PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN

Jl. Serma darsono no 4,Pucakwangi –Pageruyung,Kendal * 51361

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS PUSKESMAS PAGERUYUNG

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS

PUSKESMAS PAGERUYUNG

NOMOR : 870.070/KAPUS/ I / 2017

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS

PAGERUYUNG,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan pelayanan kesehatan yang

berkualitas maka perlu ditetapkan pengendalian dokumen
di puskesmas Pageruyung;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Pageruyung
tentang pengendalian dokumen di Puskesmas Pageruyung;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun

2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
 2

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 857 Tahun 2009

tentang Pedoman Penilaian Kinerja Sumber Daya
Manusia Kesehatan Di Puskesmas;

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 46

Tahun 2014 tentang Sistem Informasi Kesehatan;

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun

2012 tentang Kesehatan Nasional;

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
( Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
1676);

7. Peraturan Bupati Kendal Nomor 32 Tahun 2012

tentang Penetapan Dan Pencapaian Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan Di Lingkungan Pemerimtah
Kabupaten Kendal;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Pengendalian dokumen bertujuan:

a. untuk memastikan bahwa dokumen yang dibutuhkan

tersedia;

b. menetapkan dan memelihara semua dokumen; dan

c. mencegah penggunaan yang tidak diinginkan dari

dokumen yang legal.

KEDUA : Dokumen di puskesmas pageruyung terdiri dari :

a. Dokumen internal

(1) Dokumen internal di Puskesmas Pageruyung meliputi:

a. peraturan kepala puskesmas;

 3

b. keputusan kepala puskesmas

c. pedoman;

d. panduan;

e. SOP ( Standar Operasional Prosedur );

f. kerangka acuan;

g. surat keluar dan masuk, surat perjanjian kontrak/

kerjasama;

h. laporan-laporan; dan

i. rekam medik/catatan medik.

(2) Surat perjanjian keluar dan masuk, surat perjanjian

kontrak/kerjasama, laporan-laporan dan rekam
medik/catatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf
g, h dan i selanjutnya diatur dengan peraturan kepala
puskesmas tersendiri.

b. Dokumen external

(1) Dokumen eksternal di puskesmas Pageruyung meliputi:

a. produk hukum negara;

b. produk hukum daerah; dan

c. referensi dari luar.

(2) Produk hukum negara meliputi:

a. undang-undang;

b. peraturan pemerintah;

c. peraturan presiden;

d. keputusan presiden;

e. peraturan menteri;

f. keputusan menteri;

(3) Produk hukum daerah:

a. peraturan gubernur;

b. keputusan gubernur;
 4

c. peraturan daerah;

d. peraturan bupati;

e. keputusan bupati;

f. peraturan sekretaris daerah;

g. peraturan kepala dinas; dan

h. keputusan kepala dinas.

(4) Referensi dari luar antara lain didapat dari buku terbitan
yang terakhir atau masih berlaku, makalah ilmiah, buku
pelatihan dan lain-lain.

KETIGA : Ruang Lingkup

(1) Pengendalian dokumen internal meliputi kegiatan:

a. penyusunan;

b. pengesahan;

c. pengidentifikasian;

d. penerbitan;

e. penggandaan;

f. pendistribusian;

g. pemeliharan;

h. penarikan;

i. perubahan/revisi; dan

j. pemusnahan dokumen.

(2) Pengendalian dokumen eksternal meliputi kegiatan:

a. pengindentifikasian;

b. pemeliharaan; dan

c. pendistribusian.

3) Penyusunan dokumen internal sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) huruf a, dengan menetapkan sistematika
penyusunannya menurut kesepakatan yang telah
ditetapkan.
 5

4) Pengesahan isi dokumen sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf b, harus mendapatkan pengesahan dari
kepala puskesmas.

5) Pengidentifikasian atau memberi identitas dokumen

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c, tercantum
dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Kepala Unit Pelaksana Teknis
Dinas Puskesmas Pageruyung ini.

6) Menerbitkan, penggandaan dan distribusi dokumen,

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d, e dan f,
dapat diakses dan digunakan sesuai aplikasi dokumen
tersebut.

7) Pemeliharaan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) huruf g, disimpan dalam ruang arsip.

8) Perubahan/revisi dokumen sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf i, dilakukan oleh pembuat/penerbit
dokumen sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.

9) Penarikan dan pemusnahan dokumen sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) huruf h dan j, mengacu pada
masa berlakunya dokumen yang sudah ditetapkan atau
disepakati, dengan menggunakan berita acara .

KEEMPAT : Pengendalian dokumen tercantum dalam Lampiran yang

merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Kepala
Unit Pelaksana Teknis Dinas Puskesmas Pageruyung ini.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kendal
pada tanggal 18 Januari 2017

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

 6

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS
PAGERUYUNG
NOMOR : 870.070/KAPUS/I/2017
TANGGAL : 18 JANUARI 2017
SULASIH

PENGENDALIAN DOKUMEN DI PUSKESMAS PAGERUYUNG

I. DOKUMEN INTERNAL

A. FORMAT PENOMORAN PERATURAN KEPALA PUSKESMAS

PAGERUYUNG

PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

Nomor xxx Tahun yyyy

Keterangan:

xxx : nomor urut peraturan kepala puskesmas

( 001 dst )

yyyy : tahun diterbitkannya peraturan kepala puskesmas

( 2015 dst)

Contoh : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

 7

NOMOR 001 TAHUN 2017

TENTANG ORGANISASI DAN TATA KERJA UPTD

PUSKESMAS PAGERUYUNG

B. FORMAT PENOMORAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

PAGERUYUNG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

NOMOR : 870.xxx/KAPUS/Bulan/Tahun

Keterangan:

xxx : nomor urut keputusan kepala puskesmas

Bulan : ditulis dalam angka romawi, I sampai XII

( Januari = I, dst )

Tahun : tahun diterbitkannya keputusan kepala

puskesmas ( 2017 dst)

Contoh : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

NOMOR : 870.001/KAPUS/I/2017

C. FORMAT PENOMORAN PEDOMAN PUSKESMAS PAGERUYUNG

PED/Kode Pokja/xxx/yyyy

Keterangan:

PED : Pedoman

Kode Pokja : A : Admen

B : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

C : Pelayanan Klinis (Yannis)

xxx : nomor urut ( 001 dst )

 8

yyyy : tahun diterbitkannya pedoman ( 2017 dst)

D. FORMAT PENOMORAN PANDUAN

PAND/Kode Pokja/xxx/yyyy

Keterangan:

PAND : Panduan

Kode Pokja : A : Admen

B : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

C : Pelayanan Klinis (Yannis)

xxx : nomor urut ( 001 dst )

yyyy : tahun diterbitkannya panduan ( 2017dst)

E. FORMAT PENOMORAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. SOP Umum:

Kode Pokja/BAB/SOP/Bulan/Tahun/xxx

Keterangan:

Kode Pokja : A : Admen

B : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

C : Pelayanan Klinis (Yannis)

 9

BAB : angka dalam romawi I sampai IX ( I, II, III dst )

SOP : Standar Operasional Prosedur

Bulan : ditulis dengan angka, 1 sampai 12

( Januari = 1, dst)

Tahun : tahun diterbitkannya SOP ( 2017 dst )

xxx : nomor urut ( 001 dst )

2. SOP Tambahan UKM:

Kode Pokja/Z/SOP/Bulan/Tahun/xxx

Keterangan:

Kode Pokja :A : Admen

B : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

C : Pelayanan Klinis (Yannis)

Z : Unit yang menerbitkan SOP Tambahan

PROMKES/KESLING/P2P/KIA/GIZI/LANSIA

SOP : Standar Operasional Prosedur

Bulan : ditulis dengan angka, 1 sampai 12

( Januari = 1, dst )

Tahun : tahun diterbitkannya SOP ( 2017 dst )

Xxx : nomor urut ( 001 dst )

F. FORMAT PENOMORAN KERANGKA ACUAN

 10

KA/Kode Pokja/xxx/yyyy

Keterangan :

KA : Kerangka Acuan

Kode Pokja : A : Admen

B : Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

C : Pelayanan Klinis (Yannis)

xxx : nomor urut ( 001 dst )

yyyy : tahun diterbitkannya Kerangka Acuan ( 2017

dst)

G. FORMAT PENOMORAN SURAT KELUAR

800.xxx/Bulan/Pkm PGR

Keterangan :

Xxx : nomor urut ( 001 dst )

Bulan : ditulis dalam angka romawi, I sampai XII

( Januari = I dst )

H. FORMAT PENOMORAN REKAM MEDIK/CATATAN MEDIK

Kode wilayah/Status kepesertaan/00xxxx atau

Kode wilayah/Status kepesertaan/90xxxx

Keterangan :
 11

Kode wilayah : dengan rincian sebagai berikut

Getas Blawong : 2002

Parakan Sebaran : 2003

Petung : 2004

Krikil : 2005

Pucakwangi : 2006

Pageruyung : 2007

Tambahrejo : 2008

Gebangan : 2009

Surokonto Wetan : 2010

Bangunsari : 2011

Kebongembong : 2012

Surokonto Kulon : 2013

Pagergunung : 2014

Gondoharum : 2015

Luar Wilayah : 90

Luar Kabupaten : xx

Status kepesertaan :

1= Umum

2= BPJS/JKN

3= Jamkesda

00xxxx atau 90xxxx

00 : dalam wilayah

Xxxx : nomor urut ( 0001 dst )

 12

atau

90 : luar wilayah

xxxx : nomor urut ( 0001 dst )

II. FORMAT PENOMORAN DOKUMEN EKSTERNAL

Dok.Eks/Z.xxx/yyyy

Keterangan:

Dok.Eks : Dokumen Eksternal

Z : kode dokumen eksternal, ditulis dengan huruf kapital,

dengan rincian sebagai berikut

A. Undang-undang
B. Peraturan Pemerintah
C. Peraturan Presiden
D. Peraturan Menteri
E. Peraturan Gubernur
F. Peraturan Daerah
G. Peraturan Bupati
H. Keputusan Menteri
I. Keputusan Gubernur
J. Keputusan Bupati
K. Keputusan Sekretaris daerah
L. Keputusan Kepala Dinas
M. Referensi lain
 13

xxx : nomor urut ( 001 dst )

yyyy : tahun diterbitkan dokumen eksternal

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH
 14

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS
PAGERUYUNG
NOMOR : 870.070/KAPUS/I/2017
TANGGAL : 18 JANUARI 2017

PEMBENTUKAN TIM MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR

PENILAIAN KINERJA DI PUSKESMAS PAGERUYUNG

NO NAMA KEDUDUKAN KETERANGAN

DALAM TIM
1 SRI UTAMI SSit Keb Ketua
2 MUZARO’AH Sekretaris
3 KAMSIATUN Anggota
4 SITI NINGSIH Anggota
5 SUKAMTO Anggota

KEPALA PUSKESMAS PAGERUYUNG

SULASIH
15