Tembilahan, 17 April 2018

Kepada :
Permohonan Izin Melaksanakan Yth : Direktur RSUD Puri Husada Tembilahan
Pernikahan di –

Tembilahan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini mengajukan Permohonan Izin pernikahan :
Nama : dr. YASRUL, Sp. B
NIP : 19700715 201412 1 001
Tempat/Tgl. Lahir : Kota Baru, 15-07-1970
Pangkat/ Gol.ruang : Penata Muda Tk. I ( III/b )
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan
Agama : Islam
Status : Duda
Untuk Pernikahan : Ketiga
Alamat : Jl. Tiram Trimas II RT. 003/016 Kel. Tembilahan Kota Kec. Tembilahan
Dengan ini mengajukan izin pernikahan dengan seorang Wanita :

Nama : dr. SUTRI HARYANI

NIP : 19730614 200501 2 007
Tempat/Tg. Lahir : Bukit Tinggi, 14-06-1973
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk. I (III/d )
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Kayu Jao Kec.Gunung Talang Kab. Solok, Sumbar
Agama : Islam
Status : Janda
Untuk Pernikahan : Kedua
Alamat : Jl. Halaban Solok , Sumbar
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar – benarnya, atas perkenan Bapak sya ucapkan terima
kasih.

Mengetahui / Menyetujui :
Kabid Pelayanan Medis dan Penunjang Medis Hormat Saya,

Dr.RAHMAT SUSANTO dr. YASRUL, Sp. B

Nip. 19710105 200604 1 008 Nip. 19700715 201412 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGRI HILIR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PURI HUSADA
Jalan Veteran Nomor 52 Tembilahan Telepon 22118 Faksimile 22121

Website : www.rsudpurihusada.inhilkab.go.id, Email : puri_husada@yahoo.com

Tembilahan, April 2018

Kepada :
Nomor : 800/UP/ Yth : Bupati Indragiri Hilir
Lampiran : 1 (satu) berkas Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Permohonan Izin melaksanakan Pengembangan SDM
Pernikahan di –
Tembilahan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. SAUT PAKPAHAN
NIP : 19611112 199010 1 001
Pangkat/Gol.ruang : Pembina Tk.I ( IV/b )
Jabatan : Direktur RSUD Puri Husada Tembilahan
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : dr. YASRUL, Sp. B
NIP : 19700715 201412 1 001
Tempat/Tgl.lahir : Kota Baru, 15-07-1970
Pangkat/ Gol.ruang : Penata Muda Tk.I ( III/b )
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Unit Kerja : RSUD Puri Husada Tembilahan
Alamat : Jl.Tiram Trimas II RT.003/016 Kel.Tembilahan Kota
Benar adanya Pegawai Negeri Sipil dan bertugas pada RSUD Puri Husada Tembilahan yang
bermaksud mengajukan izin pernikahan yang ketiga dengan seorang Wanita :

Nama : dr. SUTRI HARYANI

NIP : 19730614 200501 2 007
Tempat/Tgl.lahir : Bukit Tinggi, 14-06-1973
Pangkat/Gol.ruang : Penata Tk.I (III/d)
Jabatan : Dokter Umum
Unit Kerja : Puskesmas Kayu Jao Kec.Gunung Talang Kab.Solok
Alamat : Jl. Halaban Solok, Sumbar

Demikian permohonan izin pernikahan ini kami ajukan kiranya Bapak menerbitkan Surat Izin
dimaksud, atas perkenan Bapak kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR,

dr. SAUT PAKPAHAN

Pembina Tk. I
NIP. 19611112 199010 1 001