FR.

APL-01 FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1: RINCIAN DATA PEMOHON SERTIFIKASI
Pada bagian ini cantumpak data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
1) Data Pribadi
Nama lengkap :

No KTP/ NIK :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin*) : ☐ Laki-laki ☐ Wanita

Kebangsaan :
:
Alamat Rumah

Kodepos :

No. Telepon : Rumah : Kantor:

HP / E-mail : HP : e-mail :
1) .
Kualifikasi /
: 2) .
Pendidikan 3) .

2) Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
:
Perusahaan
Jabatan :

Alamat :

Kode Pos :

No. Telp/Fax :

E-mail :

Bagian 2: Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi KKNI Level II pada Kompetensi Keahlian Rekayasa Perangkat

Judul Skema : Lunak
Klaster: Pemrograman Dasar
No Skema : -
Tujuan Asesmen*) : ☐ Sertifikasi ☐ Sertifikasi Ulang

Jenis Standar
No Kode Unit Judul Unit (SKKNI/Standar Internasional/
SKKK)

BNSP 2019 1
 Menerapkan prinsip-prinsip keselamatan dan kesehatan SKKNI
1. LOG 0001 002 01
kerja di lingkungan kerja
2.
LOG.OOQI Merencanakan tugas rutin SKKNI
.004.01
3. TIK.OP01.002.01 Mengidentifikasi aspek kode etik dan HAKI dibidang TIK SKKNI
4. J.620100.004.02 Menggunakan Struktur Data SKKNI
5. J.620100.005.02 Mengimplementaslkan User Interface SKKNI
6. J.62Q100.011.01 Melakukan Instalasi Software Tools Pemrograman SKKNI
7. J.62010Q.012.01 Melakukan Pengaturan Software Tools Pemrograman SKKNI
8. J.620100.017.Q1 Mengimplementaslkan Pemrograman Terstruktur SKKNI
9. J.620100.022.02 Mengimplementaslkan Algoritma Pemrograman SKKNI
10. J.620100.025.02 Melakukan Debuging SKKNI
11.
12.

Bagian 3: Bukti Kelengkapan Pemohon

ADA *) TIDAK
NO. PERSYARATAN DASAR MEMENUHI TIDAK MEMENUHI ADA
SYARAT SYARAT

1. Fotocopy Kartu Pelajar ☐ ☐ ☐

2. Fotocopy Sertifikat/Keterangan PRAKERIN ☐ ☐ ☐
3. Fotocopy Raport ☐ ☐ ☐
4. ☐ ☐ ☐
5. ☐ ☐ ☐
*) Pilih dan centang yang sesuai 

REKOMENDASI (diisi oleh LSP): Pemohon :

Nama
Berdasarkan persyaratan dasar pemohon, kandidat dapat :
Tanggal

☐ Diterima Sebagai Peserta Sertifikasi

Tanda tangan
( pilih yang relevan)
☐ Tidak Diterima
Catatan : Administrasi :
Nama
Tanggal

Tandatangan

BNSP 2019 2