IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN GANGGUAN HALUSINASI DIRUANG WISMA
DAHLIA RSJ PROF HB SA’ANIN PADANG TAHUN 2019

Nama Klien : Tn S Ruangan : Wisma Dahlia

No MR : 03 50 66 Dx Medis : Skizofrenia YTT

NO HARI/ DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI TTD

TANGGAL KEPERAWATAN
1 Rabu, 10 Gangguan persepsi Sp Pasien : S:
Juli 19 Sensori : Halusinasi 1. Membina hubungan saling - Pasien mengatakan mendengarkan
Pendengaran percaya Klien mengatakan mendengar suara
2. Mengidentifikasi isi, jenis, waktu, –suara, isi : suara itu terdengar ada
frekuensi, respon, perasaan yang berkata kasar kepada istrinya.
halusinasi pasien - Klien mengatakan mendengar suara-
3. Melatih cara mengontrol suara yang mengatur tingkah
menghardik lakunya untuk berbuat jahat,
4. Menganjurkan pasien memasukan - klien mengatakan mendengar suara-
ke dalam jadwal kegiatan harian suara tersebut ketika dirinya sedang
tidak bekerja atau beraktivitas,
sekitar 2-3 menit, suara-suara
tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
O:
1. pasien senang dan antusias
2. pasien dapat mendemontrasikan cara
menghardik
3. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara
 A:
Sp 1 ( mengontrol halusinasi dengan cara
menghardik ) sudah mandiri
P:
Pasien : Latihan mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik )
Perawat : Optimalkan Sp 1 mengontrol
halusinasi dengan cara minum obat

Rabu, 10 Isolasi SoSial Sp 1 Pasien S:

juli 19 1. Evaluasi kegiatan sebelumnya - Klien mengatakan mengalami
2. Ajarkan cara berkenalan dengan 1 kesulitan dalam berinterkasi dan
orang berbicara dengan orang lain
3. Masukan ke dalam jadwal - Klien mengatakan tidak mau
kegiatan harian berinterkasi dengan temannya
karena pikiran tertuju pada istrinya
- Klien mengatakan tidak ada yang
mengerti dengan masalah yang
dihadapinya
O:
- Klien tampak berdiam diri dan
menyendiri
- Klien jarang bergabung dengan
temannya
- Klien banyak tidur dan jarang
berinteraksi
- Klien suara pelan saat berbicara
A : SP 1 ( Berkenalan dengan 1 orang)
sudah mandiri
P:
Pasien : Latih SP 1 (berkenalan dengan 1
orang )
 Perawat : Optimalkan SP1 (berkenalan
dengan 1 orang ) dan lanjutkan SP2
(berkenalan dengan 2-3 orang)
Rabu, 10 Defisit Perawatan Sp Pasien S:
juli 2019 Diri 1. Membina hubungan saling - Klien mengatakan mandi 2x sehari
percaya kadang 1x sehari
2. Menjelaskan pentingnya - Klien mengatakan gosok gigi
membersihkan dirinya 2xsehari kadang 1x sehari
3. Menjelaskan cara membersihkan - Klien mengatakan saat makan masih
diri belepotan
4. Membantu dan mengarahkan
pasien untuk membersihkan diri O :
/mandi - Klien tampak kurang rapi
5. Menganjurkan pasien memasukan - Tampak mulut kotor sampai pipi
ke dalam jadwal kegiatan harian setelah makan
- Kerah baju kurang rapi
- Kadang pemakaian celana terbalik
- Gigi klien kuning
A : Kemampuan DPD yaitu membersihkan
diri/ mandi ) belum mandiri
P:
Pasien : Latihan cara membersihkan
diri/mandi 2x sehari jam 07.00 dan 16.00
dan masukan dalam jadwal kegiatan harian
Perawat : Optimalkan SP 1 DPD yaitu cara
membersihkan diri/mandi lanjut sp 2 yaitu
mengajarkan cara berdandan atau berhias

2 Kamis, 11 Gangguan persepsi Sp 2 Pasien S:

juli 2019 Sensori : Halusinasi 1. Mengevaluasi kegiatan - Pasien mengatakan mendengarkan
Pendengaran sebelumnya Klien mengatakan mendengar suara
2. Melatih cara mengontrol –suara, isi : suara itu terdengar ada
 halusinasi dengan minum obat
secara teratur (prinsip 6 benar
minum obat)
3. Menganjurkan pasien memasukan
dalam jadwal kegiatan harian
O:
A:
P:
- Pasien : Latih SP 2 (mengontrol halusinasi
dengan cara minum obatb dengan teratur )
yang berkata kasar kepada istrinya.
- Klien mengatakan mendengar suara-
suara yang mengatur tingkah
lakunya untuk berbuat jahat,
- klien mengatakan mendengar suara-
suara tersebut ketika dirinya sedang
tidak bekerja atau beraktivitas,
sekitar 2-3 menit, suara-suara
tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
1. pasien senang dan antusias
2. pasien dapat
mendemontrasikan cara
menghardik
3. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara
4. Pasien sudah bisa
menyebutkan nama-nama
obat yang dikonsumsi, tapi
tidak tahu fungsi obatnya
1. Halusinasi masih ada
2. SP 2 mengontrol halusinasi dengn
minum obat dengan teratur belum
mandiri
 Perawat : Optimalkan sp 2 mengontrol
halusinasi dengan cara minum obat

Kamis, 11 Isolasi Sosial SP 2 Pasien S:

juli 2019 1. Evaluasi kegiatan ebelumnya - Klien mengatakan mengalami
2. Ajarkan carabberkenalan 2-3 kesulitan dalam berinterkasi dan
orang berbicara dengan orang lain
3. Masukan dalam jadwal kegiatan - Klien mengatakan tidak mau
harian berinterkasi dengan temannya
karena pikiran tertuju pada istrinya
- Klien mengatakan tidak ada yang
mengerti dengan masalah yang
dihadapinya
O:
- Klien tampak berdiam diri dan
menyendiri
- Klien jarang bergabung dengan
temannya
- Klien banyak tidur dan jarang
berinteraksi
- Klien suara pelan saat berbicara

A : SP 2 ( berkenalan dengan 2-3 orang)

sudah mandiri
P:
Pasien : Latih SP 2 (berkenalan dengan 2-3
orang)
Perawat : Optimalkan sp 2 dan lanjutkan
SP3
 Kamis, 11 DPD SP 2 Pasien
juli 2019 1. Mengevaluasi jadal kegiatan
harian pasien cara membersihkan
diri/mandi ( SP1)
2. Menjelaskan cara berdandan aau
berhias
3. Bantu klien mempraktekkan cara
berdandan atau berhias dengan
tindakan
Untuk pasien perempuan latihan
- berpakaian
- menyisir rambut
- memakai bedak
4. Menganjurkan pasien memasukan
ke dalam kegiatan harian
S:
1. Klien mengatakan sudah mandi dan
gosok gigi
2. Klien mengatkan jarang memkai
bedak sehabis mandi
O:
1. Klien tampak sudh mandi
2. Klien tampak tidak memperdulikan
A:
1. Masalah DPD masih ada
2. Kemampuan membersihkan diri
mandiri (M)
3. Kemampuan cara berdandan atau
bercukur belum mandiri masih
dibantu oleh perawat

P:
Pasien : latihan SP 1 dan SP2 yaitu cara
membersihkan diri/mandi berdandan serta
bercukur
3 Jumat, 12 Gangguan persepsi SP 2 Pasien S:
Juli 2019 sensori : Hausinasi 1. Mengevaluasi kegiatan - Pasien mengatakan mendengarkan
Pendengaran sebelumnya Klien mengatakan mendengar suara
2. Melatih cara mengontrol –suara, isi : suara itu terdengar ada
halusinasi dengan minum obat yang berkata kasar kepada istrinya.
secara teratur (prinsip 6 benar - Klien mengatakan mendengar suara-
minum obat) suara yang mengatur tingkah
3. Menganjurkan pasien memasukan lakunya untuk berbuat jahat,
dalam jadwal kegiatan harian - klien mengatakan mendengar suara-
suara tersebut ketika dirinya sedang
tidak bekerja atau beraktivitas,
sekitar 2-3 menit, suara-suara
 tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
O:
5. pasien senang dan antusias
6. pasien dapat
mendemontrasikan cara
menghardik
7. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara
8. Pasien sudah bisa
menyebutkan nama-nama
obat yang dikonsumsi, tapi
tidak tahu fungsi obatnya
A:
3. Halusinasi masih ada
4. SP 2 mengontrol halusinasi dengn
minum obat dengan teratur belum
mandiri

P:
- Pasien : Latih SP 2 (mengontrol halusinasi
dengan cara minum obatb dengan teratur )

Jumat, 11 Isolasi Sosial SP 3 Pasien S:

juli 2019 1. Evaluasi kegiatan ebelumnya - Klien mengatakan mengalami
2. Ajarkan cara berkenalan 4-5 kesulitan dalam berinterkasi dan
orang berbicara dengan orang lain
Masukan dalam jadwal kegiatan harian - Klien mengatakan tidak mau
berinterkasi dengan temannya
karena pikiran tertuju pada istrinya
 - Klien mengatakan tidak ada yang
mengerti dengan masalah yang
dihadapinya
O:
- Klien tampak berdiam diri dan
menyendiri
- Klien jarang bergabung dengan
temannya
- Klien banyak tidur dan jarang
berinteraksi
- Klien suara pelan saat berbicara

A : SP 3 ( berkenalan dengan 4-5 orang)

sudah mandiri
P:
Pasien : Latih SP 3 (berkenalan dengan 4-5
orang)
Perawat : Optimalkan sp 3 dan lanjutkan sp4
( melatih kegiatan sosial dan belanja)

Jumat, 11 Defisit Perawatn SP 3 Pasien S:

juli 2019 Diri 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan - Klien mengatakan mandi 2x sehari
harian pasien cara membersihkan kadang 1x sehari
diri/mandi dan cara berdandan ( - Klien mengatakan gosok gigi
SP 1) 2xsehari kadang 1x sehari
2. Jelaskan cara minum yang baik - Klien mengatakan saat makan masih
3. Bantu pasien untuk belepotan
memoraktekkan minum yang baik
O:
- Klien tampak kurang rapi
- Tampak mulut kotor sampai pipi
setelah makan
 - Kerah baju agak rapi
- Kadang pemakaian celana terbalik
- Gigi klien kuning
A : Kemampuan DPD yaitu membersihkan
diri/ mandi ) belum mandiri
P:
Pasien : Latihan cara membersihkan
diri/mandi 2x sehari jam 07.00 dan 16.00
dan masukan dalam jadwal kegiatan harian
Perawat : Optimalkan SP 1 dan SP 2 SP 3
DPD yaitu cara membersihkan diri/mandi
lanjut sp 2 yaitu mengajarkan cara
berdandan atau berhias

4 Sabtu, 12 Gangguan sensori Sp 3 pasien : S:

Juli 2019 persepsi : 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Klien bercakap-cakap dengan orang
Halusinasi harian lain
Pendengaran 2. Melatih pasien mengontrol 2. Klien mengatakan mau melakukan
dengan bercakap-cakap dan pasien mulai pembicaraan untk
3. Menganjurkan masukan dalam bercakap-cakap dengan orang lain
jadwal kegiatan harian 3. Klien mengatakan senang setelah
diajar cara bercakap-cakap
O:
1. Pasien tampak senang bercakap-
cakap
2. Pasien tampak berbicara sendiri
3. Kontak mata kadang ada tidak
A:
SP 3 (mengontrol halusinasi dengan
bercakap-cakap sudah mandiri

P:
 Pasien : latih SP3 (mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap) 1x sehari
Perawat : optimalkan sp 3 (mengontrol
halusinasi dengan bercakap-cakap dan
lanjutkan dengan SP 4 (mengntrol halusinasi
dengan cara terapi warna ungu)
Sabtu, 12 Isolasi Sosial Sp 4 pasien S:
juli 2019 1. Mengevaluasi sp sebelumnya - Klien mengatakan mengalami
2. Ajak pasien berkegiatan sosial kesulitan dalam berinterkasi dan
seperti rehab atau berbelanja berbicara dengan orang lain
3. Masukkan dalam jadwal kegiatan - Klien mengatakan tidak mau
harian berinterkasi dengan temannya
karena pikiran tertuju pada istrinya
- Klien mengatakan tidak ada yang
mengerti dengan masalah yang
dihadapinya
O:
- Klien tampak berdiam diri dan
menyendiri
- Klien jarang bergabung dengan
temannya
- Klien banyak tidur dan jarang
berinteraksi
- Klien suara pelan saat berbicara
A:
SP 4 melatih kegiatan sosial yaitu pada saat
mengikuti rehab ) sudah mandiri
P:
Pasien latih sp 4 (melakukan kegiatan sosial
yaitu rehab )
Perawat : Isolasi Sosial sudah berkurang
intervensi dilanjutkan
Sabtu, 12 Defisit perawatan Sp 4 pasien S:
juli 2019 diri 1. Mengevaluasi jadwal kegiatan 1. Klien mengatakan bisa BAB sendiri
harian klien dengan cara 2. Klien mengatakan ada
membersihkan diri/mandi dan membersihkan tolite setelah BAB
cara berdandan atau bercukur dan 3. Klien mengatakan bisa
makan minum yang baik (sp 1, sp membersihkan dirinya setelah BAB
2 dn sp 3 )
2. Jelaskan cara BAB dan BAK O :
yang baik 1. Klien tampak mampu BAB dengan
3. Menagnjurkan klien memasukan baik
ke dalam jadwal kegiatan harian 2. Klien tampak bisa membersihkan
BAB ditoilet
3. Klien tampak bisa membersihkan
dirinya setelah BAB

A:
1. Masalah DPD teratasi kemampuan
kebersihan diri/mandiri (M)
2. Kemampuan berdandan/berhias
3. Kemampuan makan dan minum
yang benar (M)
4. Kemampuan klien dengan
BAB/BAK dengan baik belum
mandiri dibantu oleh prawat (M)
P:
Passien : latihan cara membersihka
diri/mandi dan cara berdandan atau bercukur
dan makan dan minum yang baik kemudian
BAB/BAK yang benar masukan dalam
jadwal kegiatan harian
Perawat :
 Mengoptimalkan cara membersihkan
diri/mandi dan cara berdandan atau bercukur
dan makanan dan minum yang baik
kemudian BAB/BAK yang benar (Sp1,sp2 ,
sp 3 dan sp 4)
5 Senin, 15 Gangguan persepsi Sp 4 pasien S:
Juli 2019 sensori : 1. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan ada suara yang
Halusinasi sebelumnya mengatur tingkah lakunya
pendengaran 2. Melatih cara mengontrol - klien mengatakan mendengar suara-
halusinasi dengan kegiatan suara tersebut ketika dirinya sedang
terjadwal (terapi warna) tidak bekerja atau beraktivitas,
3. Menganjurkan pasien memasukan sekitar 2-3 menit, suara-suara
ke dalam jadwal kegiatan harian tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
O:
1. pasien senang dan antusias
2. pasien dapat mendemontrasikan cara
menghardik
3. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara

A : Sp 4 ( mengontrol halusinasi dengan

aktivitas terjadwal yaitu terapi warna belum
mandiri
P:
Pasien : Latih sp 4 ( mengontrol halusinasi
dengan cara melkaukan aktivitas terjadwal
yaitu terapi warna 2x sehari jam 10.00 dan
13.00
Perawat : Optimakan sp 4 ( mengontrol
 halusinasi dengan kegiatan terjadwal
melakukan terapi warna ungu)
Selasa, 16 Gangguan Persepsi Sp 4 pasien S:
juli 2019 Sensori : gangguan 1. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan ada suara yang
halusinasi sebelumnya mengatur tingkah lakunya
pendengaran 2. Melatih cara mengontrol - klien mengatakan mendengar suara-
halusinasi dengan kegiatan suara tersebut ketika dirinya sedang
terjadwal (terapi warna) tidak bekerja atau beraktivitas,
3. Menganjurkan pasien memasukan sekitar 2-3 menit, suara-suara
ke dalam jadwal kegiatan harian tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
O:
1. pasien senang dan antusias
2. pasien dapat
mendemontrasikan cara
menghardik
3. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara

A : Sp 4 ( mengontrol halusinasi dengan

aktivitas terjadwal yaitu terapi warna belum
mandiri
P:
Pasien : Latih sp 4 ( mengontrol halusinasi
dengan cara melkaukan aktivitas terjadwal
yaitu terapi warna 2x sehari jam 10.00 dan
13.00
Perawat : Optimakan sp 4 ( mengontrol
halusinasi dengan kegiatan terjadwal
melakukan terapi warna ungu)
Rabu, 17 Gangguan Persepsi Sp 4 pasien S:
juli 2019 Sensori : gangguan 1. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan ada suara yang
halusinasi sebelumnya mengatur tingkah lakunya
pendengaran 2. Melatih cara mengontrol - klien mengatakan mendengar suara-
halusinasi dengan kegiatan suara tersebut ketika dirinya sedang
terjadwal (terapi warna) tidak bekerja atau beraktivitas,
Menganjurkan pasien memasukan ke sekitar 2-3 menit, suara-suara
dalam jadwal kegiatan harian tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
O:
4. pasien senang dan antusias
5. pasien dapat
mendemontrasikan cara
menghardik
6. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara

A : Sp 4 ( mengontrol halusinasi dengan

aktivitas terjadwal yaitu terapi warna belum
mandiri
P:
Pasien : Latih sp 4 ( mengontrol halusinasi
dengan cara melkaukan aktivitas terjadwal
yaitu terapi warna 2x sehari jam 10.00 dan
13.00
Perawat : Optimakan sp 4 ( mengontrol
halusinasi dengan kegiatan terjadwal
melakukan terapi warna ungu)
Kamis, 18 Gangguan Persepsi Sp 4 pasien S:
juli 2019 Sensori : gangguan 1. Mengevaluasi kegiatan - Klien mengatakan ada suara yang
 halusinasi sebelumnya mengatur tingkah lakunya
pendengaran 2. Melatih cara mengontrol - klien mengatakan mendengar suara-
halusinasi dengan kegiatan suara tersebut ketika dirinya sedang
terjadwal (terapi warna) tidak bekerja atau beraktivitas,
3. Menganjurkan pasien memasukan sekitar 2-3 menit, suara-suara
ke dalam jadwal kegiatan harian tersebut muncul ketika pada pagi dan
malam hari.
- Pasien mengatakan senang setelah
diajarkan cara menghardik
O:
7. pasien senang dan antusias
8. pasien dapat
mendemontrasikan cara
menghardik
9. Pasien tampak mendengarkan
perawat berbicara

A : Sp 4 ( mengontrol halusinasi dengan

aktivitas terjadwal yaitu terapi warna belum
mandiri
P:
Pasien : Latih sp 4 ( mengontrol halusinasi
dengan cara melkaukan aktivitas terjadwal
yaitu terapi warna 2x sehari jam 10.00 dan
13.00
Perawat : Optimakan sp 4 ( mengontrol
halusinasi dengan kegiatan terjadwal
melakukan terapi warna ungu)