BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. CK
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Mulya Asri , kecamatan Tulang Bawang
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Agama : Islam
Status : Menikah
MRS : 18 November 2019

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak  1 hari yang lalu
2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli dengan keluhan sesak napas dirasakan memberat sejak + 6
jam yang lalu. Sesak napas yang dirasakan disertai bunyi napas “ngik-ngik”dan
pasien kesulitan untuk menghirup udara hingga pasien kesulitan untuk tidur. Sesak
napas timbul terutama pada malam hari dan pada saat hujan, namun tidak
dipengaruhi aktivitas dan posisi. Sesak napas timbul sesaat kemudian menghilang
dengan sendirinya. Sesak napas awalnya disertai dengan batuk-batuk. Keluhan
demam, mual, muntah, nafsu makan menurun, dan bengkak di tungkai disangkal.
BAK dan BAB dirasakan biasa tidak ada keluhan.

2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

 Riwayat hipertensi (+) sejak  4 tahun tidak teratur minum obat
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat TB paru (-)
 Riwayat alergi obat dan makanan (-)
2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-).
 Riwayat darah tinggi (-)
 Riwayat kencing manis (-)
 Riwayat asma (-)
 Riwayat alergi obat atau makanan (-)
Riwayat keluarga yang mengalami penyakit asma, alergi makanan , rhinitis disangkal
pasien.

2.2.5 Riwayat Sosial Ekonomi, Pekerjaan dan Kebiasaan

Pasien menyangkal memiliki riwayat merokok, tetapi pasien mengatakan suaminya
merupakan seorang perokok sejak masih muda hingga sekarang, sedangkan riwayat minum-
minuman beralkohol disangkal pasien.

2.3 Pemeriksaan Fisik (25 April 2019) :

Keadaan Umum : Compos Mentis (E4V5M6)
Tekanan darah : 130/90 mmHg
Nadi : 102 kali/menit, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Frekuensi pernafasan : 30 x/menit
Suhu : 36,6oC
SpO2 : 98%

Keadaan Spesifik
Kepala :Normocephali, warna rambut hitam, rambut licin, tidak mudah dicabut,
alopesia (-), nyeri tekan supra dan infra orbita (-), deformitas tulang kepala
(-)
Mata :Konjungtiva palpebra pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+),
refleks cahaya (+/+), mata cekung (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung :Deviasi septum nasal (-), sekret (-), epistaksis (-)
Mulut :Bibir pucat (-), bibir kering (-), chelitis angularis (-), lidah kering (-), atrofi
papil lidah (-), stomatitis (-)
Telinga :MAE lapang, MT intak, sekret(-)
Leher :JVP (5-2 cmH2O), Pembesaran tiroid normal, pembesaran kelenjar getah
bening (-).
Thoraks :Barrel chest (-), spider naevi (-),
Simetris (+), retraksi (-)

Paru-paru
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, rhonki (+/+) basah sedang pada kedua lapangan
paru, wheezing (+) ekspiratori.

Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II dalam batas normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar, lemas
Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Timpani, nyeri ketok (-). Shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas : edema (-), akral hangat (+), pucat (-)
2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Thorax

tidak didapatkan kelainan
2. Pemeriksaan fungsi paru (spirometi)

2. Laboratorium Darah
o Darah Rutin
 Hb : 11,3 mg/dL
 Eritrosit : 4,09 x 106/mm3
 Leukosit : 13,4 x 103/mm3
 Hematokrit : 34%
 Trombosit : 208.000
 MCV : 84,1
 MCH : 28
 MCHC : 33
 GDS : 170
 Basofil :0
 Eusinofil :1
 Netrofil : 77
 Limfosit : 20
 Monosit :2

o Kimia Darah
 Ureum : 21
 Kreatinin : 0,70
 Natrium : 144
  Kalium : 3,6

2.6 Diagnosis Sementara

Serangan Asma derajat sedang infeksi sekunder
2.7 Diagnosis Banding
PPOK, OSNA

2.8 Penatalaksanaan
2.8.1 Non Farmakologis
 Evaluasi TTV /2 jam
 O2 NK 3L/m
 Rontgen Thorax

2.8.2 Farmakologis
 Nebulisasi Combivent + Pulmicort
 N. asetil Sistein 3x200 mg

2.9 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

2.10 Rencana Pemeriksaan

1. Rontgen Thorax
2.11 Follow Up
S Sesak napas sejak 1 hari SMRS
O
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 130/100 mmHg
Nadi 96x/m, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Pernapasan 30 x/m
Temperatur 36,7 0C
Keadaan spesifik
Thorax inspeksi: simetris , scar regio mammae dextra
Perkusi : sonor
Auskultasi : wheezing (+)
CT SCAN Metastase intrahepatic di segmen III lobus kiri
Abdomen

Rontgen Thorax Efusi pleura duplex

A LDCM dextra
P Non Farmakologis
 Evaluasi TTV /2 jam
 O2 NK 3L/m
Farmakologis
 Nebulisasi Combivent + Pulmicort
 N. asetil Sistein 3x200 mg