BAB III

STUDI KASUS

1.1. Laporan Kasus

No register : 65009/287630

Tanggal masuk : 02-10-2010 Tgl Pengkajian: 04-10-2010

Jam masuk : 23.00 WIT Jam : 09.30 WIT

A. STEP I. IDENTIFIKASI DAN ANALISA DATA DASAR.

1. Data Subyektif

1) Nama : Ny. D / Tn. S

2) Umur : 23 Tahun / 19 Tahun

3) Suku : Ibu / Jailolo

4) Agama : Islam / Islam

5) Pendidikan : SLTP / SLTP

6) Pekerjaan : Buruh / IRT

7) Alamat : Akehuda

8) Perkawinan ke : I (Pertama)

9) Lamanya kawin : 11 bln

2. Data Biologis / Fisiologis Klien

1) Keluhan Utama: Ibu mengatakan sakit pada daerah perut

2) Riwayat Keluhan Utama

a) Keluhan mulai sejak: Sejak tanggal 03-10-2010 jam 22.30 WIT

b) Sifat Keluhan : Menetap.

c) Lokasi Keluhan : Daerah Abdomen

d) Keluhan yang menyertai : Tidak ada

e) Pengaruh keluhan terhadap aktifitas : Terganggu

 f) Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Istirahat

3) Riwayat Kesehatan yang lalu.

a) Imunisasi yang diperoleh : TT 1 kali Puskesmas siko

b) Penyakit yang pernah diderita : Tidak ada

c) Riwayat Opname : Tidak ada

d) Riwayat trauma : Tidak ada

e) Riwayat Tranfusi Darah : Tidak ada

f) Riwayat Alergi makanan dan obat : Tidak ada

g) Riwayat Adiksi : Tidak ada

4) Riwayat Keluarga.

1) Penyakit menular : Tidak ada

2) Penyakit keturunan : Tidak ada

5) Riwayat Reproduksi

a) Riwayat Haid.

- Menarce : 13 Tahun

- Siklus Haid : 28 - 30 Hari

- Durasi : 5 - 7 Hari

- Perlangsungan Haid : Normal

- Kelainan selama haid : Tidak Ada

b) Riwayat Obstetrik

1) P: I, A:II

2) Kehamilan, persalinan dan nifas lalu

6) Riwayat Genekologi

a) Penyakit Neoplasma : Tidak ada

b) Riwayat PHS : Tidak ada

 c) Riwayat Infertilitas : Tidak ada

d) Infeksi Alat Reproduksi : Tidak ada

7) Riwayat Keluarga Berencana

a) Pernah/mulai ber KB : Tidak pernah

b) Jenis kontrasepsi : Tidak ada

c) Lamanya ber KB : -

8) Riwayat pola kegiatan sehari-hari

a) Nutrisi.

a) Kebiasaan

- Pola makan ibu : Teratur

- Frekuensi : 2 x / hari

- Frekuensi minum : 7 – 8 Gelas / hari

- Perubahan setelah partus : Tidak ada

b) Kebutuhan Eliminasi.

a. Kebiasaan

- Frekuensi BAK : 3 - 4 x sehari

- Warna / bau khas : Kuning Muda / pesing

b. Gangguan eliminasi BAK : Tidak ada

- Frekuensi BAB : 2 x sehari

- Warna / konsistensi : Kuning / lembek

- Gangguan eliminasi BAB : Tidak ada

c) Kebiasaan istirahat atau tidur

a) Kebiasaan

- Istirahat atau tidur siang : 14.00 -16.00 WIT

 - Istirahat atau tidur malam : 10.00 – 05.00 WIT

- Pekerjaan rumah tangga : Dilakukan

b) Perubahan setelah partus : Tidak dapat beristirahat

b) Pemeriksaan Fisik

1) Pemeriksaan fisik umum

- Penampilan Ibu : Sesuai dengan usia.

- Kesadaran : Compos mentis

- BB sekarang : 51 kg

- BB sebelum partus : 62 kg

- TB : 156 cm
2) Tanda-tanda vital
- TD :100 /60 mmHg
- N : 72 x / m
- S : 36,5 ºC
- P : 20 x / m

3) Inspeksi Kepala dan Rambut

- Keadaan rambut: Hitam, Tidak rontok, tidak ada ketombe

- Kebersihan rambut : Bersih

4) Inspeksi Wajah / muka

- Oedema wajah / muka : Tidak ada

- Ekspresi wajah : Cemas, tampak meringis

5) Inspeksi mata
- Kebersihan : Bersih

- Konjungtiva : Pucat

- Sklera mata : Tidak ikterus

- Keadaan mata : Cekung

6) Inspeksi Hidung
 - Kebersihan : Bersih

- Sekret hidung : Tidak ada

- Epistaksis : Tidak ada

7) Inspeksi Mulut / gigi

- Kebersihan : Bersih

- Keadaan Gigi : Ada yang tanggal

- Keadaan Gusi : Tidak ada kelainan

- Keadaan Lidah : Bersih tidak pucat

- Mukosa bibir : Lembab, merah muda

- Caries : Ada

8) Inspeksi Telinga

1) Kebersihan telinga : Bersih

2) Sekret telinga : Tidak ada

3) Keadaan telinga luar : Normal

9) Inpeksi Palpasi Leher

1) Pembesaran kelenjar Gondok : Tidak ada

2) Pembesaran venajugularis : Tidak ada

3) Pembesaran arteri carotis : Tidak ada

10) Inspeksi atau Palpasi Dada dan Perut

a) Payudara

- Keadaan puting : Menonjol

- Keadaan areola : Kehitaman

- Kolostrum : Ada

- Pembendungan : Tidak ada

b) Jantung
 Bunyi tambahan : Tidak ada

c) Abdomen

- Kebersihan : Bersih

- Pembesaran : TFU 1 jari bawah pusat

- Kontraksi : Baik

- Nyeri tekan perut : Ada

d) Vulva dan perineum

1) Kebersihan vulva : Bersih

2) Odema : Tidak ada

3) Varises : Tidak ada

4) Keadaan perineum : Tidak ada luka

e) Vagina

1) Keadaan vagina : kurang bersih (ada lochia)

2) Jenis lochia : Rubra

3) Bau : Amis

4) Jumlah : Tidak diukur

5) Warna : Merah segar

f) Inspeksi / palpasi tungkai bawah

1) Kesimetrian : Kedua tungkai tidak ada kelainan

2) Oedema Pretibia : Tidak ada

g) Varises : Tidak ada

h) Anus

- Haemoroid : Tidak ada

- Odema : Tidak ada

i) Peneriksaan Perkusi
 - Refleksi Patella : Positif ( + )

j) Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Laboratorium

Hemoglobin : 10,2 gr %

3. Psikologis / Sosiologis

1) Ekspresi wajah : Cemas, tampak meringis

2) Adaptasi psikologis : Dapat beradaptasi dengan lingkungan sekitar

3) Harapan klien dan keluarga : Ibu cepat sembuh

4) Pola interaksi : Baik, ibu selalu menanyakan keadaan bayinya

4. Data Sosial

1) Hubungan dengan suami : Baik

2) Hubungan dengan keluarga yang lain : Baik

3) Respon Klien dalam Keluarga. : Baik

5. Data Spiritual

Ibu tidak dapat beribadah, hanya melalui doa untuk keselamatan dirinya
6. Data Tambahan

Terapi oral : - Amoxilin 3 x 1x500 mg/hari

- Asam mefenamat 3 x 1
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif

1. Klien mengatakan telah melahirkan pada tanggal yaitu 03-10-2010

2. Klien mengatakan sering merasa pusing

3. Klien mengeluh sering kelelahan

4. Klien mengatakan khawatir dengan keadaan bayinya

5. Klien mengatakan masih lemas

Data Objektif

1. P: I, A:2

2. Klien nampak meringis kesakitan

3. TFU 1 jari bawah pusat

4. Kontraksi uterus baik

5. Ada nyeri tekan di abdomen

6. Konjungtiva pucat

7. Keadaan mata cekung

8. Klien tampak kelelahan

9. Klien tampak khawatir

10. Klien selalu menanyakan keadaan bayinya

11. Klien tampak lemas

12. Pemeriksaan penunjang

HB : 10,2 gr %

13. Tanda-tanda vital

- TD :100 / 60 mmHg
 - N : 72 x / m

- S : 36,5 ºC

- P : 20 x / m

14. Terapi oral

- Amoxilin 3 x 1/500 mg/hari

- Asam mefenamat 3 x 1
STEP II. Identifikasi Diagnosa / Masalah Aktual
N Data Dasar
o Aktual
1 2
1 DS.
- Klien mengatakan melahirkan
tanggal 03-10-2010
- Klien mengatakan terasa sakit
pada daerah perut
DO.
- PI, AII
- Klien nampak meringis kesakitan
- TFU 1 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik
- Adanya nyeri tekan di abdomen
- Pada saat pengkajian ibu pengen
muntah
- Lochia rubra, warna merah segar
DS
2 - Klien mengatakan sering merasa
pusing
- Klien mengeluh sering kelelehan
- Klien merasa masih lemas
DO
- Konjungtiva pucat
- Keadaan mata cekung
- Klien tampak kelelahan
- Klien tampak lemas
- Pemeriksaan penunjang
Hemoglobin : 10,2 gr %
- Tanda-tanda vital
TD :100 / 60 mmHg
N : 72 x / m
S : 36,5 ºC
P : 20 x / m
DS:
- Klien merasa khawatir dengan
3
keadaan bayiny
- Klien mengeluh sering kelelahan
- Klien merasa masih lemas
DO:
- Klien tampak kelelahan
- Klien tampak lemas
- Klien selalu menanyakan
keadaannya
Analisa dan Interprestasi Data Dx/ Masalah
3 4
Hormon estrogen dan progesteron - Diagnosa Masalah
sering mengalami perubuhan Aktual
kosentrasi atau pengerutan pada P I, AII dengan
otot rahim yang menjadi pendek nyeri abdomen
sebagai reaksi terhadap
rangsangan dan mengakibatkan
nyeri. Perasaan nyeri pun dapat
timbul bila masih terdapat
gumpalan darah dalam kavum
uteri
Kehamilan memerlukan tambahan Diagnosa
zat besi untuk meningkatkan Masalah aktual
jumlah sel darah merah. Semakin Anemia ringan
sering wanita mengalami
kehamilan maka setelah
melahirkan akan makin banyak
kehilangan zat besi dan menjadi
anemia, selain itu anemia dalam
persalinan di akibatkan karena
kehilangan darah yang berlebihan,
disebabkan karena penghancuran
sel darah merah
Adanya pengaruh psikolgis saat Masalah aktual
melahirkan dengan kurangnya Kecemasan
pengetahuan tentang penyakitnya
sehingga menyebabkan ibu
merasa khawatir dan cemas.
Step III. Merumuskan Diagnosa/Masalah Potensial

N Data Dasar Analisa dan Interprestasi Data Dx/ Masalah

o Potensial
1 2 3 4

1 DS. -
- Klien mengatakan melahirkan 03- Infeksi biasanya dari endometrium Masalah Potensial
10-2010 bekas insersi plasenta. Infeksi nifas Peritonitis
- Klien mengatakan rasa sakit pada dapat melalui pembuluh limfe atau
daerah perut getah bening sehingga dapat
DO. menjalar ke peritonium. Tedapat
- PI, AII gejala antara lain nyeri perut
- Klien nampak meringis kesakitan spontan, adanya nyeri saat palpasi,
- TFU 1 jari bawah pusat nadi tinggi dan kecil, perut
- Kontraksi uterus baik kembung, muntah, pasien gelisah
- Adanya nyeri tekan di abdomen dan mata cekung
- Tanda-tanda vital
TD :100 / 60 mmHg
N : 72 x / m
S : 36,5 ºC
P : 20 X / m

STEP IV. Tindakan Segera dan Kolaborasi

Tindakan segera tidak dilakukan hanya melakukan kolaborasi

Terapi

1. Amoxilin 3x1/500 /hari

2. Asammafenamat 3x1/500 mg/hari

STEP V. Rencana Tindakan Manajemen Kebidanan

DX/ Masalah Rencata Kegiatan

No Aktual
Tujuan Intervensi Rasional
Potensial
1 2 3 4 5

1 Diagnosa Nyeri abdomen 1. Kaji tingkat nyeri 1. Dengan mengkaji

Masalah teratasi dengan tingkat nyeri dan
Aktual kreteria intensitas yang di
PI, AII 1. Tidak ada nyeri rasakan dapat
dengan nyeri Klien tenang membantu dalam
abdomen 2. Ekspresi wajah mengambil
cerah tindakan yang
sesuai dengan
kebutuhan ibu

2. Bersama keluarga 2. Dengan

klien melakukan melakukan
kompres hangat kompres hangat
didaerah nyeri dapat mengurangi
nyeri pada bagian
perut

3. Anjurkan klien untuk 3. Dengan istirahat

istirahat yang cukup dapat
mengembalikan
kondisi fisik dan
mental klien ke
keadaan semula

4. Anjurkan klien untuk 4. Asam mefenamat

mengkonsumsi obat merupakan obat
anti nyeri pemberian yang dapat
dokter mengurangi nyeri

5. Observasi TFU 5. Dengan observasi

TFU dapat
mengetahui proses
involusio uteri

6. Observasi pengeluaran 6. Dengan observasi

lochia dapat mengetahui
intervensi
selanjutnya

2 Diagnosa
masalah Mengatasi anemia 1. Kaji penyebab anemia 1.Anemia sudah
aktual ringan dengan HB terjadi pada saat
 Anemia diatas 11 gr % kehamilan
ringan
2. Kontrol tanda-tanda 2.Tanda-tanda vital
vital merupakan
indikator untuk
mengetahui
keadaan umum
klien

3. Anjurkan klien untuk 3. Makanan yang

mengkonsumsi bergizi dan
makanan bergizi dan mengandung zat
mengandung zat besi besi dapat
memenuhi
kebutuhan gizi
tubuh dan
mempercepat
pengembalian
volume darah.

4. Anjurkan klien agar 4. Istirahat yang

beristirahat cukup dapat
mengurangi
penggunaan energi
dari tubuh

5. Anjurkan ibu untuk 5. Dengan

selalu mengkonsumsi mengkonsumsi
tablet Fe tablet Fe secara
teratur dapat
mempercepat
pembentukan
volume sel darah
merah
6. Konseling tentang KB 6. Dengan konseling
ibu memehami
tentang makna KB
untuk menjarangkan
kelahiran

3 Kecemasan
Kecemasan teratsi 1. Kaji tingkat 1. Dengan mengetahui
dengan kreteria: kecemasan derajat kesehatan
Ibu Nampak tenang dapat membantu
dan tidak bertanya dalam memberikan
lagi tentang tindakan
keadaannya selanjutnya

2. Jelaskan pada klien 2. Dengan penjelasan

dan keluarganya yang diberikan
tentang keadaan yang dapat membantu
dialami klien mengurangi
kecemasan klien
3. Dengan
3. Menganjurkan pada memberikan
keluarga klien untuk dukungan dari
memberikan dukungan keluarga, klien
pada klien tidak merasa
sendiri
4 Masalah
Potensial Tidak terjadi 1. Dengan
Peritonitis Peritonitis dengan 1. Anjurkan klien memeriksakan
kreteria: memeriksakan keadaan ke dokter,
Nyeri abdomen keadaannya ke dokter klien dapat
teratasi mengetahui
keadaan klien
sebenarnya

2. Dengan observasi
2. Observasi keadaan keadaan umum
umum klien dapat mengetahui
keadaan klien dan
intervensi
selanjutnya

3. Sebagai indikator
3. Observasi tanda-tanda untuk intervensi
vital selanjutnya

4. Dengan observasi
4. Observasi pengeluaran dapat mengetahui
lochia intervensi
selanjutnya

1.
STEP VI/VII. Implementasi / Evaluasi Asuhan Kebidanan

No. Tujuan Implementasi Evaluasi

1 2 3 4

1. Nyeri Tanggal 04-10-2010 Tanggal 04-10-2010

abdomen Jam : 11.15 WIT Jam : 11.15 WIT
teratasi, 1. Mengkaji tingkat nyeri Nyeri Abdomen teratasi dengan
dengan Hasil : kreteria
kriteria - Nyeri sedang - Klien tidak meringis kesakitan
- Klien tidak - Ada nyeri tekan pada abdomen - Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
meringis
kesakitan 2. Melakukan kompres hangat di daerah
- Tidak ada nyeri
nyeri tekan Hasil :
saat palpasi Nyeri berkurang

3. Menganjurkan klien beristrahat

Hasil :
Klien mau mengikuti anjuran yang
diberikan

4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi

obat anti nyeri pemberian dokter
Hasil :
Ibu mengkonsumsi obat yang diberikan

5. Mengobservasi TFU
Hasil :
TFU: 1 jari bawah pusat

6. Observasi pengeluaran lochia

Hasil :
- Lochia rubra
- Bau amis
- Warna :merah kehitaman
7. Memberikan konseling tentang KB
Hasil:
Ibu menerima konseling yang telah
disampaikan oleh petugas kesehatan

Anemia Tanggal 04-10-2010 Tanggal 04-10-2010

2 Jam : 11.45 WIT
teratasi Jam : 11.35 WIT
dengan 1. Kaji penyebab anemia Hasil :Anemia Anemia ringan belum teratasi dengan
kriteria : terjadi sejak klien hamil kreteria:
- Konjungtiva 2. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi Klien masih merasa pusing
tidak pucat makanan bergizi dan mengandung zat Konjungtiva masih Nampak pucat
- HB : 11 gr % besi
Hasil :
Klien mau menerima anjuran yang di
berikan
3. Anjurkan klien untuk beristirahat
Hasil :
Klien mau mengikuti apa yang di
anjurkan

4. Menganjurkan klien untuk selalu

mengkonsumsi tablet Fe
 Hasil :
Klien mau mengkonsumsi tablet Fe
yang diberikan

Kecemasan, Tanggal 04-10-2010 Jam Tanggal 04-10-2010

3 dengan Jam : 12.00 WIT Jam : 12.10 WIT
kriteria : 1. Kaji tingkat kecemasan Kecemasan teratasi ditandai dengan:
- Ibu tenang Hasil : - Klien tidak bertanya lagi tentang
- Ekspresi - Klien agak tenang keadaannya
wajah cerah - Klien tampak khawatir - Klien Nampak tenang
2. Jelaskan tentang keadaan yang dialami
klien
Hasil :
Klien mengerti tentang keadaannya
3. Menganjurkan pada keluarga klien untuk
memberikan dukungan pada klien
Hasil :
Keluarga bersedia untuk memberikan
dukungan kepada klien

Peritonotis Tanggal 04-10-2010 Tanggal 04-10-2010

4 tidak terjadi Jam : 12.00 WIT Jam : 12.15 WIT
dengan 1. Mengajurkan pada klien mengkonsumsi Tidak terjadi peritonitis di tandai
kriteria: obat-obat yang telah diberikan. dengan:
- Tidak ada Hasil : - Tidak ada nyeri abdomen
nyeri Klien telah mengkonsumsi obat yang - Klien tidak muntah
abdomen telah dianjurkan oleh dokter - Keadaan umum baik
- Klien tidak 2. Observasi keadaan umum klien - Pengeluaran lochia
muntah Hasil : - Lochia sanginolenta bau amis
- Mata tidak Keadaan umum klien baik - Warna : Putih
cekung
3. Observasi tanda-tanda vital
Hasil :
- TD : 100/60 mmHg
- N : 73 x / m
- S : 36,5 ˚C
- P : 20 x / m

4. Observasi pengeluaran lochia

Hasil :
- Lochia rubra
- Bau amis
- Warna : merah segar

CATATAN PERKEMBANGAN
N Diagnosa Masalah
o Aktual/Potensial SOAPIE Pelaksana

1 Tanggal 05-10-2010 S: Samsia Ismail

Jam : 10.00 WIT Klien mengatakan perutnya tidak terasa nyeri
- Masalah aktual post O:
partum dengan nyeri Pada saat palpasi tidak ada nyeri tekan di
 abdomen abdomen
A:-
P:
- Observasi keadaan umum klien
- Observasi TFU
Hasinya 1 jari bawah pusat
I:
Jam 10.10 WIT
- Mengobservasi keadaan umum klien
Jam 10.15 WIT
- Mengobservasi TFU
TFU 1 jari bawah pusat
E:
Nyeri abdomen teratasi

Anemia ringan Samsia Ismail

2 S:
- Klien mengatakan sering merasa pusing
- Klien mengatakan masih merasa lemas
O:
- Konjungtiva pucat
- Klien tampak lemas
A:-

P:
- Anjurkan ibu agar selalu beristirahat
- Observasi TTV
I:
Jam 10.20 WIT
- Menganjurkan ibu agar selalu beristirahat
- Mengobservasi TTV
E:
Anemia belum teratasi
3 Kecemasan
S: Samsia Ismail
- Klien mengatakan tidak merasa khawatir
- Klien mengatakan sudah merasa tenang
O:
- Klien tidak menanyakan tentang keadaan
bayinya
- Klien Tampak Tenang
A:-
P:
 - Anjurkan ibu agar tidak banyak pikiran
- Anjurkan kepada keluarga agar selalu
memberikan dukungan kepada klien
I:
Jam 10.25 WIT
- Menganjurkan ibu agar tidak banyak
pikiran
- Menganjurkan kepada keluarga agar selalu
memberikan dukungan kepada klien
E:
Kecemasan teratasi
4 Masalah potensial
S:
peritonitis
Samsia Ismail
- Klien mengatakan tidak merasa nyeri
O:
- Tidak ada nyeri tekan saat palpasi
A:-
P:
- Observasi keadaan umum klien
- Observasi pengeluaran lochia
I:
Jam 10.30 WIT
- Mengobservasi keadaan umum klien
Jam 10.35 WIT
- Mengobservasi pengeluaran lochia
E:
Tidak terjadi peritonitis