PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA

Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238)
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095
Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

Tanggal pengkajian : DPJP :
Agama : Poliklinik :

I. ANAMNESIS :

1. Riwayat Penyakit Sekarang :

2. Riwayat Penyakit Dahulu :

3. Riwayat Alergi :

4. Riwayat Psikososial :
Hubungan dengan anggota keluarga  Baik  Tidak baik
Status Psikologis :
Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
Kecendrungan bunuh diri  Lain-lain
II. Pemeriksaan Fisik :
TD : mmHg Nadi : x / menit Pernafasan : x /menit Suhu : ºC
TB : cm BB : Kg
III. Skrining Nyeri
Skala nyeri : Lokasi :

IV.Skrining Risiko Cedera/ Jatuh UP & GO Test

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan/ linglung ) Serta memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang
saat akan duduk? ?
 Ya  Tidak
Hasi:  Tidak beresiko  Risiko tinggi Risiko rendah
V. DIAGNOSIS :

VI. EDUKASI :

Tanggal :………………………….. Jam :………………………….

(……………………………………………..)
Nama dan Tanda Tangan DPJP

008/rev01/IRM/RJ/2018
008/rev01/IRM/RJ/2018