat paranginan
Yang dalam hal ini diwakili oleh : Marsikkat Tuas naibaho
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
JENIS PENGADAAN
1 Dispenser 20 Bh
3 Televisi 24 Unit
Breket Biasa 24 Bh
Kabel Antena 20 Mtr
Fiting 24 Bh
Ongkos Pasang 24 Bh
2. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan ketentuan SPK;
3. Waktu penyelesaian : selama 30 (tiga puluh) hari kalender dan pekerjaan

harus sudah selesai pada tanggal 19 Agustus 2017;
4. Alamat Pengiriman Barang : RSUD Doloksanggul, Jalan dr.Ferdinand

L.Tobing Doloksanggul, Kabupaten Humbang Hasundutan
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan

Penyedia Jasa akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000
(satu per seribu) dari Nilai Kontrak atau bagian tertentu dari Nilai Kontrak
sebelum PPN sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak.
Untuk dan Atas Nama Untuk dan Atas Nama Penyedia

RSUD Doloksanggul CV.RADERO PUTRA MANDIRI
TIEN R.SINAGA MARSIKKAT TUAS NAIBAHO

NIP.19750424 200012 2 004 Direktur
Nomor : 01/CV-RPM/VII/2017 Doloksanggul, 18 Juli 2017
Kepada Yth:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa (PPBJ)
RSUD Doloksanggul
di-
Doloksanggul
Hal : Penawaran Harga
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan surat penawaran harga sesuai dengan undangan dan
spesifikasi barang nomor : 01/ RSUD-DS/ART/VII/2017 tanggal tentang permintaan pemasukan
penawaran harga Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) untuk kebutuhan RSUD
Doloksanggul yang bapak sampaikan kepada perusahaan kami. Adapun penawaran
yang kami ajukan adalah sebesar :
Rp. 84.984 000,- ( Delapan Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Delapan Puluh Empat
Ribu Rupiah)
Kondisi Penawaran
1. Harga Franco Doloksanggul
2. Harga sudah termasuk PPN 10%
3. Harga tersebut berlaku selama 30 hari Kalender
Demikian Penawaran ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.
CV. RADERO PUTRA MANDIRI

Direktur
Lampiran Penawaran
Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use)
RSUD DOLOKSANGGUL
Nomor: 01/CV-RPM/VII/2017
JENIS PENGADAAN
1 Dispenser 20 Bh
3 Televisi 24 inci 24 Unit

LED TV Monitor
24 Mt 48 AF
60 CM/24
Breket Biasa 24 Bh
Kabel Antena 20 Mtr
Fiting 24 Bh
Ongkos Pasang 24 Bh


Direktur
SATUAN KERJA :
RSUD DOLOKSANGGUL,
KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
Nomor Surat Perintah Kerja (SPK) :
Nomor: 17/ART /RSUD-DS/VII/2017
SURAT PERINTAH KERJA Nomor dan Tgl Surat Penawaran :
(SPK) No. : 01/CV-RPM/VII/2017 tanggal
Tgl : 18 Juli 2017
Nomor dan Tgl Berita Acara Hasil Negosiasi :
No. : 13/ART/RSUD-DS/VII/2017
Tgl : 19 Juli 2017
Nomor dan Tgl Penetapan Pelaksana Pekerjaan :
No. : 15/ART/RSUD-DS/VII/2017
Tgl : 19 Juli 2017
NAMA PENYEDIA : Marsikkat Tuas Naibaho
Nama Perusahaan : CV. RADERO PUTRA MANDIRI
Alamat : Jl. SM Raja KM 7 L. Barat Kec. Paranginan
NPWP : 76.353.650.5-127.000
NAMA PEKERJAAN : Pengadaan Alat Rumah Tangga (Home Use)
Kode Rek : 1.02.1.02.02.02.07.5.2.3.28.06
SUMBER DANA : APBD Kabupaten Humbang Hasundutan Tahun Anggaran 2017 dan dibebankan atas
DPPA-SKPD RSUD DOLOKSANGGUL.
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN :
30 (tiga puluh) hari kalender ( 20 Juli s/d 19 Agustus 2017)
NILAI PEKERJAAN :
Rp. 84.884.000.00 (Delapan Puluh Empat Juta Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah) , dengan rincian
sebagai berikut :
JENIS PENGADAAN
1 Dispenser 20 Bh
3 Televisi 24 Unit
LED TV Monitor
24 Mt 48 AF
60 CM/24
Breket Biasa 24 Bh
Kabel Antena 20 Mtr
Fiting 24 Bh
Ongkos Pasang 24 Bh
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA :
1. Pekerjaan harus dilaksanakan dengan baik sesuai dengan rincian dan spesifikasi yang telah
ditawarkan.
2. Pekerjaan dapat dilaksanakan sekaligus atau bertahap dengan melampirkan bukti progress
pekerjaan dengan terlebih dahulu diperiksa oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan yang meliputi
jumlah, jenis, spesifikasi dan mutu/kualitas barang.
3. Pembayaran pekerjaan dilakukan setelah pekerjaan selesai seluruhnya (100%) yang dibuktikan
dengan Berita Acara Serah Terima, Berita Acara Pemeriksaan Barang dan pengajuan permohonan
pembayaran dari penyedia.
4. Pembayaran pekerjaan atas dasar tata cara pembayaran langsung yang dilakukan oleh RSUD
Doloksanggul dengan cara ditransfer ke Bank yang ditunjuk secara resmi dan tertulis oleh Pihak
Kedua, dalam hal ini adalah atas nama CV. RADERO PUTRA MANDIRI dengan nomor rekening :
32101040018624 Bank Sumut Cab. Doloksanggul.
5. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka waktu pelaksanaan pekerjaan karena
kesalahan atau kelalaian Penyedia, maka Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada
PPK sebesar 1/1000 (satu per seribu) dari nilai SPK sebelum PPN setiap hari kalender
keterlambatan dan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kab. Humbang Hasundutan.
6. Selain tunduk kepada ketentuan dalam SPK, penyedia menyetujui bahwa pelanggaran syarat ini
merupakan pelanggaran yang mendasar terhadap SPK dan penyedia berkewajiban untuk
mematuhi Ketentuan dan Syarat Umum SPK yaitu sebagai berikut :
1) Itikad Baik
Para pihak bertindak berdasarkan asas saling percaya yang disesuaikan dengan hak-hak
yang terdapat dalam SPK dan setuju untuk melaksanakan SPK dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing pihak. Jika salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
2) Penyedia Jasa Mandiri
Penyedia bertanggung jawab penuh terhadap pelaksanaan pekerjaan sampai dengan
selesainya pekerjaan.
3) Hak Kepemilikan
PPK berhak atas kepemilikan semua barang/bahan yang terkait langsung atau disediakan
sehubungan dengan barang/bahan yang diberikan oleh Penyedia kepada PPK. Jika diminta
oleh PPK maka Penyedia berkewajiban untuk membantu secara optimal pengalihan hak
kepemilikan tersebut kepada PPK sesuai dengan hukum yang berlaku.
4) Cacat Mutu
PPK akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahukan kepada penyedia
setiap cacat mutu yang ditemukan. PPK dapat memerintahkan penyedia untuk menguji hasil
pekerjaan yang dianggap oleh PPK mengandung cacat mutu.
5) Pemutusan
Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, PPK dapat
memutuskan SPK ini dengan pemberitahuan tertulis kepada Penyedia. Jika SPK diputuskan
sebelum waktu pelaksanaan pekerjaan berakhir dan pemutusan tersebut akibat Keadaan
Kahar atau bukan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka Penyedia berhak atas
pembayaran pekerjaan sesuai dengan prestasi pekerjaan.
6) Penanggungan
Penyedia berkewajiban untuk melindungi, membebaskan, dan menanggung tanpa batas PPK
beserta instansinya terhadap semua bentuk tuntutan, tanggungjawab, kewajiban, kehilangan,
kerugian, denda, gugatan atau tuntutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya yang
dikenakan terhadap PPK beserta instansinya ( kecuali kerugian yang mendasari tuntutan
tersebut disebabkan kesalahan atau kelalaian berat PPK sehubungan dengan klaim atas
kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda Penyedia, dan/atau cidera tubuh, sakit
atau kematian personil Penyedia, dan/atau kehilangan atau kerusakan harta benda, serta
cidera tubuh, sakit atau kematian pihak ketiga yang timbul dari pelaksanaan SPK, terlepas dari
bagaimana, kapan, atau di mana kerugian tersebut terjadi.
7) Perpajakan
Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea retribusi, dan pungutan lain yang
dibebankan oleh hukum yang berlaku atas pelaksanaan SPK. Semua pengeluaran perpajakan
ini dianggap telah termasuk dalam nilai SPK.
8) Hukum Yang Berlaku
Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada hukum Republik
Indonesia.
9) Penyelesaian Perselisihan
PPK dan Penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara
damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan SPK ini atau
interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan. Jika perselisihan tidak dapat
diselesaikan secara musyawarah maka perselisihan akan diselesaikan melalui pengadilan
negeri dalam wilayah hukum Republik Indonesia, dalam hal ini Pengadilan Negeri Tarutung di
Doloksanggul.
10) Amandemen / Perubahan SPK
SPK ini tidak dapat diubah kecuali dibuat secara tertulis serta berlaku jika disetujui oleh PPK
dan Penyedia.
11) Pengalihan dan/atau Sub Kontrak
Penyedia dilarang untuk mengalihkan dan/atau mensubkontrakkan sebagian atau seluruh
pekerjaan.
12) Larangan Pemberian Komisi
Penyedia menjamin tidak akan memberikan komisi atau keuntungan tidak sah lainnya dalam
bentuk apapun (gratifikasi) kepada semua pihak terkait baik langsung maupun tidak langsung
dari SPK ini.
7. SPK ini berlaku mulai sejak ditandatangani dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan, maka SPK ini akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Yang Memberi Perintah Yang Menerima Perintah

Pejabat Pembuat Komitmen CV. RADERO PUTRA MANDIRI
Tien R. Sinaga Marsikkat Tuas Naibaho

NIP. 19750424 200012 2 004 Direktur
Nomor : 02/CV- RPM /VIII /2017 Doloksanggul, 14 Agustus 2017
Kepada Yth:
PPK Barang/ Jasa
RSUD Doloksanggul
Di
Doloksanggul
Hal : Permohonan Pembayaran
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon agar dilakukan pembayaran atas pekerjaan yang telah kami selesaikan 100%
sesuai dengan :
a. Acara Pemeriksaan Barang dan Penerimaan Barang/Jasa No: 03 / PPBJ /VIII/2017
tanggal 14 Agustus 2017;
b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 04 /PPK-ART/VIII/2017 tanggal
14 Agustus 2017;
c. Sesuai Surat Perintah Mulai Kerja Pekerjaan Pengadaan Pengadaan Alat Rumah Tangga
(Home Use) Nomor : 17 /ART/RSUD-DS/VII/2017 tanggal 20 Juli 2017.
Besar pembayaran yang kami mohonkan ialah sebesar Rp. 84.884.000,- (Delapan Puluh Empat Juta
Delapan Ratus Delapan Puluh Empat Ribu Rupiah) sesuai dengan yang disepakati yang termasuk dalam
SPMK. Pembayaran dapat diteruskan ke Rekening Perusahaan kami : No.Rek. 321.01.04.001862 -4 Bank
Sumut Cabang Doloksanggul.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Direktur

Jln. Ferdinand L.Tobing No.1 Telp. (0633) 31022
DOLOKSANGGUL Kode Pos 22457
BERITA ACARA PEMBAYARAN

NO: 01/PPK-ART/VIII/2017
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Renward Henry,ST,M.Si
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Barang/Jasa Pada RSUD
Doloksanggul – Kab. Humbang Hasundutan
Alamat : Jl.Doloksanggul-Siborongborong Km.2.2 Doloksanggul
( Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Humbang
Hasundutan yang selanjutnya disebut sebagai : PIHAK PERTAMA)
Dan
Nama : Luther Lumban Gaol
Jabatan : Wakil Direktur II CV. HUGHES INC
Alamat : Jl. Sentosa No 35 Doloksanggul Kab. Humbang Hasundutan
( Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Perusahaan tersebut diatas yang
selanjutnya disebut sebagai : PIHAK KEDUA)
Sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja ( Kontrak) atas :
a. Pekerjaan : Pembangunan Ruang Gas Medik
b. Lokasi : Rumah Sakit Umum Daerah Doloksanggul
c. Kontraktor : CV. HUGHES INC
d. No/tgl.Kontrak : 01/SPK/PL-PAPBD/RSUD/2016, tanggal 16 Desember 2016
e. Nilai Kontrak : Rp. 99.925.000.00 ( Sembilan Puluh Sembilan Juta Sembilan
Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah )
f. Sumber Dana : PAPBD tahun anggaran 2016
Dengan perincian sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran s/d. BAP ini : Rp. 94.928.750,-
b. Jumlah BAP bulan lalu : -
c. Jumlah Pembayaran Untuk BAP ini : Rp. 4.996.250,-
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA Sepakat atas jumlah pembayaran ini disalurkan ke Rekening PIHAK
KEDUA pada : BANK SUMUT Doloksanggul No.321.01.04.001910 -1 : an. CV. HUGHES INC/Luther
Lumban Gaol. Demikian Berita Acara Pembayaran ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
CV. HUGHES INC Pejabat Pembuat Komitmen

Wakil Direktur II PPK
Renward Henry,ST,M.Si
LUTHER Lumban Gaol
Dibayarkan Oleh : Disetujui Oleh :

Bendahara Pengeluaran Direktur RSUD Doloksanggul/
RSUD Doloksanggul Pengguna Anggaran
Riza Henny Hutapea,SE dr.Harland T.Sihombing

NIP.19831029 2006 04 2 004 Nip.19680711 200212 1 001

Jln. Ferdinand L.Tobing No.1 Telp. (0633)
PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA

RSUD DOLOKSANGGUL
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG/JASA
Nomor : 03 / PPBJ /VIII/2017
Berdasarkan Keputusan Direktur RSUD Doloksanggul Nomor : 73 A Tahun 2017 tanggal 30 Juni 2017
tentang Penghunjukan Panitia Pemeriksa Dan Penerima Barang/Jasa dan Pekerjaan yang bersumber dari
dana APBD Tahun Anggaran 2017 Kabupaten Humbang Hasundutan, Kami yang bertanda tangan dibawah
ini Panitia Pemeriksa dan Penerima Barang / Jasa dan Pekerjaan RSUD DOLOKSANGGUL Kabupaten
Humbang Hasundutan :
1. Nikson Manalu (Ketua) Nip. 19690627 199403 1 009
2. Yohannes Sugiarto F.E ( SEKRETARIS) NIP. 19790302201101 1 005
3. Jennika K.Sidabutar ( ANGGOTA) NIP. 19910316 201503 2 001
Pada hari ini Selasa tanggal lima belas Bulan Agustus Tahun dua ribu tujuh belas , Telah
melakukan Tugas sesuai dengan SK yang diberikan kepada kami, melakukan Pemeriksaan dan Uji Fungsi
terhadap Pekerjaan Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use) dengan nomor Kontrak :
17/ART/RSUD-RS/VIII/2017 tanggal 20 agustus 2017 dengan pelaksana Pekerjaan adalah: CV.Radero
Putra Mandiri
Telah melakukan pemeriksaan dan uji fungsi terhadap :
1. Dispenser 20 Bh
2. Galon Air 10 Bh
3. Televisi 24 Bh
Sesuai dengan hasil pemeriksaan barang dan Uji Fungsi dilapangan kami nyatakan Sudah
selesai. Maka dengan ini kami nyatakan bahwa pekerjaan tersebut kami terima dengan baik.
Demikian Berita Acara ini kami buat guna melengkapi berkas-berkas yang akan digunakan sesuai
dengan kepentingannya.
PANITIA PEMERIKSA BARANG/JASA
RSUD DOLOKSANGGUL
1 Nikson Manalu (Ketua) …………………………………….
2 Yohannes Sugiarto F.E (Sekretaris) …………………………………….
3 Jennika K.Sidabutar (Anggota) …………………………………….
CV. RADERO PUTRA MANDIRI Pejabat Pembuat Komitmen

Direktur PPK
Tien R. Sinaga
MARSIKKAT TUAS NAIBAHO NIP. 19750424 200012 2 004
Meyetujui/ Mengetahui:
Pengguna Anggaran RSUD Doloksanggul
dr.Harland T.Sihombing
Nip. 19680711 200212 1 001
Jln. Rumah Sakit Umum No.1 Telp. (0633) 31022
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
PENGADAAN ALAT RUMAH TANGGA LAINNYA (HOME USE)
RSUD DOLOKSANGGUL KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
APBD TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor : 04 /PPK-PRT/VIII/2017
Pada hari ini Senin tanggal Empat Belas Bulan agustus tahun dua ribu tujuh belas, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Tien R. Sinaga
Jabatan : PPK Pengadaan Barang/Jasa Pada RSUD
Doloksanggul – Kab. Humbang Hasundutan
NIP : 19750424 200012 2 004
Alamat : Jl.Rumah Sakit No.1 Doloksanggul
Disebut sebagai : PIHAK PERTAMA
Nama : MARSIKKAT TUAS NAIBAHO

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : CV.RADERO PUTRA MANDIRI
Alamat : Jl. SM Raja KM 7 L. Barat Kec. Paranginan
NPWP : 76.353.650.5-127.000
Selanjutnya dalam Berita Acara ini disebut sebagai : PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
a. Acara Pemeriksaan Barang dan Penerimaan Barang/Jasa No : 05 / PPBJ /VII/2017 tanggal 14 agustus 2017.
b. Sesuai Kontrak Kerja Nomor : 17/ART/RSUD-DS/VII/2017 tanggal 20 Juli 2017.
Dengan ini menyatakan mengadakan Serah Terima Pekerjaan Pengadaan sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2017 sebagai
berikut :
Pasal 1
PIHAK KEDUA telah menyerahkan Hasil Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya (Home Use )
Dispenser,gallon air,Televisi RSUD Doloksanggul Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2017 kepada PIHAK PERTAMA, dan
PIHAK PERTAMA telah menerima penyerahan pelaksanaan pekerjaan tersebut seperti yang tercantum dalam berita acara
pemeriksaan dan penerimaan Barang/Jasa tersebut diatas, serta dinyatakan dapat diterima dengan baik dan siap untuk dipakai.
Pasal 2
Sejak tanggal Serah Terima Pekerjaan tersebut diatas (pasal 1) sudah menjadi tanggung jawab PIHAK PERTAMA sejak
diserahkannya barang-barang tersebut sesuai tanggal Berita Acara ini.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA dalam hal serah terima pekerjaan ini wajib dan berhak melaporkan kepada PIHAK KEDUA jika ada kekurangan
pada pekerjaan yang diserahkan dan PIHAK KEDUA wajib menindaklanjuti dengan melakukan perbaikan atau penambahan.
Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CV. RADERO PUTRA MANDIRI Pejabat Pembuat Komitmen

Direktur PPK
Tien R.Sinaga
MARSIKKAT TUAS NAIBAHO NIP. 19750424 200012 2 004
Meyetujui / Mengetahui:
Pengguna Anggaran RSUD Doloksanggul
dr.Harland T.Sihombing
Nip. 19680711 200212 1 001

Kontrak Televisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Kontrak Televisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL

Jl. Dr Ferdinand L.Tobing No. 1 Doloksanggul

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

NOMOR SPK : 05 /PG/RSUD -DS/VIII /2017

SUMBER DANA : APBD T.A 2017 Kab. Humbang Hasundutan

Doloksanggul., 17 Juli 2017

Perihal : Undangan Pengadaan Langsung untuk Paket Pekerjaan Pengadaan

Dengan ini (perusahaan) Saudara kami undang untuk mengikuti proses

KEGIATAAN HARI/TANGGAL WAKTU

Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut,

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

Tangki Air Anti karat,WD-186 H

3 Televisi 24 inci 24 Unit

Kabel Antena 20 Mtr

Kabel Listrik 10 Mtr

BERITA ACARA PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Nama Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Demikian Berita Acara Pemasukan Dokumen Penawaran ini diperbuat dan

Doloksanggul, 19 Juli 2017

CV.RADERO PUTRA MANDIRI Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

MARSIKKAT TUAS NAIBAHO FERNANDO M.T.PURBA,SE

DAFTAR HADIR PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN

Nama Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Marsikkat Tuas Naibaho

Doloksanggul, 19 Juli 2017

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T. PURBA, SE

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

BERITA ACARA PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

1. Penyedia Barang yang diundang untuk pekerjaan tersebut di atas

Demikian Berita Acara Pembukaan Penawaran ini diperbuat dan

Doloksanggul, 19 Juli 2017

MARSIKKAT TUAS NAIBAHO

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMBUKAAN PENAWARAN

Nama Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Doloksanggul, 19 Juli 2017

CV.RADERO PUTRA MANDIRI Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

MARSIKKAT TUAS NAIBAHO

DAFTAR HADIR PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN

Marsikkat Tuas Naibaho

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

BERITA ACARA EVALUASI KUALIFIKASI

Demikian Berita Acara Evaluasi Kualifikasi ini dibuat untuk dapat

Doloksanggul, 19 Juli 2017

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG

BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI

Evaluasi administrasi dilakukan terhadap calon penyedia yang memasukkan

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI ADMINISTRASI

NO DOKUMEN CV.RADERO PUTRA MANDIRI

Doloksanggul, 19 Juli 2017

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE

PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

Evaluasi teknis dilakukan terhadap calon penyedia yang memasukkan

Doloksanggul, 19 Juli 2017

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE

LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI TEKNIS

NO DOKUMEN CV.RADERO PUTRA MANDIRI

Doloksanggul, 19 Juli 2017

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE

BERITA ACARA EVALUASI HARGA

Doloksanggul, 19 Juli 2017

TIEN R.SINAGA FERNANDO M.T.PURBA,SE