Anda di halaman 1dari 19

METODOLOGI KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

NAMA KELOMPOK :

1. ARI PRITASARI (06/ 18D10117)


2. NI WAYAN MELIANDANI (42/ 18D10153)
3. NI WAYAN SRI INTEN P. (44/ 18D10155)

D- IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
KELAS C
TK. II / SMT. 3

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI


TAHUN 2019
Asuhan Keperawatan Operatif
(Pre Operasi, Intra Oprasi & Post Operasi) Abses Hepar

Asuhan Keperawatan
(Pre operasi, Intra Operasi, Post Operasi)
STATION BEDAH

A. Pengkajian
Identitas Klien
Nama : Tn. C No. RM : 0878965
Umur : 40 tahun Tgl. MRS : 2 Maret 2019
Jenis kelamin : Laki-laki Diagnosa : Abses Hepar
Suku/ Bangsa : Buleleng/ Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : Sarjana
Gol. Darah :0
Alamat : Buleleng

RIWAYAT PRE OPERASI


1. Pasien mulai dirawat : Pk. 15.40 tanggal: 3 Maret 2019
di ruang rawat inap kelas III 722/C
Pasien diantar ke OK IGD Pk. 12 : 30 tanggal: 5 Maret 2019
2. Ringkasan hasil amamnesa praoperatif
Klien masuk ke OK IGD dengan terpasang IV line, GCS E4V5M6, BB: 60kg
3. Hasil pemeriksaan fisik
a. TTV Tanggal 5 Maret 2019, Pukul: 12:00 WIB
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5oC
Nadi : 70 x/menit
RR : 24 x/menit
Sp. O2 : 99%
Kesadaran : GCS: E4V5M6
Orientasi : Baik
b. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)

No Head To Toe Hasil Pemeriksaan Keterangan

Kepala tampak simetris, tidak ada


lesi, bersih, tidak ada benjolan. Leher
1 Kepala dan leher tampak simetris, tidak ada lesi, tidak -
ada pembesaran kelenjar thyroid
Pasien tampak gelisah, dan meringis
I = Tidak tampak letus cordis
P = Denyut jantung teratur
P = Bunyi sonor
2 Jantung A = Irama jantung teratur, terdengar -
suara jantung S1 dan S2, tidak
terdengar bunyi murmur dan gallop

I = RR: 24 x/mnt, nafas teratur


P=-
P = Bunyi sonor
3 Paru-Paru -
A= Tidak terdengar bunyi ronkhi/
wheezing, bunyi nafas vasikuler

I = terdapat bayangan pembuluh


vena, warna kulit merata dengan
kulit sekitarnya, tidak ada lesi
A = Peristaltik usus 14x/menit
4 Abdomen -
P = Teraba besar dan keras pada
kuadran kanan atas, dan terasa nyeri
P = terdengar bunyi shiffting
dullness
Ekstremitas Atas Ekstremitas atas kanan dan kiri, tidak
5 -
dan Bawah ada lesi
Bersih, tidak ada lesi, terpasang DC,
Genetalia dan
6 tidak ada kelainan, tidak ada -
Rectum
hemoroid
4. Pemeriksaan Penunjang
a. USG Abdomen (3 Maret 2019)
Hasil : hepatomegali disertai abses pada hepar lobus kanan
b. Thorax (3 Maret 2019)
Hasil: tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru
c. Hasil Laboratorium (4 Maret 2019)
HEMATOLOGI (DARAH)
Darah Perifer Lengkap
Hemoglobin L 9.2 g/dL
Hematokrit L 27.6 %
Eritosit L 3.46 10^6/µL
MCV / VER L 79.8 fL
MCH / HER L 26.6 pg
NCHC / KHER 33.3 g/dL
Jumlah Trombosit 27.6 10^3/µL
Jumlah Leukosit H 20.17 10^3/µL
Hitung Jenis
Basofil 0.6 %
Eosinofil L 0.0 %
Neutrofil H 83.7 %
Limfosit L 6.8 %
Monosit H 8.9 %
Selisih 0.0 %
RDW-CV 14.3
RDW-SD H 37.5
HEMOSTASIS (DARAH)
PT + INR
MASSA PROTOMBIN (PT)
Pasien H 13,4 detik
Control 10.9 detik
INR 1,30
APTT
Pasien H 48,3 detik
Control 31,3 detik
Kimia darah, tanggal 05 Maret 2019
Albumin L 2,37 g/dL
Bilirubin
Bilirubi total H 1,25 mg/ dL
Bilirubin direx H 0,82 mg/dL
Bilirubin indirex 0,43 mg/dL
FE (SI) – TIBC
Serum iron (FE) L 22 µg/dL
TIBC L 113 µg/dL
Saturasi tranferin 19%
Ferritin H1322,0 ng/ml
d. Prosedur Khusus Sebelum Pembedahan
No Prosedur Ya Tidak Keterangan
1 Tindakan persiapan Ya Berdoa menurut keyakinanan yang dianut
psikologi pasien Berikan latihan nafas dalam dan
meyakinkan pasien bahwa tim medis akan
melakukan yang terbaik untuk kesembuhan
klien.

2. Lembar Informed Ya Klien dan keluarga telah menyetujui akan


consent dilakukan tindakan operasi

3 Puasa Ya Klien berpuasa selama 6 jam sebelum


operasi
4 Membersihkan kulit Ya Klien mandi chlorhexidin 4% sebanyak 1
(pencukuran area kali
operasi )
5 Membersihkan saluran Tidak Klien tidak diberikan obat pencahar
pencernaan (lavement /
obat pencahar)
6 Pengosongan kandung Ya Untuk memantau intake dan output
kemih
7 Persiapan Transfuse Ya Mengantisipasi resiko perdarahan
darah
8 Terapi cairan infuse Ya Klien terpasang cairan infuse 20 tts / menit

9 Penyimpanan Tidak Klien tidak menggunakan perhiasan ,


perhiasan, aksesoris aksesoris, kacamata, anggota tubuh palsu
,kacamata, dan anggota
tubuh yang palsu
10 memakai baju khusus Ya Mengurangi resiko infeksi.
operasi
5. a. Obat premedikasi
1) Ranitidine 50mg IV
2) Lactulac 10mg IV

b. Obat pra-pembedahan
1) Dexametason 10mg IV
2) Ondansentron 4mg IV
3) Keterolac 3mg

INTRAOPERATIF
1.Tanda tanda vital, tanggal 09 Maret 2018 pukul 12.50 wib
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Sp.O2 : 99 %
Posisi pasien dimeja operasi : supine
Jenis operasi : laparatomi (mayor)
Pemberian obat anastesi: General
Tgl/jam Nama Obat Dosis Rute
05/3/2019 13.30 Propofol 350 mcg Injeksi IV
05/3/2019 13.30 Fentanyl 150 mg Injeksi IV
05/3/2019 13.30 Atracurium 140mg Injeksi IV
05/3/2019 13.30 Sefofluran 2% Inhalasi
2. Tindakan bantuan yang diberikan selama pembedahan :
a. Pemberian oksigen
b. Pemberian drain
c. Pemasangan suction
d. Pemeriksaan Patologi Anatomi (PA jaringan hepar dan kultur pus hepar)
3. Pembedahan berlangsung selama 2 jam, jam operasi dimulai Pk. 13.30 dan jam
operasi selesai pukul 15.30
POST OPERASI
a. Air way : klien terpasang ETT
b. Breathing : RR : 21x/menit, tidak menggunakan bantuan otot pernafasan
c. Sirkulasi : Tekanan Darah 100/ 60 mmHg, Nadi : 100x/menit, Suhu: 35,8 oC,
Sp O2: 99% klien DPO (dalam pengaruh obat), akral dingin
d. Observasi : aldret score
Skor
No Criteria Skor
Saat selesai operasi jam 18.30
1 Warna kulit
- Kemerahan 2
1
- Pucat 1
- Sianosis 0
2 Aktivitas motoric
- Gerak 4 anggota tubuh 2 1
- Gerak 2 anggota tubuh 1
- Tidak ada gerakan 0
3 Pernapasan
- Napas dalam, batuk dan kuat
2 1
- Nafas dangkal dan kuat
1
- Apnea atau nafas tidak
0
adekuat
4 Tekanan darah
- ± 20 mmhg dari pre operasi 2
- 20-50 mmhg dari pre operasi 1 1
- ± 50 mmhg dari pre operasi 0
5 Kesadaran
- Sadar penuh mudah dipanggil 2
- Bangun jika dipanggil 1 0
- Tidak ada respon 0
Jumlah 4
Skor Aldrete < 8 . Pasien diantar ke ruang : ICU pukul 16.30
B. ANALISA DATA

Data Subjektif & Obyektif Masalah Keperawatan Etiologi


PRA OPERATIF

DS : - Anxietas Kurangnya pengetahuan


Pasien mengatakan takut akan
tindakan pembedahan
DO :
- Nadi pasien meningkat (N =
80x/menit)
- Pasien tampak cemas dan
gelisah kebingungan
INTRA OPERATIF
DS: - Resiko Cidera Anestesi narkotik
DO:
- Posisi supine
- Pasien akan
dilakukan laparatomi (pembedahan
mayor),
- Pasien dilakukan anastesi
general
- Menggunakan alat-alat
elektrosurgery selama pembedahan
- Pasien terpasang IV line,
kateter, ETT, monitor, dan
penghantar elektroda

DS: -
DO:
- Pasien terpasang IV line Resiko ketidakseimbangan Output berlebih
- Pembedahan 2 jam volume cairan
- Output cairan
Perdarahan ±500 cc
Urin output ±700 cc
Pus abdomen ±500 cc
IWL: 15 x 60kg= 900 cc/24 jam=
3,75 x 4jam= 15 cc
- Intake cairan
Infus asering 1500 cc selama
pembedahan
Cairan obat : ±50cc
- Balance cairan = intake –
output = (1500+50) -
(500+700+500+15) = 1.550 -
1.715= - 165 cc

DS: -
DO: Resiko Infeksi Prosedur Invasif
- Akan dilakukan operasi
laparatomi,
- Akan dilakukan Incisi
didaerah midline abdomen

POST OPERATIF
DS : - Resiko ketidakefektifan Hambatan jalan napas
DO : pola nafas
- Klien tampak terpasang ETT
- Nafas dangkal dan kuat
- GCS: E2VettM4
- Alderete Score: 4
- TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 100 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2: 99%
DS : - Hipotermi Terpajan suhu lingkungan
DO : rendah
- Akral dingin
- Suhu tubuh : 35,8 oC
- Suhu lingkungan operasi :
20 oC
- Pasien masih dalam pengaruh
anestesi umum dalam pembedahan
DS : - Resiko cidera Agen farma
DO :
- GCS : E2VettM4
- Pasien dalam pengaruh
anestesi umum
- Klien di pindahkan dari meja
operasi ke brankar
- Klien dikirim ke ruang ICU
- Klien terpasang ETT, monitor,
kateter, IV line

MASALAH KEPERAWATAN
PREOPERASI
a. Anxietas
INTRA OPERASI
a. Resiko cidera
b. Resiko ketidakseimbangan volume cairan
c. Resiko infeksi
POST OPERASI
a. Resiko ketidakefektifan pola nafas
b. Hipotermi
c. Resiko cidera
Metodologi Keperawatan Anestesi

Nama : Tn. C No. CM : 0878965


Umur : 40 th Dx : Abses Hepar
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruangan : R.Laparatomi
1. Intervensi

PREOPERATIF
Perencanaan
No MK. Anestesi
Tujuan Intervensi Rasional

1. Anxietas Setelah 1. Monitor ttv 1. Indikator dari keadaan


dilakukan 2. Monitor umum pasien
keadaan 2.Mempertahankan
tindakan asuhan
umum pasien kenyamanan pasien
keperawatan 3. Meningkatkan
3. Jelaskan
diharapkan tentang pengetahuan pasien
pasien tidak prosedur 4.Mengatasi rasa cemas
cemas lagi, tindakan
dengan kriteria operasi
hasil : 4. Kolaborasi
-pasien tampak dengan
tenang, dokter
tidakgelisah anestesi
- Nadi pasien pemberian
normal obat
gol.benzodiaz
epine
INTRAOPERATIF
Perencanaan
No. MK. Anestesi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Pastikan 1. Menghindari adanya
1. Resiko cidera posisi pasien kesalahan posisi
yang sesuai 2. Mempertahankakn
dengan keseimbangan cairan
Setelah dilakukan tindakan pada tubuh pasien
asuhan keperawatan operasi 3. Menghindari terjadinya
selama 2 jam 2. Cek resiko cidera
diharapkan tidak integritas
terjadi cidera, dengan kulit
kriteria hasil : 3. Cek daerah
Tubuh klien bebas penekanan
dari cidera pada tubuh
selama
operasi
4. Lakukan
time out
5. Lakukan sign
out
2. Resiko
ketidakseimban
gan volume
cairan Setelah dilakukan
1. Pertahankan
tindakan keperawatan
keseimbanga
selama 2 jam
n cairan
diharapkan volume
2. Pertahankan 1. Mempertahankan fungsi
cairan dalam keadaan
iv line dan tubuh akan kehilangan
seimbang, dengan
3. Pantau urine cairan
kriteria hasil :
output 2. Mempertahankan cairan
- -Tidak ada tanda 4. Kolaborasi
tanda dehidrasi air,elektrolit, vitamin
dengan
(elastisitas turgor operator dalam tubuh
baik, membran dalam 3. Mempertahankan
mukosa lembab) penghentian keseimbangan cairan
- -Mempertahankan perdarahan
urine output sesuai (pemberian
dengan usia dan BB klem, koter,
dan dapper)

3, Resiko infeksi 1. Pertahankan 1. Menghindari resiko


APD (topi) infeksi
2. Lakukan
scrubbing
3. Lakukan
gaunning
Ssetelah dilakukan asuhan 4. Lakukan
kkeperawatan sselama 2jam gloving
ddiharapkan klien tidak 5. Lakukan
ttterjadi infeksi dengan aseptik area
kkriteria hasil :
operasi
- Tidak ada tanda
6. Lakukan
tanda infeksi (rubor,
kalor, dubor, tumor, drapping
fungsio laesa) 7. Pertahankan
prinsip steril

-
POSTOPERATIF
Perencanaan
No MK Anestesi
Tujuan Intervensi Rasional
1. Resiko Setelah
ketidakefektifan dilakukan
pola nafas tindakan
keperawatan 1. Indikator dari
diharapkan pola 1. Monitor TTV volume cairan
napas efektif, 2. Posisikan semi sirkulasi
dengan kriteria fowler
2. Mempertahankan
hasil: 3. Pertahankan
ETT kenyamanan pasien
- -Tanda-tanda 3. Mempertahankan
vital dalam batas Kolaborasi
4.
jalan nafas pasien
pemberian O2
normal
- -Jalan napas
paten

2. Hipotermi Setelah
dilakukan
tindakan
1. Monitor TTV
keperawatan 1. Mengetahui keadan
2. Berikan
diharapkan suhu umum pasien
selimut
tubuh klien 2. Mempertahankan
penghangat
dalam rentan kenyamanan pasien
3. Monitor suhu
normal, dengan
lingkungan 3. Mempertahankan
kriteria hasil:
termoregulasi pada
- -TTV dalam
ruangan yang
batas normal
berpengaruh pada tubuh
-36,5- 37,5
celsius

3. Resiko cidera 1. Monitor


keamanan dan
fungsi alat-alat
medis yang
Setalah 1. Mempertahankan
terpasang pada
dilakukan keamanan dan
tubuh klien
tindakan kenyamanan pasien
2. Sediakan
keperawatan 2. Menghindari pasien dari
tempat tidur
diharapkan tidak
yang nyaman inos
terjadi cidera,
dan bersih 3. Mempertahankan
dengan kriteria
3. fiksasi roda keamanan pasien
hasil:
brankar saat 4. Mempertahankan
-Tubuh klien
memindahkan keamanan pasien
bebas dari cidera
pasien
4. Pasang side
rail tempat
tidur
2. Implementasi
PREOPERASI
No MK. Anestesi Implementasi Evaluasi Paraf
1 Anxietas 1. Memonitor TTV pasien S:
(Pk 12.45) -Klien mengatakan
2. Memonitor keadaan umum cemasnya berkurang
pasien (Pk 12.45) O:
3. Menjelaskan tentang prosedur - -klien tampak tidak
tindakan operasi (Pk 12.45) cemas
4. Berkolaborasi dengan dokter - - TTV klien tampak
anestesi dalam pemberian normal
obat gol.benzodiazepine TD : 120/70 mmHg
(midazolam 0,2 mg/KgBB)
(Pk 13.15) Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
-
INTRAOPERASI
No MK. Anestesi Implementasi Evaluasi Paraf
1 Resiko cidera 1. Memaastikan posisi pasien S:
yang sesuai dengan tindakan
operasi O:
2. mengecek integritas kulit - Posisi supine

3. mengecek daerah penekanan Integritas kulit baik


pada tubuh selama operasi
- - Pasien dengan anastesi
4. Menghitung jumlah kasa,
jarum, bisturi, dapper, dan general
instrumen bedah Time out dilakukan pukul
5. Melakukan time out 14.00
6. Melakukan sign out
- Intrumen menggunakan

set laparatomi :
Kasa : 27
Jarum : 6
Instrumen : 55
- Sign out dilakukan
pukul 17.45
2 Resiko 1. Mempertahankan S:-
keseimbangan cairan
ketidakseimbangan 2. Mempertahankan iv line dan O:
volume cairan CVC - Pasien terpasang IV
3. Memantau urine output line
4. Berkolaborasi dengan anestesi - Pasien terpasang CVC
dalam penatalaksanaan cairan
5. Berkolaborasi dengan - Urin output =±400cc
operator dalam penghentian - Balance cairan = -
perdarahan (pemberian klem, 165cc
koter, dan dapper)

3 Resiko infeksi 1. Mempertahankan S:


APD (masker dan topi)
O:
2. Melakukan
- Dilakukan Incisi
scrubbing
3. Melakukan didaerah midline abdome
gaunning - Operator, asisten,
4. Melakukan perawat instrumen telah
gloving melakukan scrubbing,
5. Melakukan gaunning, dan gloving
aseptik area operasi
- Asisten operator
6. Melakukan
drapping melakukan aseptik area
7. Mempertahankan operasi dan drapping
prinsip steril

NO Mk. Anestesi Implementasi Evaluasi


1 Resiko 1. Memonitor TTV (Pk 15.30) S: -
ketidakefektifan 2. Mempertahankan ETT (Pk 15.30) O:
pola nafas 4. Kolaborasi pemberian O2 (Pk - Klien terpasang ETT
15.30) - Posisi klien semi fowler

- Nafas dangkal dan kuat


- GCS: E2VettM4

- Alderete Score: 4
- TTV
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2 : 99 %

2 Hipotermi 1. 1.Memonitor TTV (Pk 15.30) S:-


2.Memberikan selimut O:
penghangat (Pk 15.40) - Akral hangat
3 Memonitor suhu lingkungan - Suhu tubuh : 36,6 oC
(Pk 15.40) - Suhu lingkungan: 20 oC

3 Resiko cidera 1. Memonitor keamanan dan fungsi S: -


alat-alat medis yang terpasang O:
pada tubuh klien (15.30) - GCS : E2VettM4
2. Menyediakan tempat tidur - Klien terpasang ETT, monitor,
yang nyaman dan bersih (Pk kateter, IV line, CVC
15.30) - Klien dipindahkan ke ICU
3. Memfiksasi roda brankar saat
memindahkan pasien (Pk 15.30)
4. Memasang side rail tempat
tidur (Pk 15.30)
3. Evaluasi
Pre Operatif
No. Masalah Kesehatan
Evaluasi
S:
-Klien mengatakan cemasnya berkurang
O:
- -klien tampak tidak cemas
- - TTV klien tampak normal
1 TD : 120/70 mmHg
Anxietas
Suhu : 36,5 oC
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A: cemas teratasi
P: lanjutkan intervensi
No Intra Operatif
Masalah Kesehatan
Evaluasi
S:
O:
- Posisi supine

Integritas kulit baik


- - Pasien dengan anastesi general
Time out dilakukan pukul 14.00
1 Resiko cidera - Intrumen menggunakan set laparatomi :

Kasa : 27
Jarum : 6
Instrumen : 55
- Sign out dilakukan pukul 17.45
A : Resiko Cidera
P: Pertahankan intervensi
S:-
O:
- Pasien terpasang IV line
Resiko
2 - Pasien terpasang CVC
ketidakseimbangan
- Urin output =±400cc
volume cairan
- Balance cairan = - 165cc
A : Resiko ketidakseimbangan volume cairan
P : Pertahankan intervensi
S:
3 O:
Resiko infeksi
- Dilakukan Incisi didaerah midline abdome

- Operator, asisten, perawat instrumen telah


melakukan scrubbing, gaunning, dan gloving
- Asisten operator melakukan aseptik area operasi
dan drapping
A : Resiko infeksi
P : Pertahankan intervensi
No Post Operatif
Masalah Kesehatan
Evaluasi
S: -
O:
- Klien terpasang ETT

- Posisi klien semi fowler

- Nafas dangkal dan kuat


- GCS: E2VettM4
Resiko
1 - Alderete Score: 4
ketidakefektifan pola
- TTV
nafas
TD: 100/60 mmHg
Nadi: 110 x/menit
RR: 21 x/menit
Sp.O2 : 99 %
A : Resiko ketidakefektifan pola nafas
P : Pertahankan intervensi
S:-
O:
- Akral hangat
2 Hipotermi - Suhu tubuh : 36,6 oC
- Suhu lingkungan: 20 oC
A : Masalah Teratasi
P : Hentikan intervensi
S: -
O:
- GCS : E2VettM4
3 - Klien terpasang ETT, monitor, kateter, IV line,
Resiko cidera
CVC
- Klien dipindahkan ke ICU
A : Resiko cidera
P : Pertahankan intervensi