Anda di halaman 1dari 6

TANGGAL PENGAJUAN: / / NAMA MITRA USAHA:

Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek


Jumlah Outlet yang ingin diubah: O Satu (1), Nama Outlet: | O Lebih dari Satu (1): outlet → Gunakan & lampirkan template ini

Data [B, Hal. 2] O Perubahan data Pemilik Usaha [E, Hal 4] [A, Hal 2]
yang O Rekening (nama bank, cabang, nomor O Perubahan O No. HP Outlet u/ Login GoBiz
ingin rekening, nama pemegang rekening) [C, Hal 3] Jika Badan Usaha: Kepemilikan Usaha O Email Laporan Transaksi Outlet
diubah O Anggaran Dasar (contoh: Nama Badan Usaha O Email Laporan Settlement Outlet
berdasarkan Akta), Izin Usaha, NPWP atau Direksi. O Nama Outlet (Jika outlet > 1)
O Alamat Outlet
[D, Hal 3] Jika Perorangan:
O Alamat Kantor Utama Badan Usaha
O Data ID Pemilik atau NPWP.

Lampiran 1. Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS) 1. Kartu Identitas Pemilik (KTP/Paspor/KITAS) Keterangan Tidak memerlukan lampiran tambahan
Dokumen Pemohon* 2. NPWP Pemilik, jika relevan lampiran lengkap
2. Buku Tabungan/Mutasi Rekening Baru dari tertera pada
Internet Banking** Lampiran Tambahan jika Badan Usaha: Halaman 4
3. Surat Kuasa Penunjukkan Rekening Baru*** 3. Kartu Identitas Direksi (KTP/Paspor/KITAS)
4. NPWP Badan Usaha
Lampiran Tambahan jika Badan Usaha: 5. Buku Tabungan/Mutasi Rekening dari Internet Banking**
4. NPWP 6. SIUP/ TDY/ Izin legalitas
5. SIUP 7. Akta Perubahan

*Jika Pemohon bukan Pemilik/Direktur: Lampirkan Kartu Identitas (KTP/Paspor/KITAS) Pemilik/Direktur & Surat Kuasa dari Pemilik/Direktur kepada Pemohon.
** Pastikan Buku Tabungan/Mutasi Rekening yang ditampilkan berisi informasi pemilik rekening: Nomor Rekening, Nama Pemilik Rekening, dan Nama Bank.
***Jika Nama Rekening yang baru berbeda dengan Nama Pemilik Usaha: Lampirkan Surat Kuasa Penunjukkan Rekening Baru.

SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON PERGANTIAN DATA


Dengan menandatangani Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Grup Gojek (“Formulir Perubahan”) ini, Mitra Usaha menyatakan bahwa:
1. Mitra Usaha menyetujui bahwa Formulir Perubahan ini merupakan bagian dan satu kesatuan dengan Perjanjian Kerja Sama tentang Pemanfaatan NAMA :
Layanan GoPay, Perjanjian Kerjasama GoFood, dan/atau Pemanfaatan Layanan SPOTS yang masing-masing telah ditandatangani antara Mitra
Usaha dengan PT Dompet Anak Bangsa (DAB), PT Aplikasi Karya Anak Bangsa (AKAB), dan/atau PT Multi Adiprakarsa Manunggal (MAM) JABATAN :
sebagaimana relevan (masing-masing “Perjanjian”) (DAB, AKAB, dan MAM bersama-sama disebut sebagai “Grup Gojek”);
2. Mitra Usaha mengetahui bahwa data Mitra Usaha yang tercantum dalam Perjanjian akan tetap tidak berubah, kecuali atas data Mitra Usaha yang Tanda Tangan (di atas materai):
diubah, ditambah, atau dihapus dengan Formulir Perubahan ini;
3. Mitra Usaha menjamin bahwa penandatanganan dari Formulir Perubahan ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk dan atas nama
dan mengikat Mitra Usaha. Mitra Usaha dengan ini mengesampingkan haknya untuk melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan
Formulir Perubahan ini dengan alasan dan sebab apapun. Mitra Usaha akan memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta pada
saat pengajuan permohonan perubahan;

Halaman 1 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek


4. Mitra Usaha bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan oleh Mitra Usaha
kepada masing-masing Grup Gojek dan Mitra Usaha dengan ini membebaskan masing-masing Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan
hukum dalam bentuk apapun; dan
5. Masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau permintaan Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan ini berdasarkan kebijakan
masing-masing Grup Gojek, persetujuan masing-masing Grup Gojek ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha berdasarkan Formulir Perubahan
ini oleh masing-masing Grup Gojek di sistemnya, persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing Grup Gojek
terhadap Formulir Perubahan ini.

[A] Perubahan Data Outlet: No. HP GoBiz / Email Laporan Transaksi / Email Laporan Settlement / Nama / Alamat (Hanya isi data yang ingin diubah)
Jika ingin melakukan perubahan data lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini
No. Telp./HP GoBiz Outlet Email Laporan Transaksi & Email Laporan Settlement Nama Outlet Alamat Outlet
Login GoBiz web
Data +628
Sebelum

Data +628
Pengganti

[B] Perubahan Data Rekening Settlement (Hanya isi data yang ingin diubah)
Jika ingin melakukan perubahan data rekening lebih dari 1 outlet, gunakan & lampirkan template ini
Nama Bank Nomor Rekening Nama Pemegang Rekening

Data
Sebelum

Data
Pengganti

Halaman 2 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek


[C. Bentuk Usaha: Badan Usaha] Perubahan Data Badan Usaha yang Terdaftar di Kontrak (Hanya isi data yang ingin diubah)
Nama Merek Alamat Kantor Utama Badan Izin Usaha (SIUP)/NPWP Data Direksi
Usaha Usaha yang terdaftar di
Kontrak

Nomor SIUP: Nama Lengkap:


Jenis Kartu Identitas: [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS
Data Nomor Kartu Identitas:
Sebelum Kota: Data NPWP: Alamat:

Email:

Nomor SIUP: Nama Lengkap:


Jenis Kartu Identitas: [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS
Data Nomor Kartu Identitas:
Pengganti Kota: Data NPWP: Alamat:

Email:

[D. Bentuk Usaha: Perorangan] Perubahan Data ID/NPWP Pemilik Usaha (Hanya isi data yang ingin diubah)
Jenis & Nomor Kartu Identitas Alamat yang tertera di Kartu Identitas NPWP
(KTP/Paspor/KITAS)

Jenis Kartu Identitas: Data NPWP:


Data [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS
Nomor Kartu Identitas: Kota:
Sebelum

Jenis Kartu Identitas: Data NPWP:


Data [ ] KTP [ ] Paspor [ ] KITAS
Nomor Kartu Identitas: Kota:
Pengganti

Halaman 3 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek


E. Pergantian Kepemilikan Usaha (Novasi)

Tanggal Efektif Pergantian Kepemilikan: / /

Lampiran Dokumen Wajib Permintaan Pergantian Kepemilikan Usaha

Pihak Pemberi Novasi Pihak Penerima Novasi


(pihak yang mengalihkan kepemilikan usaha) (pihak yang menerima pengalihan kepemilikan usaha)

Jika berbentuk Badan Usaha Jika berbentuk Perorangan Jika berbentuk Badan Usaha Jika berbentuk Perorangan

1. Kartu Identitas Pemberi Novasi (KTP/ Paspor dan 1. Kartu Identitas Pemberi Novasi 1. Kartu Identitas Penerima Novasi (KTP/ Paspor 1. Kartu Identitas Penerima Novasi
KITAS) (KTP/ Paspor dan KITAS) dan KITAS) (KTP/ Paspor dan KITAS)
2. NPWP Pemberi Novasi 2. Buku Tabungan Pemberi Novasi 2. NPWP Penerima Novasi 2. Buku Tabungan Penerima Novasi
3. Buku Tabungan Pemberi Novasi 3. NPWP Pemberi Novasi (opsional) 3. Buku Tabungan Penerima Novasi 3. NPWP Penerima Novasi (opsional)
4. SIUP / TDY / Izin legalitas Pemberi Novasi 4. SIUP / TDY / Izin legalitas Penerima Novasi
5. Akta Perubahan dengan data Pengurus terbaru 5. Akta Perubahan dengan data Pengurus terbaru

Pihak Pemberi Novasi Pihak Penerima Novasi

Bentuk Kepemilikan
[ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst) [ ] Perorangan [ ] Badan Usaha (PT/CV/Firma, dst)
Usaha:

Nama
Pemilik/Perusahaan:

Alamat:

Nama Lengkap: Nama Lengkap:


Jenis Kartu Identitas: [ ] KTP / [ ] Paspor dan KITAS Jenis Kartu Identitas: [ ] KTP / [ ] Paspor dan KITAS
Nomor Kartu Identitas: Nomor Kartu Identitas:
Data Direktur:
Alamat: Alamat:

Email: Email:

Halaman 4 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek


Nama: Nama:
Data PIC/Penanggung
No. HP: No. HP:
Jawab
Email: Email:

Nama Bank: Nama Bank:


Data Rekening: Nomor Rekening: Nomor Rekening:
Nama Pemilik Rekening: Nama Pemilik Rekening:

Pihak Pemberi Novasi Pihak Penerima Novasi


Tanda Tangan (di atas materai): Tanda Tangan (di atas materai):

(Nama) (Nama)
(Jabatan) (Jabatan)

SYARAT DAN KETENTUAN NOVASI


1. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menegaskan secara tidak dapat ditarik kembali persetujuan dan kesepakatan mereka terhadap pengalihan, pemindahan dan novasi
atas seluruh hak dan kewajiban bardasarkan Perjanjian oleh Pihak Pemberi Novasi kepada Pihak Penerima Novasi yang berlaku sejak tanggal Tanggal Efektif Novasi dalam segala hal seolah-olah
Pihak Penerima Novasi disebutkan sebagai pihak yang asli dalam dan terhadap Perjanjian menggantikan kedudukan Pihak Pemberi Novasi. Oleh karena itu, sebagai akibat dari novasi tersebut,
yang berlaku sejak Tanggal Efektif Novasi, Pihak Penerima Novasi akan menggantikan dan meneruskan Pihak Pemberi Novasi terkait dengan semua hak, alas hak, kepentingan, manfaat
berdasarkan Perjanjian, dan akan memenuhi segala kewajiban Pihak Pemberi Novasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian.
2. Sebagai akibat dari novasi sebagaimana disebut di atas, Pihak Pemberi Novasi dengan ini dilepaskan dan dibebaskan dari seluruh hak, alas hak, kepentingan, manfaat dan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian yang timbul sebelum atau setelah Tanggal Efektif Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini menerima dan bertanggung jawab atas seluruh hak, alas hak, kepentingan,
manfaat dan kewajiban berdasarkan Perjanjian tersebut.
3. Pihak Pemberi Novasi dengan ini menjamin bahwa pihaknya sepenuhnya berhak untuk mengalihkan, memindahkan dan menovasi hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian sesuai dengan
Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini.
4. Mitra Usaha setuju untuk tunduk pada: (i) dalam hal Mitra Usaha menerima pemanfaatan layanan GoPay, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan yang dapat diakses di
https://www.gojek.com/blog/gopay/syarat-dan-ketentuan-pemberian-layanan-gopay/; (ii) dalam hal Mitra Usaha menerima pemanfaatan layanan GoFood, syarat dan ketentuan pemanfaatan
layanan yang dapat diakses di https://gobiz.co.id/syarat-dan-ketentuan; dan/atau (iii) dalam hal Mitra Usaha menerima pemanfaatan layanan SPOTS, syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan
yang dapat diakses di https://spots.co.id/syarat-dan-ketentuan; dan/atau (iv) syarat dan ketentuan pemanfaatan layanan lainnya sebagaimana disampaikan oleh masing-masing Grup Gojek
sebagaimana relevan.
5. Pihak Penerima Novasi setuju untuk menyampaikan seluruh persyaratan dokumen sebagaimana disampaikan oleh masing-masing Grup Gojek untuk kepentingan terlaksananya novasi ini.

Halaman 5 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek


6. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran data dan/atau keterangan dan/atau dokumen lainnya yang diserahkan kepada masing -masing
Grup Gojek dan dengan ini membebaskan masing-masing Grup Gojek dari segala klaim/gugatan dan tuntutan hukum dalam bentuk apapun.
7. Masing-masing Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi menjamin bahwa penandatanganan dari Syarat dan Ketentuan Novasi ini secara hukum berwenang untuk menandatangani untuk
dan atas nama dan mengikat masing-masing Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi dengan ini mengesampingkan haknya untuk
melakukan klaim mengenai ketidaksahan penandatanganan Syarat dan Ketentuan Novasi ini dengan alasan dan sebab apapun. Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi akan
memberikan bukti hukum dari kewenangannya apabila diminta oleh masing-masing Grup Gojek.
8. Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum Negara Republik Indonesia.
9. Apabila timbul perselisihan sehubungan dengan penafsiran dan pelaksanaan Syarat dan Ketentuan Tambahan terkait Novasi ini, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan yang
dimaksud secara final dan terakhir melalui arbitrase yang diselenggarakan oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) sesuai dengan ketentuan-ketentuan Badan Arbitrase Nasional Indonesia
(BANI) yang berlaku pada saat itu mengenai prosedur arbitrase.
10. Perjanjian ini dapat ditandatangani dalam beberapa salinan dan salinan tersebut merupakan satu kesatuan dan dokumen yang tidak dapat terpisahkan.
11. Masing-masing Grup Gojek sebagaimana relevan akan meninjau kesepakatan Pihak Pemberi Novasi dan Pihak Penerima Novasi terkait novasi tersebut berdasarkan kebijakan masing-masing Grup
Gojek, persetujuan masing-masing Grup Gojek terhadap novasi ditandai dengan perubahan data Mitra Usaha dari data Pihak Pemberi Novasi menjadi data Pihak Penerima Novasi di sistem masing-
masing Grup Gojek, tindakan persetujuan tersebut menggantikan keperluan tanda tangan dari masing-masing Grup Gojek terhadap novasi ini.

Halaman 6 dari 6 | Formulir Perubahan Data Mitra Usaha Gojek