LEMBAR PENDAMPINGAN POKJA

PELAKSANAAN PROGRAM PENDIDIKAN KELUARGA

Jenis Satuan Pendidikan : PAUD/ SD/ SMP/ SMA/K/ PNF

Nama Satuan Pendidikan :

Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :

Alamat :

Kab/Kota :
DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN
Provinsi KELUARGA :

Telepon/Fax :
DIREKTORAT PEMBINAAN
PENDIDIKAN KELUARGA
PAUD/ SD/ SMP/ SMA/ SMK/ SLB/ PKBM

DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2016
DIREKTORAT JENDERAL
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2016
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TAHUN 2019
 LEMBAR PENDAMPINGAN
PADA SATUAN PENDIDIKAN

I. IDENTITAS SATUAN PENDIDIKAN

Jenis Satuan Pendidikan : PAUD/ SD/ SMP/ SMA/ SMK/ SLB/ PKBM
Nama Satuan Pendidikan : ___________________________________
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : ___________________________________
Nama kepala sekolah : ___________________________________
Telepon/HP : ___________________________________
Email : ___________________________________

PETUNJUK:
1. Identitas Satuan Pendidikan di isi dahulu sebelum menjawab pertanyaan.
2. Tujuan instrumen ini untuk mendapatkan informasi pelaksanaan program pendidikan
keluarga di satuan pendidikan yang menjadi sasaran POKJA.
3. Berilah tanda centrang (√) hasil konfirmasi tiap pertanyaan dan atau isian butir sesuai
dengan kondisi sebenarnya.
4. Sebagai pemandu substansi isi gunakan Perdirjen PAUD dan Dikmas No. 127
Tahun 2017: Petunjuk Teknis Pelibatan Keluarga Pada Penyelenggaraan
Pendidikan.

Kualitas Perbaikan
No Aspek Pengamatan Bersama
Keterangan
Baik Cukup

A. Perencanaan Program

Agenda Pelibatan keluarga pada

1
penyelenggaraan pendidikan
Masuk pada program sekolah, kalender
2
akademik dan agenda kelas
Identifikasi potensi orang tua siswa
3
sebagai mitra sekolah
Identifikasi potensi masyarakat sebagai
4
mitra sekolah
Analisis kebutuhan dalam pembentukan
5
karakter positif siswa
6 Kemitraan dengan lembaga dan atau
institusi terkait dalam pembentukan
karakter dan budaya literasi siswa
 TNI
 Kepolisian
 BNN
 BKKBN
 Kualitas Perbaikan
No Aspek Pengamatan Bersama Keterangan
Baik Cukup
 BMKG
 Pemadam Kebakaran
 Departemen Kesehatan
 Departemen Sosial
 Perpustakaan Daerah
 ___________________________________

Peningkatan kapasitas layanan pendidikan

7
bagi warga sekolah
B. Pengorganisasian Program

8 Kejelasan tugas dan tanggung jawab tiap

warga sekolah
9 Kejelasan peran dan tanggung jawab
komite sekolah

(1) Ketua Komite Sekolah : ......................................................

(2) Sekretaris : ......................................................

Kejelasan aktivitas paguyuban orang

10
tua/wali siswa tiap kelas
Kejelasan peran/pelibatan orang tua/wali
11
siswa pada kegiatan satuan pendidikan
Kejelasan peran/pelibatan masyarakat
12
pada kegiatan satuan pendidikan
C. Pelaksanaan Program

13 Pengembangan kapasitas layanan pendidikan pada warga sekolah:

 Kepala Sekolah
 Wali Kelas
 Guru Kelas
 Guru Mata Pelajaran
 Tenaga Kependidikan
 ________________________

14 Pelaksanaan pertemuan lanjutan wali kelas dengan orang tua/wali

siswa pada:
 Tiap Bulan
 Tiap awal semester
 Tiap akhir semester
 Tentative
 _______________________

15 Diskusi dengan komite

sekolah/paguyuban/wali siswa dalam
penentuan bentuk pelibatan keluarga pada
satuan pendidikan

Tgl/Bln/Th: ................................................
 Kualitas Perbaikan
No Aspek Pengamatan Bersama Keterangan
Baik Cukup
16 Pelaksanaan kelas orang tua (Parenting)
minimal dengan dua tema

 Tema 1 : .................................................
Tgl/Bln/Th: ................................................

 Tema 2 : .................................................
Tgl/Bln/Th: .................................................

17 Memfasilitasi peran orang tua/wali sebagai

tim pencegahan berbagai aktivitas negatif
di satuan pendidikan
 Perundungan
 Anarkisme
 Perkelahian Siswa
 Pornografi
 Pornoaksi
 NAPZA (Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif Lain)
 ___________________________________________________

18 Pelaksanaan kelas inspirasi

(menghadirkan narasumber: orang tua
siswa/tokoh masyarakat/profesional lain)
Realisasi:
Tema / Nama / Profesi :
1. ......................................................................................................
2. ......................................................................................................
3. ......................................................................................................
19 Memfasilitasi keterlibatan orang tua/wali
dalam kegiatan kokurikuler dan
ekstrakurikuler
 Kokurikuler : ....................................................
 Ekstrakurikuler : ....................................................
 __________________________________________________

20 Pelaksanaan pentas kelas akhir tahun

 Pentas Seni
 Unjuk Karya Tiap Siswa
 Apresiasi Nilai Afeksi Siswa
 __________________________________________________

Memfasilitasi keterlibatan orang tua/wali

21
dalam kegiatan pentas kelas akhir tahun
D. Pengendalian dan Evaluasi
Pelaksanaan evaluasi diri sesuai indikator
22
keberhasilan program dikkel
Memfalisitasi bentuk evaluasi diri keluarga
23 dan masyarakat sesuai indikator
keberhasilan program
Mengetahui ..........,..............,...................2019

Kepala sekolah ............................. Pengawas/Anggota Pokja

.......................................................... ..........................................................

NIP: NIP: