Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Fakultas Keperawatan - Unand 2019

DATA DASAR PENERIMAAN PASIEN

1. PENGKAJIAN
A. Data Klinis
Nama : No. Rek. Medis : .
Usia : TB : BB : (aktual/potensial)
Dx.Medis :
LILA : .
Suhu : .
Nadi : Kuat ( ) Lemah ( ) Teratur ( ) Tidak teratur ( )
Tekanan darah : Lengan kanan Lengan kiri Duduk Berbaring .
Tanggal kedatangan : Waktu : .
Orang yang bisa dihubungi : Telepon : .
Catatan Kedatangan : Kursi roda ( ) Ambulans ( ) Brankar ( )
B. Alasan Masuk Rumah Sakit
.
.
.
.
.
.
.
.
C. Riwayat Kesehatan Sekarang
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

.
.
.
.
.
E. Riwayat Kesehatan Keluarga
.
.
.
.
.
F. Genogram

OBAT-OBATAN
DOSIS DOSIS TERAKHIR FREKUENSI
(Resep/Obat Bebas)

POLA PERSEPSI DAN PENANGANAN KESEHATAN

Persepsi terhadap penyakit:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
__________________________________________________________

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

PENGGUNAAN:
Tembakau: ( ) Ya ( ) Tidak Berhenti (Tanggal) ________________ ( ) Pipa ( )
Cerutu ( ) <1bks/hari ( ) 1-2 bks/hari ( ) >2 bks/hari Riwayat
bks/tahun________________
Alkohol : ( ) Ya ( ) Tidak Jenis/Jumlah _____/Hari _____/minggu ______/bulan
Obat lain : ( ) Ya ( ) Tidak , Jenis ____________ Penggunaan ______________
Alergi : ( ) obat-obatan, ( ) makanan, ( ) plester, ( ) zat warna
Reaksi _____________________________________________________________
Obat-obatan warung/tanpa resep dokter : __________________________________
___________________________________________________________________

POLA NUTRISI/METABOLISME
Diet/Suplemen Khusus : _______________________________________________
Instruksi Diet Sebelumnya: ( ) Ya ( ) Tidak
Napsu makan : ( ) Normal ( ) Meningkat ( ) Menurun ( ) Penurunan Sensasi Kecap (
) Mual ( ) Muntah ( ) Stomatitis
Perubahan Berat Badan 6 Bulan Terakhir: ( ) Ada ( ) Tidak Ada._______kg
Peningkatan/Penurunan
Kesulitan Menelan (Disfagia): ( ) Ya ( ) Tidak ( ) Makanan Padat
( ) Makanan Cair
Gigi:______Atas (___Parsial___ Lengkap) ______Bawah (___Parsial ____Lengkap)
Riwayat Masalah Kulit/Penyembuhan ( ) Ada ( ) Tidak Ada
Penyembuhan AbNormal ( ) Ruam ( ) Kering ( ) Keringat berlebihan
Gambaran diet pasien dalam sehari
Makan Pagi:

Makan Siang:

Makan Malam:

Pantangan/Alergi:

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

POLA ELIMINASI
Kebiasaan defekasi : _____Defekasi/hari_______Tgldefekasi terakhir_________DBN
_________Konstipasi _____Diare _____Inkontinensia_______Ostomi ______Jenis
______Alat_________karakter stoma
Kebiasaan Berkemih : ______DBN _____Frekuensi _____ Disuria _____Nokturia
________Hematuria _____Retensi
Inkontinensia : ( ) Ya ( ) Tidak_____Total _____Siang Hari _____Malam Hari
___Kadang-kadang___ Kesulitan menahan berkemih ___ Kesulitan mencapai toilet
Alat Bantu ________ Kateterisasi intermitten________ Kateter indwelling
_______ Keteter Eksternal ______Jenis implantasi penis
Lain-lain____________________________________________________________

POLA AKTIVITAS /OLAH RAGA

Kemampuan Perawatan Diri:
0 = Mandiri 2 = Bantuan dari orang lain 4 = tergantung/tdk mampu
1 = Dengan Alat Bantu 3 = Bantuan peralatan dan orang lain
0 1 2 3 4
Makan/Minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toileting
Mobilisasi di Tempat Tidur
Berpindah
Berjalan
Menaiki Tangga
Berbelanja
Memasak
Pemeliharaan rumah

ALAT BANTU: ___Tdak ada _____Kruk _____Pispot ditempat tidur

________Walker____Tongkat ______Belat/Mitela ________Kursi roda

Kekuatan Otot :
______________________________________________________________________
________________________________________________________________

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Keluhan saat beraktifitas :

______________________________________________________________________
________________________________________________________________

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan : ______jam/malam _______ tidur siang ______ Tidur sore
Merasa segar setelah tidur ( ) Ya ( ) Tidak
Masalah-masalah: _____Tidak ada _____Terbangun _____Terbangun dini
_____Insomnia _____ Mimpi buruk
Lain-lain____________________________________________________________

POLA KOGNITIF –PERSEPSI

Status mental: _____Sadar _____Afasia reseptif _____Mengingat cerita buruk
_____Terorientasi _____Kelam Pikir _____Kombatif _____Tak
responsif
Bicara: _____Normal _____Tak Jelas _____Gagap _____Afasia ekspresif
Bahasa sehari-hari: ______Indonesia ______Daerah ______Lain-
lain__________________
Kemampuan membaca bahasa Indonesia: ( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Berkomunikasi:( ) Ya ( ) Tidak
Kemampuan Memahami:( ) Ya ( ) Tidak
Tingkat Ansietas: ( ) Ringan ( ) Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Keterampilan Interaksi: ( ) Tepat ( ) Tidak tepat
Lain-lain ___________________________________________________________
Pendengaran : ( ) DBN ( ) Kerusakan (Kanan_Kiri) ( )Tuli (Kanan_Kiri) ( ) Alat
bantu dengar ( ) Tinnitus
Penglihatan : ( ) DBN ( ) Kacamata ( ) Lensa Kontak
( ) Kerusakan (Kanan_Kiri) ( ) Buta (kanan_kiri)
( ) Katarak (Kanan_Kiri) ( )Glaukoma
( ) Protesis (Kanan_Kiri)

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Vertigo: ( ) Ya ( ) Tidak
Ketidaknyamanan/Nyeri:( ) Ya ( ) Tidak ( )Akut ( ) Kronik
Deskripsi : __________________________________________________________
Penatalaksanaan Nyeri:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________

POLA PERAN HUBUNGAN

Pekerjaan:
___________________________________________________________________
Status Pekerjaan: ______ Bekerja ______ Ketidakmampuan jangka pendek
______ Ketidakmampuan jangka panjang ______ Tidak Bekerja
Sistem Pendukung: ______ Pasangan ______Tetangga/Teman _____Tidak ada
_______ Keluarga serumah ______ Keluarga tinggal berjauhan
Lain-lain____________________________________________________________
Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit:
______________________________________________________________________
________________________________________________________________Kegiata
n sosial :
______________________________________________________________________
________________________________________________________________
lain-lain:____________________________________________________________

POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
Tanggal Menstruasi Akhir (TMA): _____________________________
Masalah Menstruasi: ( ) Ya ( ) Tidak
Pap Smear Terakhir: __________________________________________________
Pemeriksaan Payudara/Testis Mandiri Bulanan:( ) Ya ( ) Tidak
Masalah Seksual B/D Penyakit: _________________________________________
lain-lain:____________________________________________________________

POLA KOPING-TOLERANSI STRES

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finansial, perawatan
diri):
___________________________________________________________________
Kehilangan/perubahan besar di masa lalu: ( ) Ya ( ) Tidak
Hal yang dilakukan saat ada masalah:_____________________________________
Penggunaan obat untuk menghilangkan stres:_______________________________
Keadaan emosi dalam sehari hari:( ) santai ( ) tegang
lain-Lain:___________________________________________________________

POLA KEYAKINAN-NILAI
Agama: ( ) Islam ( ) Katolik Roma ( ) Protestan ( ) Hindu ( ) Budha
Pantangan Keagamaan: ( ) Ada ( ) Tidak Ada (uraikan)_____________________
Pengaruh agama dalam kehidupan:_______________________________________
Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini:( ) Ya ( ) Tidak
.

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Laboratorium :

Nilai Rujukan
Pemeriksaan Hasil Satuan Interpretasi
Pria Wanita
Hb 14-18` 12-16`
Leukosit 5000-10.000
Trombosit 150.000-400.000
Ht 40-48 37-43

PEMERIKSAAN FISIK

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Keadaan umum
Tingkat Kesadaran ( GCS)
Vital Sign

Kepala

Mata

Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Kulit

Thorax
a. Paru-paru I:
P:
P:
A:
b. Jantung I:
P:
P:
A:

Dian Novita Putri, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Medikal Bedah
Fakultas Keperawatan - Unand 2019

Abdomen I:
P:
P:
A:
Genetalia

Ekstremitas

TERAPI MEDIS

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :

Dian Novita Putri, S.Kep